Manual CTO
de Medicina y Ciruga
2.a edicin
Oftalmologa
Reviso res
Lina Preciado Flores
Erick Omar Flores Villalobos
Paula Baeros Rojas
Autor
Julio Gonzlez Martn-Moro
Grupo CTO
Editorial
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
2.a edicin
Grupo CTO
Editorial
Cl)
(.)
-
-a
,_e 04. rbita .
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Oftalmopata tiroidea .. ..
Ce 1u 1iti s o rb ita ri a ............................ ............................................................................. .
Tromboflebitis del seno cavernoso .. ... . . . .
Fstula cartida-cavernosa . .... ... . ... . .
17
17
18
18
18
4.5. Hemorragia orbitaria . . . . .... . . 19
4.6. Tumores orbitarios . .. . . .. .. ... . . . 19
4.7. Pseudotumor inflamatorio .... ..... ... . . . . 19
09. Glaucoma 41
9.1. Glaucoma primario de ngulo
13. Neurooftalmologa .. 69
abierto (glaucoma crnico simple) .... 41 13.1. Campimetra ................................. 69
9.2. Glaucoma primario de ngulo estrecho 43 13.2. Pupila ................-- 70
9.3. Glaucoma congnito .................................. - ............ 44 13.3. Nervio ptico ... ................... - ................ 71
9.4. Glaucoma secundario ............................................................................................ 45
Embriologa, anatoma
y fisiologa oculares
~
Capa interna
Capa nerviosa de la retina
' ptico
' Espacio intrarretiniano
Fisura coroidea Epitelio anterior
Fisura coroide: . Pedculo ptico del cristalino
(corte transversal) Vasos hialoideos
Pared cerebral
Ectodermo
Prpado
Arteria hialoidea Mesnquima indiferenciado
Por ltimo, la capa ms interna es la ret ina (Figura 2). Crn ea: unida a la esclera, es la superficie con mayor poder refracti-
vo del ojo. Consta de cinco capas, organ izadas de fuera a dentro de
la sigu iente manera:
Epitelio: formado por cinco o seis filas de clu las estratificadas.
Coroides Membrana de Bowman.
Estroma: supone el 90% del espesor cornea!, est formado por
fibrillas de co lgeno regularmente ordenadas embebidas en
sustancia fundamental y por algunos queratocitos. Posee termi-
naciones nerviosas libres y es avascular.
Nervi o M embra na de Descemet .
Cmara anterior
ngulo de la cmara anterior
Conjuntiva
Iri s De las dos lentes existentes (crn ea y cri sta lino), la
crnea es la ms potente.
Figura 4. Corte hi stolg ico de la retina El humo r acuoso se sintetiza en el cuerpo ci liar y s e --~
reabsorbe en el trabecu/um.
por la capa de fibras nerviosas. Nutren prcticamente toda la ret ina, Nervios lagrimal, nasal y frontal: son ramas sensitivas del oftl-
except o la zona de los fotorreceptores y el epite lio pigmentario, que mico (Va) e infraorbitario, que es la rama del maxilar superior (Vb).
es irrigada por la coro ides. Nervio pattico (IV par craneal): que inerva el mscu lo obli-
Arterias ciliares posteriores (penetran en el ojo alrededor del cuo mayor, VI par craneal para el recto lateral y 111 par craneal,
nervio ptico): existen dos tipos: multiples ramas co rtas, que fo r- que inerva el resto de msculos extraoculares (Figura 8) .
man plexos al entrar, dando lugar a la cor iocapilar; y dos ramas
largas, que llegan hasta el cuerpo ci liar sin dar rama s.
Arterias ciliares anteriores: so n ramas terminales de las arterias Orificio supraorbitario
que irrigan los msculos rectos. Penetran en el ojo de lante de la Hueso fronta l (cara orbitaria)
inse rcin de los cuatro rectos y, junto con las arterias cili ares pos-
Sutura esfenofrontal
teriores larga s, forman los crculos arteriales, q ue dan ramas para la
Hueso parieta l
coroides perifrica, el cuerpo ci liar y el iris.
~l\,.::__ _:_:~:-::r.r~-bf~-- Fisu ra orbitaria superior
Hueso nasa l
cortas
Figura 7. Anato ma orbitaria
M scu lo
elevador
del prpado
superior
Msculo
recto
de la retina superior
Las venas del globo ocular son tributarias de las dos venas orbita ri as (for- Nervio
nasociliar
madas por la vena central de la retina), las venas vort icosas (salen por el
ecuador del ojo y d renan la sangre de la vea) y las venas ciliares ante-
riores, que reciben sangre de la porcin anterior de la esclera, el cuerpo
ciliar y el iris.
Saco lagrimal
Tabique
orb itario
Puntos
Aponeurosis
del elevador Msculo lagrimales
elevador
del prpado
Msculo
superior
de Mller
Tarso
Cornete
nasal
medio
Cornete
nasal
Oblicuo
inferior
inferior
Figu ra 1O. Anatoma del aparato lagrimal
Intraocular: constituida por fibras amielnicas que forman la cual las fibras van al centro cilioespinal entre C8 y 02, donde ha-
papila . cen la primera sinapsis. Salen de la mdula y llevan a cabo sinapsis
Orbitaria: que atraviesa el cono muscular y el anillo de Zinn. en el gang lio cervica l superior. Las fibras posganglionares siguen
lntracanalicular: en el canal ptico. el plexo carotdeo hacia el nervio nasal, atraviesan el ganglio ciliar
lntracraneal: t ermina en el qu iasma . sin hacer sinapsis y penetran en el globo con los nervios cil iares
que rodean el nervio ptico. Sus funciones son las siguientes: di-
Las tres ltimas tienen fibras mielinizadas y estn recubiertas por las latacin pupilar (midriasis), vasomotora y del msculo de Mller
meninges. (Fig ura 12).
Hipotlamo
Anopsia
mo nocular
(W (W
ipsilatera l
Hemia!lopsia
heteron1ma
(W (W
bitempora l
N. nasociliar
Hemianopsia ~
homnima
(W Ganglio de Gasser
contralatera l (VPC)
(incongruente) Gangl io cervica l
superior
Cuadrantanopsia
homnima
contra lateral
congruente inf.
Parietal
N.
de Eding er-
Westphal (W(W
Mdula espinal (C8-D1)
(W(W
1
Hipot lamo
Temporal
Cuadrantanopsia
homn ima Caden a simptica cervica l
contra latera l
; ) congruente su p.
_,_,.._-"---/ Hemianopsia
homnima
contra latera l
(W (W
congruente
(respeto macular)
" La retina tiene diez capas, todas irrigadas por la arteria central
Ideas clave 1!6 de la retina, excepto las dos ms externas, que son la capa de
fotorreceptores y el epitelio pigmentario, que lo estn por la
" La crnea es la capa ms externa del ojo y se contina con la coriocapilar. Recordad esto al estudiar la oclusin de la arteria
esclera. Tiene cinco capas, que se recuerdan con la regla ABCDE: central de la retina.
a. Arriba, el Epitelio.
b. Bowman, membrana de. " El humor acuoso ocupa las cmaras anterior y posterior del ojo
c. Colgeno, o lo que es lo mismo, estroma. separadas por el iris. Lquido similar al plasma, se forma en los
d. Descemet, membrana de. procesos ciliares del cuerpo ciliar y drena anteriormente a travs
e. Endotelio, hacia dentro. del trabculo y de la va uveo-escleral.
" La vea es la capa media del ojo y est compuesta, de anterior a " El vtreo es un gel que representa el 80% del volumen ocular y
posterior, por iris, cuerpo ciliar y coroides. ocupa la cmara vtrea, la ms posterior del globo.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
" Las estructuras que atraviesan la hendidura orbitaria superior " El Parasimptico hace la pupila Pequea (P = P).
son el IV par craneal, la primera rama del trigmino y las venas
orbitarias superiores por dentro del anillo de Zinn, y el IV par y " Ellll par craneal abre los ojos mediante el msculo elevador del
ramas frontal y lagrimal y la raz simptica del ganglio ciliar por prpado superior; el facial los cierra por medio del orbicular.
fuera del mismo. Dicho anillo es el origen de toda la musculatu-
ra extraocular, excepto el oblicuo menor.
Correct answer: 1
Refraccin
Se distinguen dos tipos de ametropas: rativas, en las que adems del defecto de refraccin, hay una degenera-
Esfricas: en ellas, el error de refraccin del dioptrio es uniforme cin del vtreo, de la retina y del coroides, y suele aumentar hasta la edad
en todos los ejes meridianos del espacio. Son la m iopa y la hiper- media de la vida. Esta forma de miopa es un proceso degenerativo que
metropa. afecta al ojo en su conjunto y se asocia a m lt iples patologas (despren-
No esfricas: en estas ametropas, el rad io de cu rvatura de alguna dim iento de retina, cata rata precoz, mancha de Fuchs, glaucoma crn ico,
de las superfi cies del d ioptri o no es uni for me, no es una esfera, y el dege neracio nes retinianas perifericas).
error de refraccin es d istinto en los d iferentes ejes meridianos del
espacio. Son los astigmatismos. El tratamiento se realiza con lentes d ivergentes, que retrasan el lugar en
el cual confluyen los rayos de luz.
