DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

Jalan Raya Karangnunggal N0.12 Telp ( 0265 ) 580 113

SURAT TUGAS
No : / / / PKM / 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal Kabupaten Tasikmalaya dengan ini menugaskan
Kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

1. Dr. Lutfi Nurzaman, M.Kes 19630522 199103 1 002 Dokter Puskesmas
2. Hj. Elis Resnawati,STr.Keb 197406192006042012 Promkes

Untuk Melaksanakan Tugas : Sosialisasi p4k bagi kader kesehatan kecamatan

Karangnunggal
Selama : 1 (Satu ) hari
Tanggal : 2016
Daerah yang dikunjungi : Desa Cikupa dan Sekitarnya

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Tasikmalaya, 2016
Kepala UPTD Puskesmas DTP Kec. Karangnunggal

H. SYARHAN, dr, M M
Pembina
NIP : 19691201 200212 1 004

.
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran SETDA Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Bojongkoneng By Pass singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46415 Telp ( 0265 ) 2553153

Lembar ke : ......................................................
Kode No : ......................................................
Nomor : ......................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S. P. P.D )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kab Tasikmalaya
2. Nama Pegawai yang diperintah : Dr.H Lutfi Nurzaman, M.Kes /
19630522 199103 1 002
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 11 Tahun 2011 : Pembina Madya IV a
3. b. Jabatan / Instansi : Dokter Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelatihan Riview Pelayanan
Antenatal Care Terpadu Bagi
Tenaga Kesehatan
5. Alat angkut yang dipergunakan : Umum
6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal
b. Tempat Tujuan : Hotel Crown Tasikmalaya
a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 ( Tiga ) Hari
7. b. Tanggal berangkat : 8- 10 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali : 8- 10 Agustus 2016
8. Pengikut : -
Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan lain lain :

DIKELUARKAN : Tasikmalaya
PADA TANGGAL : 6 Agustus 2016

Pejabat yang memberi perintah :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya

H. OKI ZULKIFLI D, dr. M.Epid

Pembina Utama Muda / IV C
NIP : 19581016 198911 1 002
 SPPD No. : 800 / /VIII/ PKM/ 2016
Berangkat dari UPTD Puskesmas DTP
:
( tempat kedudukan ) Karangnunggal
Pada tanggal : 24 Agustus 2016
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dodoy Suherman, S.IP

Nip.19610606 198603 1019

I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
V. Tiba kembali di ( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 24 Agustus 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata semata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya

H. OKI ZULKIFLI D, dr. M.Epid

Pembina Utama Muda / IV C
NIP : 19581016 198911 1 002

Catatan Lain lain

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran SETDA Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Bojongkoneng By Pass singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46415 Telp ( 0265 ) 2553153

Lembar ke : ......................................................
Kode No : ......................................................
Nomor : ......................................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S. P. P.D )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kab Tasikmalaya
2. Nama Pegawai yang diperintah : Tatang/
19680713 199803 1001
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 11 Tahun 2011 : Penata III c
3. b. Jabatan / Instansi : Perawat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Evaluasi Gangguan Jiwa
5. Alat angkut yang dipergunakan : Umum
6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal
b. Tempat Tujuan : Aula Bapeda
a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
7. b. Tanggal berangkat : 24 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali : 24 Agustus 2016
8. Pengikut : -
Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan lain lain :

DIKELUARKAN : Tasikmalaya
PADA TANGGAL : 23 Agustus 2015

Pejabat yang memberi perintah :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya

H. OKI ZULKIFLI D, dr. M.Epid

Pembina Utama Muda / IV C
NIP : 19581016 198911 1 002
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
( L.H.P.D )

1. Nama :

2. NIP :

3. Jabatan :

4. Pangkat/Gol :

5. Tanggal :

6. Maksud Perjalanan Dinas :

7. Tempat Yang Dikunjungi :

8. Hasil Perjalanan Dinas :

Karangnunggal,.....................2016
Yang membuat Laporan

(..............................)
Nip.