Hipermetropa
Astigmatismo
Los rayos se enfocan detrs de la retina, bien porque el eje del globo
es demasiado corto o porque el poder de refraccin del segmento an- El poder de refraccin del ojo no es el mismo en todos sus meridianos.
terior (crnea-cristalino) es menor de lo normal. El ojo hipermtrope Las imgenes no se foca lizan en el mismo plano, sino entre las denomina-
es, en defin it iva, poco convergente, esta ametropa puede mejorarse das focales anterior y posterior, en el llamado conoide de Sturm. Aunque
mediante una lente convergente (positiva) o acomodando, siempre puede ser debido a una alteraci n de cualqu iera de los dioptrios oculares,
que el ind ividuo tenga a n capacidad de acomodar y el defecto no generalmente su causa es por una d ife rencia en la curvatura de los meri-
sea muy grande. Los nios son fis io lg ica m ente hipermtropes al na- d ianos cornea les, sobre todo de su superficie anterior. Es un defecto muy
cer, ya que su ojo es ms corto. Este fen m eno se va corri giendo con estable, con pocas va riaciones a lo largo de la vida.
el crecim iento.
La clnica vara segn el grado. En los casos leves, puede no haber clnica
Dentro de la hipermetropa se d istinguen dos componentes (latente y o una simple astenopa tras un esfuerzo visual prolongado. Cuando el
manifiesta). La hipermetropa latente es la cantidad de hipermetropa que astigmatismo es mayor, hay mala agudeza visual a cua lquier distancia.
el sujeto es capaz de compensar acomodando. La hipermetropa man i-
fiesta es aquella en la que el ind ividuo no es capaz de compensar. A me- El t ratamiento se hace con lentes ci lndricas o con lentes de contacto
d ida que el sujeto va envejeciendo, va d isminuyendo su capacidad pa ra que corrigen el defecto en el meridiano alterado.
acomodar. Como los nios tienen una gran capacidad pa ra acomodar,
pueden enmascarar este defecto de refraccin y, por ello, la refraccin Presbicia
en los nios debe llevarse a cabo bajo cicloplejia. La aplicacin previa
de gotas de un colirio anticolinrgico (ciclopentolato o atropina) relaja el La presbicia se define como la prd ida de la capacidad de acomodacin
msculo ci liar, haciendo que desaparezca la hipermetropa latente y que por d ism inucin de la elasticidad del cristalino y por descenso de la fuer-
toda la hipermetropa se convierta en man ifiesta. za contrctil del mscu lo ciliar. Es un fenmeno fisiolgico asociado al
envejecim iento.
La clnica depende de la edad, pues el poder de acomodacin disminuye
con la misma, y del grado de hipermetropa. Si no es muy elevado y el in- Se caracteriza por una incapacidad para enfocar los objetos cercanos. Los
d ividuo es joven, se produce un esfuerzo constante de acomodacin que problemas comienzan cuando la capacidad de acomodacin queda por
puede dar lugar a un cuadro de astenopa acomodativa: consistente en debajo de 3-4 D, con lo que se pierde la destreza para enfocar objetos
el cierre y el frotamiento ocular, dolor ocular, visin borrosa, congestin situados a 25-30 cm, distancia habitual de lectura. En el emtrope ocurre
ocular con conjuntivitis y blefaritis, estado nauseoso, etc. Puede apare- a partir de los 40 aos. En el hipermtrope ocurre antes y en el miope
cer estrabismo convergente ya que el hipermetrope no correg ido esta la despus. Se corrige con lentes convergentes.
mayor parte del tiempo acomodando para intentar compensar su hiper-
metropia, este exceso de convercia y debido a la sincinesia acomodativa,
hace que pueda aparecer estrabismo convergente. Cuando es muy im- 2.3. Ciruga refractiva (Tabla 1)
portante, el paciente tambin presenta r ma la visin de lejos y una papila
de bordes hiperm icos y borrosos (pseudopapiledema).
Desde hace unos aos, las mejoras tecnolg icas han hecho posible que
El tratamiento se hace con lentes convergentes. Para graduarles, es la ciruga refractiva se practique con una seguridad impensable en el pa-
preciso paralizar previamente la acomodacin con parasimpaticolticos sado.
(atropina, ciclopljico ...) a fin de desenmascarar toda la hipermetropa en
realidad existente (se muestra el defecto latente junto al manifiesto).
Tipo de lser Indicacin
Miopa Excimer Ciruga refractiva
Argn Fotocoagulacin de la retina, trabeculoplastia
Los rayos se foca lizan delante de la retina, bien porque el poder refractivo
YAG Opacificacin de la cpsula posterior, iridotoma
del segme nto anterior sea excesivo o porque el eje anteroposterior del
Femtosegundo Ciruga refractiva, cataratas
ojo sea demasiado grande. El ojo m iope es demasiado convergente. El
miope tiene ma la visin de lejos. Hay q ue distinguir entre: m iopas sim- Tabla 1. Indicaciones del lser en oftalmologa
ples o fisiolgicas, defectos de refraccin inferiores a 6-8 D que se inician
en edad escolar y aumentan hasta los 17-20 aos, en las que las estruc- Dentro de la ciruga refractiva, la tcnica LASIK es la ms utilizada, ya
turas oculares son normales; y miopas elevadas, patolgicas o degene- que es vlida para la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo. Con-
02 Refraccin
Oftalmologa 1 02
siste en tal lar un pequeo flap en la crnea que se levanta para aplicar una lente intraocula r ajustada a la long itud axial de su ojo para deja rl o
lser sobre el estroma cornea!, modifi ca ndo as la curvatura, y a conti- emtrope. Si el paciente es ms joven, se introduce una lente epicris-
nuacin reposicionar el flap. La tc nica se real iza habitualmente bajo ta liniana (delante del cristalino) o en cmara anterior que suma o resta
anestesia tpica. poder de convergencia al dioptrio ocular, enfocndose la imagen ade-
cuadamente en la reti na .
1) Subcapsular cataract.
Case Study 2) Myopization induced by nuclear cataract.
3) Refractory changes induced by hyperglycemia. She should un-
Your neighbor, a 43-year-old woman knows that you are stu- dergo sorne testing to rule out diabetes mellitus.
dying medicine, and asks you for advice. During the last few 4) Presbyopia.
months she has noticed difficulty in reading fine print, particu-
larly in low light conditions and eyestrain when reading for long Correct answer: 4
periods. Which is the most likely diagnosis?
02 Refraccin
_Oftalmologa
Prpados
DRIENTACIDN Es necesario centrarse pin. Causada por estafilococos, se trata mediante limpieza de las
ENARM en las Ideas Clave. secreciones con champ suave y con antibiticos tpicos.
Blefaritis posteriores
3.1. Alteraciones inflamatorias La s blefaritis posteriores aparecen en pacientes con acn roscea y en
asociacin con blefarit is anterior eccematosa. Suelen mostrar hipersecre-
cin lipdica y quistes sebceos (cha lazin).
Las alteraciones inflamator ias de los prpados son conocidas como ble-
faritis. Orzuelo
La blefaritis consiste en una inflamacin crnica del borde palpebral que Infeccin estafiloccica aguda de las glndulas de Zeiss o de Moll (o. ex-
suele acompaarse de conjuntivitis, denominndose entonces blefaro- terno) o Meibomio (o. interno). Tiene lugar una inflamacin local que evo-
conjuntivitis. luciona a la formacin de un absceso, drenando a la piel o a la conjuntiva
tarsal espontneamente. Se trata con compresas calientes, antibiticos y
Existen dos formas, eccematosa y ulcerosa, ambas con hiperemia del bor- antiinflamatorios locales y drenaje quirrgico, si es preciso.
de palpebral, madarosis (prdida de pestaas) y a veces triquiasis (creci-
miento de las pestaas en direccin al g lobo ocular, irritando la crnea y Chalazin
la conjuntiva).
Inflamacin gra nulomatosa crnica de las glndu las de Meibom io, con
Estn predispuestos a padecerla los pacientes con acn roscea y con retencin de secreciones. Se palpa un ndu lo duro situado en el tarso, no
dermatitis atpica y seborreica. Pueden ser anteriores (glndulas de Zeiss desplazable e indoloro a la presin. Puede abocar a la piel o a la conjunti-
y de Moll) o posteriores (glndu las de Meibomio). va. A veces se infecta, dando lugar a inflamacin supurada.
En los folculos pilosos de las pestaas es posible encontrar el parsito El tratamiento consiste en corticoides intralesiona les o ciruga, si no se
Demodex fo!liculorum. resuelve.
Blefaritis anteriores
3.2. Alteraciones de la posicin
Las blefaritis anteriores se clasifican en los siguientes tipos:
Blefaritis eccematosa: asociada a dermatitis seborreica. Se ca racte-
riza por la presencia de escamas blanquecinas englobando las races Las alteraciones de la posicin de los prpados son las que se enumeran
de las pestaas. a continuacin:
Causa madarosis temporal y se asocia a co njuntivitis crnica. Apare- Ectropin: el borde del prpado se encuentra dirigido hacia afuera.
ce tambin en defectos de refraccin no corregidos sobretodo la hi- Es ms frecuente en el prpado inferior (Figu ra 14).
permetropa y en desequilibrios de la musculatura ocular extrnseca. Puede tener varias etiologas:
Mejora con corticoides, pero recidiva a menudo. Congnito: es raro.
Blefaritis ulcerosa: es la inflamacin supu rada, aguda o crnica, de Senil: provocado por la prdida de tensin en las estructuras
los folculos de las pestaas y de sus glndulas asociadas de Zeiss y palpebrales; el ms frecuente.
deMol l. Paraltico: causado por parlisis del orbicu lar por ejemplo en
Estn predispuestos los pacientes con dermatitis atpica. Se produ- par li sis facia les.
ce una necrosis que, adems de madarosis, puede provocar ectro- Cicatriza!: por heridas, quemaduras, etc.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Figura 14. Ectropin cicatricial Lagoftalmos: es la incapacidad para el cierre pa lpebral por fa lta
de funcin del orbicula r, es secundaria a la pa rl isis perifrica del
Al perder contacto el prpado y el p unto lagrima l con el globo, el dre- fac ial. Se produce tambin secundariamente una queratitis de ex-
naje de la lg rim a se d ificu lta, aparec iendo epfora (cada de lgrima por posicin.
el prpado inferior y la p iel de la cara que, a la larga, se eccematiza). El Blefarocalasia: formac in de bolsas en los prpados superiores de-
paciente, al intenta r secarse las lg ri mas, aumenta el ectropin, por la bidas a la prdida de rigidez del septum palpebral por la edad, con
traccin que genera hacia abajo de la piel del prpado. Existe adems protrusin de grasa orbitaria hacia adelante. No precisa tratam iento,
una conjuntivitis irritativa, por sequedad de la conjuntiva tarsal que ha salvo por motivos estticos o porq ue produzca una pseudoptosis
quedado en contacto con el aire y puede, asimismo, haber alteraciones que ocluya el eje visua l.
cornea les por desecacin (queratitis de exposicin). El tratamiento es Distiquiasis: hilera accesoria de pestaas en los puntos de salida de
quirrgico. las glndu las de Meibomio. Pueden producir irritacin y ulceracin
Entropin: el borde del prpado est dirigido hacia dentro. De nue- cornea l.
vo puede tener varias etiologas (Figura 15): Triquiasis: insercin norna l de las pestaas pero dirig idas hacia den-
Congnito: ra ro. tro con afectacin de la superficie ocular.
Senil: el ms frecuente.
Espstico: causado por espasmo del orbicular.
Cicatricial: provocado por lesiones en la conjuntiva tarsa l. 3.3. Patologa tumoral
Las pestaas se dirigen hacia dentro (triqu iasis), irritando la crnea y
llegando a produci r una lcera, que puede infectarse. El tratamiento La patologa tumora l de los prpados se divide en tumores benignos, le-
es quirrgico. siones precancerosas y tumores malignos.
Tumores benignos
03 Prpados
Oftalmologa 1 03
Vasculares: hemangioma plano (nevus flameus) (Figura 17), he-
mang ioma capilar (nevus fresa). Son manchas de color roj o bri llante,
congnitas e indoloras fo rmadas por cap ilares dilatados que regre-
san espontneamente; hemangioma cavernoso, constituido por
grandes conductos venosos del tejido celular subcutneo, de color
azulado. No est ind icado trata miento algu no, a menos que el pr-
pado del tumor ocluya la pupila y ca use ambliopa.
Tumores malignos
" La causa ms frecuente de las alteraciones de la posicin de los expuesto pero lo ms frecuente es que los tumores palpebrales
prpados (ectropin, entropin . ..) es la senil. sean benignos.
Casos clnicos
Paciente de 34 aos de edad, desde hace dos meses ha notado
la aparicin de un bulto inflamado y doloroso en el canto exter-
no del ojo izquierdo. Respecto al tratamiento indicado, seale la
opcin ms correcta:
RC: 1
03 Prpados
_OJtaJrnolngia_ ----~
,
Orbita
DRIENTACIDN Tema de segunda lnea. Hay que centrarse en el estudio de la oftalmopata tiroidea, la diferenciacin de
la celulitis presepta/, orbitaria y tromboflebitis del seno cavernoso, y conocer el tumor ms predominante
ENARM segn la edad y el comportamiento, as como la clnica tpica de la fstula cartida-cavernosa.
Exoftalmos moderado depresible rp ida instauracin, axial y no reductible (excepto cuando la ce lulitis es
Probable sndrome hipertiroideo sistm ico preseptal), edema palpebral inflamatorio, quemosis conjuntiva!, altera-
(caquexia, taquicardia, temblor, hiperhidrosis) cin de la motilidad ocular, dolor periocular (aumenta con la movilizacin
Mnimo componente o ausencia de y al presionar) y alteraciones de la visin.
oftalmoparesia
Edema del contenido orbitario, sin fibrosis muscular
Signos caractersticos:
- Retraccin prpado superior (s. Dalrymple)
- Asinergia culo-palpebral al mirar abajo (s. Graeffe)
Dficit de convergencia (s. Mebius)
- Parpadeo escaso (s. Stel lwag)
Exoftalmo irreductible grave
La funcin tiroidea puede ser normal o incluso baja
Oftalmoplejia progresiva (rectos inferior e interno)
Edema e hiperpigmentacin palpebral. Quemosis
conjuntiva!. Lagoftalmos y queratitis por exposicin
Neuropata ptica compresiva, con prdida visual
y posible atrofia ptica
Gran infiltracin y fibrosis de grasa y vientres Figura 21 . Celulitis preseptal como complicacin de dacriosis aguda
muscu lares orbitarios
Tabla 2. Formas de oftalmopata tiroidea La afectacin general es moderada. Es una enfermedad grave que puede
dar lugar a una trombosis del seno cavernoso.
Diagnstico
Tratamiento
Se realiza por los sig nos clnicos descritos y por exploraciones comple-
mentarias, como la exoftalmometra (med ida de la protrusin ocu lar), la El tratamiento se real iza con antibiticos intravenosos e ingreso hospita-
radiologa (incremento de la densidad de los tej idos blandos), el engro- lario. No obstante, la de tipo preseptal puede ser in icialmente manejada
samiento del vientre de algunos msculos extraocu lares (apreciados en de manera ambulatoria, pero con estrecha vigilancia.
la TC, en la RM y en la ecografa orbitaria) y la ana ltica sistm ica.
Hay que distinguir dos tipos de ce lulitis: preseptal (Figura 21) en la que
la inflamacin afecta slo al tejido pa lpebral subcutneo (sin alteracin 4.4. Fstula cartida-cavernosa
de la motilidad ni de la agudeza visual), y orbitaria, ms grave, en la que
existe compromiso de las estructuras de la rbita.
Es la rotura de la arteria cartida interna o de sus ramas dentro del seno
Probablemente la ce lulitis orbitaria constituye la causa ms frecuente de cavernoso, crendose una fstula arteriovenosa con gran aumento de
exoftalmos en la infancia. Cursa con exoftalmos unilateral importante de presin en el seno, que se transm ite a todas las venas que llegan al mismo
04 rbita
Oftalmologa 04
(especialmente a las orbitarias), con gran dilatacin venosa en el territorio Tumores orbitarios infantiles
y robo de sangre a la arteria oftlmica . En primer lugar, la etiologa ms
frecuente es la traumtica y, en segundo, la espontnea, en pacientes con Gliomas del nervio ptico: histo lgica mente benignos (ha mar-
patologa local previa (ateromas). tomas), pero de comportam iento a veces agres ivo por afectar al
quiasma, a la regin hipotalmica o al tercer ve ntrcul o. El 30o/o
Clnica de los casos apa rece en el co ntext o de una neu ro fibromatosis
tipo l. Provocan exoftalmos y aumento de tamao de los agujeros
La clnica depende de la cuanta de la fstula (a lto o bajo flujo). Cursa con pticos.
exoftalmos axial de instauracin rpida, pulstil, con vasos epiesclera- Rabdomiosarcomas: muy malignos, producen exoftalmos de rpi-
les perilmbicos muy congestivos (en cabeza de medusa) (Figu ra 22) y da evolucin y signos inflamatorios. El tratamiento es la asociacin
dilatacin venosa ret iniana. Es muy caracterstico el aumento de la PIO, de radioterapia y quimioterapia.
producido por el incremento de la presin venosa epiesclera l. A veces Tumores qusticos: son benignos. Se encuentran presentes desde
aparece oftalmoplejia y soplo en el lado afecto. el nacimiento. Provocan exofta lmos o protruyen a travs de la con-
juntiva. Los ms frecuentes son los quistes dermoides.
El paciente refiere dolor, diplopa, dficit visua l y percepcin de ruido pul- Tumores metastsicos: entre los ms hab ituales, estn las me-
stil intracraneal. Las de bajo flujo son cuadros mucho menos llamativos. tstas is de l neuroblastoma, de l sa rcom a de Ewi ng y de l nefroblas-
toma.
-
1
Ideas clave z " Los focos que originan con ms frecuencia celulitis orbitarias
son los senos para nasales, sobre todo el etmoidal.
" La oftalmopata tiroidea es la causa ms frecuente de exoftal- " Ante un paciente traumatizado con un exoftalmos axial de ins-
mos del adulto, tanto unilateral como bilateral. En los nios, es tauracin rpida, pulstil, ojo congestivo (en cabeza de medu-
la celulitis orbitaria. sa) y aumento de la presin intraocular, se debe sospechar una
fstula cartida-cavernosa.
" La oftalmopata tiroidea cursa con exoftalmos, retraccin pal-
pebral y alteraciones de la motilidad. Los pacientes pueden ser " Un exoftalmos instantneo orienta a hemorragia orbitaria.
hipo, eu o hipertiroideos. Los casos moderados o graves se tra-
tarn con corticoides. " Un exoftalmos de direccin inferomedial orienta a tumor de la
glndula lagrimal principal.
" En la celulitis orbitaria, a diferencia de la celulitis preseptal, exis-
ten: alteracin de la motilidad ocular y de la agudeza visual, " El pseudotumor inflamatorio es la segunda causa de exoftal-
afectacin general moderada y exoftalmos unilateral NO RE- mos en nios y adultos. Diagnstico de exclusin que obliga
DUCTIBLE. a descartar otras etiologas. Responde espectacularmente a
corticoides.
RC: 4
Paciente de 45 aos de edad, desde hace unos meses ha nota-
En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo do un cambio en su mirada (vase imagen). Est muy nerviosa,
pulstil, varices conjuntivales, tensin ocular de 24 mmHg (normal tiene diarrea y palpitaciones. En ocasiones tiene visin doble, y
menos de 20), estasis venosa y papilar en fondo de ojo, cul de los presenta sensacin de cuerpo extrao cuando est en ambien-
que se enuncian a continuacin ser el diagnstico ms probable? tes secos. Con respecto al diagnstico ms probable:
04 rbita
Oftalmologa 1 04
1) Oftalmologa distiroidea.
2) Pseudotumor arbitra ri o.
3) Metstasis de cancer de mama a ambas bitas.
4) Dermatom iositis.
RC: 1
5.1. Dacrioadenitis
Capa de mucina
Clulas ca liciformes
La dacrioadenitis es la inflamacin de la g lndula lagrimal principal. y glndulas
de Henle y Manz
Agudas: estn causadas por procesos sistm icos como la parotid itis,
el sarampin o la gripe, o loca les como la erisipela.
Clnica: aumento de tamao de la g lndu la, que se hace du ra y
dolorosa a la pa lpacin . Se acompaa de edema pa lpebral, co n
ptosis mecn ica e incurvacin del borde pa lpebral en forma de
.....
S. Suele tamb in haber adenopata prea uricu lar.
\
Tratamiento: es el del proceso causal y se pau tan AINE sistmi-
cos. Si hay infeccin puru lenta, se emplean antibiticos, con o
sin drenaj e.
Crnicas:
Sndrome de Heerfordt: fiebre, uvetis y parotid itis bi latera l. A
veces asocia parlisis facial y dacrioadenitis. Es una de las varian-
tes clnicas de la sarcoidosis.
Sndrome de Mikulicz: tumefaccin indolora conjunta de las y glndulas de Zeiss
glndulas saliva les y lagrimales por invasin de tejido linfoide.
Puede ser producido por sfilis, tuberculosis, sarcoidosis, linfo- Figura 23. Pelcula lagrimal
mas y leucemias.
Queratoconjuntivitis seca
Tanto las formas agudas como las crn icas pueden evolucionar hacia la
atrofia del tejido glandular. Etiologa ( citerios diagnstico s de Sjogren)
Atrofia y fibrosis del tejido g landu lar por infi ltrac in de clulas mononu-
5.2. Ojo seco cleares, pudiendo aparecer sola o asociada a afectacin de otras glndu-
las exocrinas (constituyendo en ese caso el sndrome de Sj bgren). Se ob-
serva en lesiones gra nulomatosas, inflamatorias o neoplsicas bloqueo
La pelcu la lagrimal est formada por tres capas (Figura 23): de los conductos excretores por cicatrizacin conju ntiva !, etc. El ojo seco
Capa lipdica : producida por las g lndu las de Meibomio y de Zeiss. es la patolog a autoinmun itaria ms frecuentemente asociada en pacien-
Capa acuosa: elaborada por la glndula lagrimal principa l y las acce- tes con cirrosis biliar primaria, y tambin es una patologa muy habitual
sorias de Krause y Wolfring. en los pacientes con artritis reumatoide.
Oftalmologa 1 05
Clnica se de forma puntual en algunos pacientes. Se administran por va oral.
Resu ltan eficaces, pero tienen importantes efectos adversos, pues el au-
Se presenta con irritac in, sensacin de cuerpo extrao, escozor, fotofo- mento de la secrecin lacrimal se acompaa de cefalea, dolor abdominal,
bia y visin borrosa transitoria. Aparecen erosiones epiteliales punteadas nuseas, dia rrea, sa livacin y sudoracin.
en la crnea (se tien con flu orescena), fila mentos en el epitelio cornea l
(se pigmentan con rosa de bengala) y dism inucin de la secrecin lag ri-
mal, detectada por un test de Sch irmer anorma l (Figura 24). Este test 5.3. Dacriocistitis
mide la cantidad de lgrima que produce el paciente. Generalmente, se
aplica una gota de anestesia para el iminar la secrecin refleja y se coloca
una pequea tira de papel milimetrado entre el ojo y el prpado inferior. Del recin nacido: es la infeccin del saco lagrimal por imper-
Tras cinco minutos, se valora el nmero de milmetros impregnados de forac in del conducto lacrimonasal. Se produce epifora y episo-
lgrima. Un sujeto normal "moja" entre 1O y 15 mm. d ios recidivantes de tumefa cc in y enrojecimiento en la zona del
saco, adems de supuracin por los puntos lagrimales. Se trata
Dficit de mucina mediante colirio antibitico. En el 90% de los casos, esta imper-
foracin se resuelve espo ntneamente; en el 10% restante, hay
Etiologa infecc iones repet idas. En princip io, se hace n masajes en el saco
va ri as veces al d a. Si no se resuelve, es preciso recurr ir al sondaje
El dficit de mucina es debido a la lesin de las clulas ca liciformes por de las vas, y si tras varios sondajes no se soluciona, hay que re-
diversas causas, siendo las ms habituales la hipovitaminosis A, la cicatri- currir a la ciruga.
zacin conjuntiva ! por sndrome de Stevens-Johnson, el penfigoide, las Del adulto: inflamacin del saco lagrimal. Ms frecuente en muje-
quemaduras qumicas o el tracoma. res mayores de 50 aos. Presenta va rios cuadros clnicos que son los
sigu ientes:
Dacriocistitis aguda supurada: infeccin bacteriana con for-
macin de absceso. El germen ms frecuentemente implicado
es el S. aureus. Es una tumoracin inflamatoria en el ngulo in-
terno, con piel hipermica y edema que se extiende al prpado
inferior y a la meji lla, y que resu lta muy dolorosa (Figura 25) .
Si no se res uelve, se fi stu liza a piel de la cara . Se trata mediante
antibi ticos tpicos y sistm icos (cloxacil ina ora l) y antiinflama-
torios sistm icos.
Si queda obstruccin permanente, hay que recurrir a la ciruga,
una vez resuelta la infeccin, el tratamiento de eleccin es da-
criocistorrinostoma (se crea una nueva va comun icando la va
lagrimal con la cavidad nasal), y de segunda eleccin una da-
criocistectoma (reseccin del saco lagrimal).
Dacriocistitis crnica: inflamacin y obstruccin crnica don-
de el sntoma principa l es la epifora. Puede sufrir procesos de
reagudizaci n. El tratam iento es la dacriocistorrinostoma, es
decir, la creacin de una nueva va de drenaje lagrimal a travs
Figura 24. Test de Schirmer de la pared sea nasal, se puede rea lizar por via externa a traves
de la piel o por abordaje endoscpico con lser.
Clnica
Los sntomas apa recen porque la capa acuosa permanece muy poco
tiempo sobre la crnea, al faltarle la capa de mucina . El tiempo de rotura
de la pelcula lagrimal, por tanto, est acortado.
1) Antibioterapia local.
Casos clnicos 2)
3)
Dacriocistectoma.
Sondaje del conducto lacrimonasal.
4) Dacriocistorrinostoma .
En una mujer de 35 aos, con dacriocistitis crnica de 3 aos de
evolucin y lagrimeo continuo, el tratamiento indicado es: RC: 4
1) Mucocele.
2) Acute dacryocystitis.
3) Lacrimal gland tumor.
4) Dacryoadenitis.
Correct answer: 2
05 Aparato lagrimal
Ofta 1m oloJ.......,'_____ _ ____
Conjuntiva
La mayora de las conjuntivitis bacterianas agudas estn producidas por Lo ideal sera hacer un cultivo y un antibiograma, aunque suelen remitir
estafilococos que ocasionan una secrecin mucopurulenta: antes de que se tenga el resu ltado. Por ello, el gram y el cultivo se reser-
Staphylococcus aureus: probablemente el germen ms frecuente van para los casos graves, recidivantes o resistentes. Se usan antibiticos
en conjuntivitis y blefa roconjuntivitis bacterianas. en colirio durante el da y en pomada por la noche (sulfacetamida, clo-
Staphylococcus epidermidis: saprfito que a veces se hace pat- ranfenicol, gentamicina, tobramicina, o bien las asociaciones neomicina-
geno. polimixina-bacitracina y trimetoprim-polimixina).
Manual CTO de M edicina y Ciruga, 2. a edicin
Conjuntivitis del recin nacido en el caso de la conjunti vitis herptica, q ue se previene indicando ces-
rea programada si se detectan (vesculas herpticas vulva-vagina les, PCR
Conjuntivitis gonoccica del recin nacido: aparece entre los dos positiva en la madre, o cultivos positivos en la madre) maternos positivos
y los cuatro das tras el nacim iento, co n quemosis y g ran produccin (Tabla 6).
de pus, que si no se trata, puede llegar a la ulceracin, a la perfora-
cin corneal y a la prdida del oj o. Se trata con eritromicina tpica y Conjuntivitis por Chlamydia
ceftriaxona sistm ica.
Conjuntivitis estafiloccica y neumoccica del recin nacido: el Chlamydia trachomatis puede producir distintos cuadros:
cuadro cln ico es similar, apareciendo entre los tres y los diez d as del Conjuntivitis de inclusin (serotipos 0-K):
nacim iento, con pus ms amarillento y reacciones ulceronecrticas Del recin nacido.
y membranosas de la conjuntiva en el estafi lococo, e inflamacin Del adulto: co njuntivitis aguda de transmisin sexual en la ma-
subaguda en el neumococo. El diagnstico se rea liza mediante culti- yora de los casos, con un periodo de incubacin de cinco a 14
vo. Se trata con antibiticos tpicos de ampl io espectro. d as. Cursa con abundante secrecin serosa y, a veces, mucopuru-
Conjuntivitis herptica: producida, la mayor parte de las veces (70%), lenta, hiperem ia y formacin de folculos. Si no se trata, puede
por el VHS 11. El nio se contagia a su paso a travs del cana l del parto. degenerar en conjunt ivit is folicular crnica o en una queratitis. En
En el resto de los casos, el agente ca usal es el VHS-1, trasmitido perinata l- el frotis, apa recen los grmenes incluidos en el citoplasma de las
mente. La cln ica de esta infeccin es habitualmente inespecfica, si bien c lulas epite liales. Se trata co n tetraciclina tp ica y sistmica.
en ocasiones aparecen manifestaciones especficas (erupcin vesicular
en los prpados o la lcera tpica, dendrtica o geogrfica). El diagnsti- Tracoma (serotipos A-C): es una queratoconjuntivitis epidmica de
co el diagnstico se confirma con PCR, los cu ltivos virales no se hacen evolucin crn ica, con cuatro estad ios. Segn la Organ izacin Mundial
de rut ina. La aparicin de clulas multinucleadas gigantes con inclu- de la Sa lud (OMS), la clas ificacin del tracoma (Figura 27) comprende:
siones eosinfi las es muy caracterstica (citodiagnstico de Tzanck). Se Tracoma folicular (TF). Fase activa de la enfermedad en la que
trata con aciclovir, preferiblemente sistmico. La infeccin puede evitar- predom inan los fo lculos. Debe haber por lo menos cinco folcu-
se haciendo PCR (o si no existe acceso a esta tcnica, se pueden hacer los y con un tamao de, al menos, 0,5 mm.
cultivos) a la madre; si estos fueran positivos, se indica una cesrea. Tracoma intenso (TI). Eng rosamiento inflamatorio significativo
Conjuntivitis de inclusin del recin nacido: provocada por Ch/a- de la conjuntiva tarsal superior. Se encuentra oscurecida y ms
mydia trachomatis a partir de infeccin en el crvix uterino materno en de la mitad de los vasos profundos son normales.
el parto. Es la causa ms frecuente de oftalmia neonatal en los pases Cicatrizacin tracomatosa (TS). Bandas de cicatrizacin en la
occidentales. Aparece ms ta rde que la gonoccica, entre el sptimo y conjunt iva tarsa l.
el decimocuarto da. Es una conjuntivitis aguda serosa que despus se Tracoma con triquiasis (TT). Al menos una pestaa que hace
hace mucopurulenta o purulenta. Es caracterstica la afectacin del es- contacto con la crnea.
tado general (otitis, rinitis, incluso neumonitis). En el nio, debido a la Opacidad cornea! (CO) . Las opacidades corneales no son t-
inmadurez de su tejido linfoide, no se forman folculos, apareciendo una picas, pero la opacidad debe ocultar, al menos parcialmente, la
hiperplasia papilar con aspecto de frambuesa con tendencia a sa ng rar. El pupila sin d ilatar.
diagnstico se realiza mediante frotis conjuntiva!. Se trata con tetraciclina
tpica y eritrom icina sistmica. Es necesario tratar a los progenitores. Diagnstico: desde el punto de vist a diagnstico, por desgracia, no
existe una pru eba que sea defin it iva. La reaccin en cadena de la
La profi laxis de la co njuntivitis neonatal se hace actua lmente con po- poli merasa (RCP) es m uy sensible, pero detecta el co ntacto con la
vidona yodada al 5% o con eritrom icina tpica, mucho menos irritante bacteria, no necesariamente la presencia de enfermedad. La prueba
que el nitrato de plata usado antiguamente (profi laxis de Cred), sa lvo ms util izada es la t incin co n giemsa por ser ms econmica, pero
Estafiloccica
Gonoccica Herptica De inclusin (la ms frecuente)
y neumoccica
Epidemio loga Agente Neisseria gonorrhoeae S. aureus, S.pneumoniae VHSII Chlamydia trachomatis
Inicio 1- 4 da 3 -10 da 3- 15 das 7-l4. 0 da
Transmisin lntraparto Pos parto lntraparto lntraparto
Clnica Hiperaguda Pus amaril lento Erupcin vesicular Dentro del contexto
lcera dendrtica de una enfermedad sistmica
o geogrfica (incluso de pneumonitis)
06 Conjuntiva
Oftalmologa 1 06
es poco sensible. Por todo ello es de vital importancia la historia cl- bral, hemorragias petequ iales en la conjuntiva y queratitis punteada
nica y la exploracin. superficial, que se tie con fluoresce na . Evoluciona a la formacin
de opacidades subepitelia les q ue desapa rece n con el tiempo. El tra-
Tratamiento: la OMS recomienda la estrategia SAFE. Se trata de una tamiento es sintomtico, con compresas fras, un AINE en co lirio y
estrategia multidisciplinar que debe dirig irse a toda la comun idad antibiticos para evitar la sobrei nfeccin. No se emp lean colirios cor-
afectada. ticoides, salvo pa ra las opacidades subepitelia les en el estadio final.
El tratam iento de eleccin es la azitromicina . Debe t ratarse toda la Son muy importantes las med idas higinicas, pues es muy conta -
comunidad si hay ms de un 10% de los nios afectos. Si la preva len- giosa.
cia es menor se opta por el tratamiento selectivo, dirig ido a los indi- Queratoconjuntivitis hemorrgica epidmica: producida por
vid uos afectos y sus contactos. La tetraciclina tpica (en ungento) un picornavirus. Su instauracin es brusca, con secreciones serosas,
se considera de segunda opcin. Se indica en nios menores de 6 gran edema pa lpebra l y quemosis, aparic in de folcu los, intensa hi-
meses, alrgicos a azitromic ina y embarazadas. perem ia y formac in de peteq uias.
Es muy contagiosa, o riginando epidem ias, siendo necesario el ais-
lamiento de los pacientes. Se resuelve espontneamente. Se usan
colirios antibiticos para evitar la sobreinfeccin bacteriana y AINE
Regla nemotcn ica : De inKiusin y trAComa. tpicos.
--------------------------------------'
Conjuntiva normal Tracoma folicular Tracoma intenso
con fi ebre, rinitis, asma o urticaria. Apa rece lag ri meo, quemosis, edema
conjuntiva! y pa lpebral, secrecin serosa y eosinfilos en el frotis.
El trata mient o ms eficaz es la eliminaci n del alrgeno. Mejo ra con
antihista mn icos, vasoconstrict o res y cort icoides paut ados du ra nte
cinco o siete das, todos ellos por va tpica . Los ant ih istam nicos ora-
--
Inyeccin
Exudado
Papilas
Bacteriana
Marcada
Puru lento
A veces
Vrica
Moderada
Seroso
No
-
Ligera
Mucoso
S
Folculos No S No
les podran ser tiles si adems se asocia clnica extraocu lar.
Conjuntivitis por contacto: debuta tras la utilizacin de cosm- Adenopata Raro S No
preauricular
ticos, de frmacos tpicos, sobre todo la atropina, de lentillas, etc.
Aparece quemosis, edema palpebral, hiperemia, lagrimeo y picor. El Tabla 7. Diagnsti co d iferencial de las conju ntivit is
tratamient o se realiza con corticoides tpicos.
Conjuntivitis vernal: inflamacin conju ntiva ! bilatera l, ra ra y recurren-
te. Las rec id ivas son frec uentes en primavera y en verano, y en pa- 6.3. Proliferaciones conjuntivales
cientes con atopia. Ti ene mayor incidencia en nios varones de entre
ocho y diez aos, con brotes estacionales hasta que desaparece en la
pubertad . Existe aumento de lgE y mastocitos a nivel conj untiva l. Pingucula: lesin degenerativa, bilateral, yuxtal mbica, redondea-
Cursa con gran fotofobia, lagrimeo, picor intenso y sensacin de da, amarillenta, elevada, situada ms frecuentemente en la conjunti-
cuerpo extrao, gran cantidad de secrecin mucosa blanquecina y va nasal. Es una degeneracin de las fibras elsticas subconjuntivales
papilas en conjuntiva tarsal, que adoptan un aspecto de empedrado con depsito de sustancia hialina amorfa . A veces se inflama. Su tra -
(Figura 28). tamiento es proteccin con gafas con filtro de rayos UVA, lgrimas
Puede complicarse con una queratopata. Mej ora con antihistam - art ificiales, y si no mejora, ciruga.
nicos y corticoides tpicos y acaba desapa reciendo en la pubertad. Pterigin: pl ieg ue t riangu lar de la conjuntiva bulbar que avanza so-
El cromog licato disd ico, usado en fases precoces, puede atenuar bre la crnea en el rea de la hend idu ra pa lpebra l, generalmente
los sntomas, pero no previene las rec id ivas. en el lado nasa l, pud iendo ll egar hasta el rea pupilar (Figura 29) .
Se consideran factores de riesgo la exposicin a la luz ult ravioleta, o
cualquier otro irritante crn ico y la sequedad ocu lar. Puede asentar
sobre la pingucula. Suele ser bilateral, relativamente simtrico.
06 Conjuntiva
Oftalmologa 1 06
Tumores conjuntivales Ma lignos:
Espinocelular: es raro y suele apa recer en el lim bo esclero-
Existen disti ntos tipos de t umores co nj unti va les: benignos, lesiones pre- cornea l y en la uni n mucocut nea del borde pa lpebra l y la
ca ncerosas y tu mores malignos. ca rncula. Consiste en una formacin opaca muy vascu lariza-
Tumores benignos: da, de aspecto ge lati noso y de rpido crecim iento. Da mets-
Nevus: perilm bicos o en la ca rn cu la. Son ac mulos de cl ulas tasis linfticas. Puede extirparse si es pequeo; aunque si es
nvicas pigmentadas que rara vez ma lign iza n. Se extirpa n por de gran tamao, es necesaria la en ucleacin (extirpacin del
razo nes estt icas. globo ocul ar) o la exe nte ra cin (extirpacin de tod o el conte-
An giomas: pueden adoptar form a de te langiectasias difu sas, nid o o rbita ri o) .
de hemangiomas capilares o de hemangiomas cavern osos. Carcinoma in situ: su aspecto y su localizacin es similar al an-
Dermoides: son tumores congnitos, liso, redondo, amaril lo y ele- te ri or, aunque es ms li m itado y de mejor pronsti co. Recurre n
va do del que suelen sobresalir pelos. Son ms una anomala del con frec uencia.
desarrollo que una neoplasia. En esta clasificacin se incluyen los Melanoma ma ligno: es menos maligno que los palpebra les
dermoides, los lipoderm oides, los epidermoid es y los teratomas. y se presentan con una pig mentacin va ri able. A veces se ori-
Granulomas: son reacciones inflamatorias a agresiones ext er- ginan sobre nevus preexist ente o sobre melanosis adquirida.
nas, de crecimiento lento. Poseen vasos afe rentes gruesos. Hay que hacer el diag nstico
diferencial co n el nevus conjuntiva !. El nevu s posee, en muchas
Lesiones preca ncerosas: ocasiones, quistes y puede movili za rse sin problemas. El mela-
Melanosis precancerosa: lesin pigmentad a y plana que apa- noma, por el contrari o, tiene un aspect o ms slido y suele esta r
rece en adu ltos de forma brusca. Pu ede evolucionar a un verda- ad herido a planos profundos. Es ra diorres istente. En muchos ca-
dero melanoma. sos, se prec isa la en ucleacin.
" La pa labra "purulento" orienta a etiolog a bacteriana; "folculo'; " S. aureus es el patgeno ms frecuente en blefaritis y en conjun-
"adenopata preauricular" y "acuoso" a vrica; y "papila'; "prurito" tivitis bacterianas. Adems, la hipersens ibilidad a sus antgenos
o "mucoso/ viscoso" a inmune. da lugar a la conjuntivitis fl icten ular.
" Se usar colirio antibitico tanto en las conjuntivit is bacterianas " Los portadores de lente de contacto t ienen mayor riesgo de in-
(como tratamiento), incluyendo Ch lamydias, como en las vricas fecciones cornea les. La lentilla dificulta la oxigenac in de la cr-
(como profilaxis). Las inmunes, en general, se tratan con corti - nea, lo que facilita la aparicin de edema y neovascularizacin
coides tpicos o antia lrg icos t p icos. cornea l. La conju ntivit is tpica es la papil ar giga nte.
RC: 3
1) Presenta una pingucula, no es preciso hacer nada. por lo que puede estar indicado utilizar mitomicina e durante
2) Presenta un pterigin, es obligado extirparlo. la ciruga.
3) Presenta un pterigin, es aconsejable operarlo. Esta operacin
no reviste apenas riesgos. RC: 4
4) Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de recidiva es alto,
Correct answer: 4
06 Conjuntiva
Oitalm..M. Lo1 a'---------
o--:olgJ-L-
Crnea y esclera
ORIENTACIN La parte ms importante de este tema se incluye en el concepto de ojo rojo, y son las queratitis.
Para orientar las diferentes etiologas, se ha de utilizar el algoritmo que se ofrece. De l os otros
ENARM apartados, es suficiente r ecor dar las Ideas Clave.
recen en las queratitis bacterianas; pueden apa recer lesio nes vesicu-
ladas en el prpado, la nariz y el rea peri buca l; fi ebre el da an teri or,
cuadro resp iratorio; o no presentar ningn sntoma previo. Es posible
que la lcera muestre distintos patrones, como imagen dendrtica,
geogrfica (Figuras 31) o punteada, t indose con fluorescena o
-
Origen
Aspecto
lcera herptica
Recurrencias VHS por .J..
defensas e invasin del
epitelio
Aspecto pu nteado,
Queratitis estroma!
Afectacin autoinmunitaria
tras varias recurrencias
Queratitis no infecciosas
07 Crnea y esclera
Oftalmologa \ 01
en los que no hay buena oclusin palpebral. El tratam iento es el jvenes, se suele asociar a hipercolesterolemia. En individuos mayo-
de la causa y, mientras tanto, se har manejo sintomtico, con l- res, no tiene relacin con patologa sistm ica. Carece de tratamiento,
grimas artific iales, pomadas lu bricantes y oclusin (Figura 32). pero no evo luciona .
lceras neuroparalticas: se producen en crneas anestesiadas
tras lesin del trigmino. Son debidas a una alteracin en el tro-
fismo del epitelio por la desaferenciacin sensitiva. Aparece ne-
crosis tisular con formacin de lcera por denervacin. Se da tras
herpes zster, seccin quirrgica del trigmino, radioterapia de
cabeza y cuel lo, y en la sfilis. Ti enen mal pronstico (Figura 31 ).
Infiltrado estroma ! con edema lcera dendrtica; Afectacin del estroma corneal (no tie con Queratitis Antececente
De bordes poco claros; aspecto ausencia de dolor fluorescena). Son por mecanismo autoinmunitario que afecta al rea de lesin
grisceo y sucio. Hipopin (pus por anestesia cornea l correspondiente a la del trigmino
estril en cmara anterior) hendidura pa lpebral
Midriticos Midriticos
Corticoides tpicos Corticoides tpicos
Aciclovir
" Las lceras bacterianas se tratan con antibiticos reforzados t- " La patologa escleral se relaciona con las enfermedades reum-
picos cada hora hasta tener el antibiograma, e ingreso. ticas, en especial con la artritis reumatoide.
07 Crnea y esclera
Oftalmologa 1 01
eaS OS e1 ni eOS .~~ -, 1)
2)
3)
Enfermedad de Graves-Basedow.
Neuropata ptica derecha.
Querat itis.
Un paciente de 15 aos acude a la consulta aquejado de dolor en 4) Blefaritis.
ojo derecho. En la inspeccin, se detecta la existencia de blefa-
rospasmo en ojo derecho. Cul, de las que a continuacin se re- RC: 3
lacionan, ser ms probablemente la enfermedad que padece?
Cristalino
Incisin cornea! Facoemu lsificador Muy raramente, en cataratas extremadamente duras o en pases en vas de
desarrol lo, no es posible usar esta tcnica, recurrindose entonces a la rea-
lizacin de una extraccin extracaps.ular del cristalino. Se saca el contenido
del saco capsular al exterior del ojo por una incisin ms grande, implantn-
dose posteriormente una lente en la cmara posterior, en el interior del saco
capsula r. Las lentes intraoculares de cmara anterior se utilizan ya escassima-
mente, cuando por alguna compl icacin quirrgica no se dispone de cpsula
posterior. Si el paciente quedase afquico (sin lente intraocular, ni cristalino),
se produciran muchas aberraciones pticas al intentar corregirle con gafas.
Las complicacio nes son raras. Dentro de ellas, se deben destaca r las si-
guientes:
lntraoperatorias: ruptura de la cpsu la posterior.
Postoperatorias:
Endoftalmitis aguda: se trata de una comp licac in muy infre-
Cpsu la Ncleo Corteza
cuente pero potencialmente devastadora. En los ltimos aos
Figura 37. Facoemulsificac in existe una corriente q ue defiende la ciruga de cata rata bilatera l
y sim ultnea, que evidentemente resu lta m ucho ms eficiente.
Sin emba rgo, el principa l obstculo para operar ambos ojos en
un mismo acto quirrgico es la posibi lidad de que el paciente
La tcnica de elecc in actualmente es la facoestimu- desa rrolle una endofta lmitis bi latera l. Los grmenes ms frecuen-
lacin co n imp lante de LI O en c mara posterior.
tes son S. epidermidis y S. aureus. El pronstico visua l es m uy malo
(Figura 39). Propionibacterium acnes es un anaerobio que, debido
a su baj a virulencia, puede ser ca usa de endofta lmitis crn ica. Se
previene apl icando povidona yodada en el saco co njuntiva! an-
tes de inicia r la ci ru ga. La inyeccin de un antibitico en cmara
anterior al finalizar el procedimiento (habitua lmente cefuroxima)
ha demostrado ser muy eficaz para prevenir esta complicacin.
08 Cristalino
Oftalmologa 1 08
Descompensacin cornea!: es una compl icacin rara, debida Figura 41 . Subluxacin de cri stalino en el sndrome de Ma rfan
al dao del endotelio cornea ! (encargado de bombear agua y
mantener la crnea deshidratada), que puede llegar a hacer ne- Estas patologas pueden ser de dos tipos: congnitas y adquiridas.
cesario un trasplante cornea l. Congnitas: se denominan ectopia lentis y aparece bien aislada o
Adems, esta ciruga predispone al desprendimiento de retina, bien asociada al sndrome de Marfan, a la homocistinuria, sndrome
especialmente si la cpsula posterior no est intacta. de Ehlers-Danlos o al sndrome de Weii-Marchesani .
Adquiridas: son de origen traumtico. El cristalino puede quedar su -
bluxado, es decir, desplazado del centro ptico, pero parcialmente su-
La endofta lmi tis posqu1ru rg1ca es la compl icacin jeto por la znu la, o luxado, posteriormente, hacia la cmara vtrea, o
ms grave. La opac ificacin de cpsula posteri or es anteriormente, hacia la cmara anterior, pudiendo provocar un ataque
la comp li cacin ms frecuente tras la ciruga de ca ta- agudo de glaucoma.Todas las formas cursan con disminucin de la vi-
ratas. Se trata practicando un orific io con lser YAG
sin y/o diplopa monocular (Tabla 1O). Un signo tpico es la iridodo-
(capsu lotoma YAG).
nesis o temblor del iris. Su tratamiento es siempre quirrgico, tradicio-
na lmente con un doble abordaje anterior y posterior con vitrectoma
va pars plana. Sin embargo, desde hace unos aos, es posible repo-
8.3. Luxacin y subluxacin sicionar el saco capsular mediante el implante de un anillo capsular
para, a continuacin, practicar una facoemu lsificacin convencional.
del cristalino
La luxacin del cristalino es la prdida de la posicin habitual del mismo. Diplopa Causa
Cuando el cristalino se desprende por completo de su suj ecin zonular, Monocular Cata rata, subluxacin de cristalino
se habla de luxacin; y de subluxacin (Figura 41 ), si parte de las fibras
de la znula conservan su integridad. En este ltimo caso, se generarn Binocular Parlisis de pares cranea les, patologa
de la musculatura extraocular
dos imgenes en la misma retina. Por ello, la subluxacin del cristalino es
la causa ms importante de diplopa monocular. Tabla 1O. Ca usas de diplopa
RC: 2
RC: 2
08 Cristalino
Oftalmologa - ..
Glaucoma
Este es el tercer tema en importancia de Oftalmologa. Tiene dos partes bien diferenciadas:
por un lado, el glaucoma agudo, que se debe integrar en el concepto de ojo rojo; y por otro,
el glaucoma crnico simple. Es necesario dominar la definicin, la clnica y el tratamiento
de los dos cuadros. Los glaucomas congnito y secundario son accesorios,
p or lo que pueden ser estudiados superficialmente.
El glaucoma es el conju nto de p rocesos en los q ue una Presin Intraocu- becu lar, co m o en la fstu la ca rtidocavernosa, por aumen t o de
la r (PIO) elevada produce lesiones q ue afectan fu ndament almente al ner- presin venosa, que impide el drenaj e del humor acuoso recogi-
vio ptico, provocando una prd ida d e ca m po visu al que puede llegar a do por el canal de Sch lemm.
ser total si el proceso no se detiene.
La incidencia del gla ucoma au m enta co n la ed ad . La deteccin p recoz 9.1. Glaucoma primario de ngul o
de pacientes g laucomatosos es un p rob lema sanitario importante. La
fis iologa del humor acuoso es ese ncia l para el co nocimiento de la pa-
abierto (glaucoma crnico simple)
togen ia del glaucoma; se prod uce en los p rocesos ci liares, que vierten
dicho humor acuso a la cma ra poste rior, desde donde pasa a la c- El Glaucoma Primario de A ngula A bie rto (GPAA) es u na enfermedad
ma ra anterior por la p u pil a y, fin alme nte, va a evac uarse por el ngulo crnica, bi latera l au nque genera lm ente as imtrica, en la cual se pro-
iridocornea l, a t ravs d el trabecu lum,
de l ca nal de Sc hlem m y d el sist ema
ve noso episcleral. Factores que causan aumento de la pio
duce una prdida irreversible de fibras nerviosas del nervio pt ico y tos de la PIO pa ra que quede dificu ltada su nutricin y se produzca con el
alte rac iones de los campos visuales, con ng ul o de c mara anteri o r t iempo una atrofia de las clulas de sostn y de las fibras nerviosas, ori gi-
abierto y presin intraocu lar habitualment e po r encima de 21 mmHg. nndose la excavaci n papilar g laucomatosa. Esta excavacin se estima
ofta lmoscpicamente por la relacin E/P o cociente entre el dimetro
Es la forma ms frecuente de glaucoma. La preva lencia es del 0,5-1% en de la excavaci n (E) y el dimetro de la papila (P), valorn dose entre 0,1
la poblacin genera l, pudiendo llegar al 2-3% en las personas mayores de y l. Cuando este cociente es menor de 0,3 es norma l; entre 0,3 y 0,6 es
60 aos. Existen factores de riesgo, como la mio pa elevada, los antece- sospechosa; y si es mayor de 0,6, patolg ica . En fases avanzadas, la exca-
dentes familia res de g laucoma y la diabetes. Es una de las mayores ca usas vacin llega al borde de la papila y los vasos se ven desplazados hacia el
de ceguera a nivel mundial. lado nasal. La asimetra de la relacin E/P entre ambos ojos superior a 0,2
es patolgica.
No existe una cifra exacta de PIO que separe a los individuos normales de
los glaucomatosos, puesto que la tolerancia del ojo a la presin vara de Clnica
un ind ividuo a otro, pero se pueden considerar normales va lores de has-
ta 20 mmHg, sospechosos entre 20 y 24 mmHg y patolgicos los supe- La consecuencia funciona l de esta destruccin progresiva de fibras ner-
ri ores a 24 mmHg (Figura 42). La PIO suele ser aproximadamente igual viosas es la apa rici n de les io nes glaucomatosas en el ca mpo visual. Al
en am bos ojos, est ando so metida a un ritm o circa d iano, con un mximo principio, se producen alteraciones en la zo na perifrica y en el rea pe-
hacia las seis horas y un mnimo sobre las 22-24 horas. Las oscilaciones rim acular. Despus aparecen el escotoma de Bjerrum y el esca ln nasal
no sobrepasan los 4-5 mmHg , aunque es habitual la presencia de osci- de Ronne, la reducc in del ca mpo a un islote central y a otro temporal
laciones o de va ria ciones diurnas por encima de estas cifras en pacientes inferior, y finalmente queda un islote tempo ral y amaurosis (Figura 43).
con glaucoma.
Como se conserva la visin centra l hasta estadios avanzados, y por tanto
una buena agudeza visual, la enfermedad pasa desapercibid a para el pa-
ciente, y a veces para el md ico, si no piensa en el la.
Diagnstico
Figura 42 . Cribado de g laucoma Se puede demostra r la prdida de fibras nerviosas mediante eva lua-
ci n de los campos visuales o campimetra, con la va lo racin de la ex-
cavacin papil ar, o, recientem ente, m ed iante an lisis computarizados
En la exp lorac in rutinaria de un paciente glauco- de l g rosor de la capa de fibras nerviosas de la retin a (tomografa de co-
matoso, adems de medir la PIO, resulta ob ligada la 1 .-,...~~-''' herencia pti ca, Optic Coherence Tomography, OCT GDX, HRT, etc.). Esta
realizacin de un campo visual y la valorac i n de la tcnica permite cuantifica r el espesor de la capa de fibras nerviosas en
papila, med iante la rea li zac i n de un fondo de ojo, los d istintos cuadrantes, y ofrece una imagen muy fcil de interpretar
para determinar el grado de les in existente, y si se ha
en la que la prdida de espesor moderada se muestra codificada en
producido progresin de la enfermedad.
amari llo y la g rave en rojo, junto al g rosor de la capa de fib ras nerviosas
de cada cuad rante.
Patogenia
Lg ica mente la informacin es mucho ms reproducible q ue la que se
La presin de perfusin de los capi lares que nutren la cabeza del nervio obtiene simplement e del examen visua l de la papila (Figura 44), y com-
ptico es de unos 27 +1- 3 mm Hg, con lo que bastan pequeos aumen- plementa la informacin obt en ida mediante el campo visua l.
Excavacin fis iolg ica Mancha ciega Excavacin glaucomatosa Escotoma pericentral Excavacin glaucomatosa Isla de visin central
(escotoma fisiolgico moderada (0,4-0,5) (rea de Bjerrum) seve ra (0,8-0,9) e isla temporal
correspondiente y escotoma perifrico res idu al
a la papila) nasal de Ronne
09 Glaucoma
Oftalmologa 1 09
cial. Puede realizarse mediante una trabeculoplastia con lser o bien con una
trabeculectoma quirrgica, que es mucho ms eficaz. Esta tcnica consiste
en crear una comunicacin artificial entre la cmara anterior y el espacio sub-
conjuntiva!, generando una estructura que recibe el nombre de ampolla de
filtracin, en cuyo interior se reabsorbe el humor acuoso (Figura 45).
Tratamiento
Si el tratamiento mdico fuese insuficiente por no controlar la PIO, a pesar de Cierre angul ar
combi nar varios tipos de colirios, se intentar abrir una va de drenaje artifi- Figura 46. Mecanismo de produccin del glaucoma primario
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
Patogenia
Clnica
09 Glaucoma
Oftalmologa 1 09
Diagnstico Inflamatorio:
Uvetis anterior: en algunos casos puede haber un aumento de la
Por los sntomas ant es descritos, por las alteraciones corneales y papi la- PIO por formacin de sinequias anteriores entre la periferia del iris y
res, y por los datos obtenidos de la tonometra (med ida de la PIO), de la la crnea, cerrando el ngulo, o por obstruccin de la malla trabecu-
gonioscopia (estud io del ngu lo iridoco rneal) y de la biometra (medida lar por las protenas y las clulas inflamatorias presentes en el acuoso.
del dimetro cornea! y de la long itud axia l del globo).
Posquirrgico: por formacin de sineq uias anteriores, por obstruc-
Tratamiento cin de la malla tra bec ular debido a masas crista lin ianas o a vtreo
que pasa a cmara anterior.
Es quirrgico. La eficacia depende de la precocidad del diagnsti co, pero Traumtico:
el pronstico suele ser bast ante ma lo. Los frmacos se usa n slo de fo r- Contusin ocular: po r alte racin de la malla t rabecu lar o por
ma transitoria para contro lar la PIO hasta la ciruga. Desde el punto de depsito de mate ri al inflamato rio o hemti co.
vista quirrg ico, la ciruga de eleccin es distinta que la practicada en los Recesin angular: se produce cicatrizacin del ng ulo meses o
adultos. Se llama goniotoma y consist e en cortar por va interna la mem- aos despus de l t rauma ti smo.
brana que bloquea la sal ida de lquido. Si se fracasara puede intentarse Quemaduras qumicas: por formacin de cicatrices en el limbo.
realizar una trabeculectoma desde el ext eri or (s imila r a las rea lizadas pa ra
el glaucoma crn ico en el adu lto). latrgeno:
Por administracin prolongada de corticoides tpicos o sis-
tmicos: que provocan un glaucoma de ngulo abierto.
9.4. Glaucoma secundario Por uso de midriticos: puede desencadenarse un ataque
agudo de glaucoma, especialm ente la atropina .
1) Hipertensin intracraneal.
2) Uvetis posterior.
3) Conjuntivitis crnica.
4) Glaucoma crnico simple.
RC: 4
1) Colirios para el glaucoma.
Una mujer de 64 aos, hipermtrope y con cataratas en ambos
2) AINE.
ojos, acude a su consulta con dolor intenso en ojo izquierdo, de
3) Corticoides.
unas horas de evolucin. La exploracin de ese ojo pone de ma-
4) Aciclovir, pues est demostrado que puede producir hiperpig-
nifiesto una tensin ocular de 40 mmHg, reaccin hipermica ci-
metnacin en el iris cuando se mantiene el tratamiento durante
lio-conjuntiva!, midriasis y edema cornea!. Cul sera la actitud
un periodo muy largo de tiempo.
inmediata ms correcta de las que se enumeran a continuacin?
RC: 1
1) Acetazolamida vi a oral, asociado a tratamiento mitico y corti-
coides tpicos.
2) Practicar una trabeculectoma.
3) Corticoides tpicos, asociados a tratamiento midritico.
4) Operar con urgencia la catarata de ese ojo, desencadenante del
cuadro.
RC: 1
09 Glaucoma
Oftalmolug.~'- - - - - - -
Uvetis
La uvetis consiste en una inflamacin uveal q ue cursa con ojo rojo do- 1 0.1. Uvetis anteriores
loroso (Tabla 13). Es importante hacer el diagnstico diferencial con
otros procesos que pueden aparecer con ojo rojo, como son la conjun-
tivitis (no doloroso), la queratitis o el glaucoma agudo (ambos lo hacen Etiologa
con dolor). La distribucin de la hiperemia del tamao de la pupila y la
presencia o no de lesin corneal asociada ayudan al diagnstico dife- La mayora de las uvetis anteriores son idiopticas. Las dems son debi-
rencial. das a procesos sistmicos. La patogenia de las uvetis anteriores recidi -
vantes se explica por una alteracin del sistema inmunitario, con apari-
En los cuadros en los que existe inflamacin uveal pueden afectarse cin de autoanticuerpos contra el tejido uvea l.
la porcin anterior de la vea, incluyendo el iris, y el cuerpo ci liar: se trata
de uvetis anterior o iridociclitis; o la porcin posterior: coroiditis, aunque Las formas juven iles son ocasionadas por artritis crnica j uvenil y por abs-
suele hacerlo al mismo t iempo la retina, hab lndose de coriorretinitis. cesos dentarios, entre otras causas. En el adulto, por espondil itis anquilo-
Cuando se interesa toda la vea, se habla de panuvetis. poytica (patologa ms frecuentemente asociada), tubercu losis, herpes,
pielonefritis, artrit is reactiva, Beh;:et, El l, les, sa rcoidosis.
Esta localizacin de los procesos inflamatorios en dos reg iones puede te-
ner relac in con su aporte arteri al: Otras causas ms ra ras de uvetis son: Whi pple, Lyme, lepra, VHZ, g lome-
vea posterior: ciliares cortas posteriores. rulonefritis lgA y Vogt-Koya nag i-Harada.
vea anterior: ciliares posteriores largas y cil iares anteriores.
Clnica
Las uvetis son ms frecuentes entre los 20 y los 50 aos. Su etiologa es
mltiple y confusa, por ello, es fundamental realizar siempre una anam- El paciente muestra un sndrome ciliar (dolor, fotofobia, blefarospasmo e
nesis completa. inyeccin periquertica). La irritacin del esfnter del iris determina una
pupi la en m iosis y el edema iridiano provoca una ralentizacin de sus re-
A veces estos cuadros acompaan a otros procesos sistmicos (enfer- acciones o brad icoria. El iris puede aparecer tumefacto y con cambios de
medades reumatolgicas, infecciones, etc.) o de afecciones de vecindad coloracin, por dilatacin vascu lar y borramiento de sus criptas. Incluso
(sinusitis, abscesos dentarios). Pero la mayora son inflamaciones oculares es posible que sangren los vasos iridianos, apareciendo hipema (sangre
aisladas de causa desconocida. en cmara anterior) (vase la Figura 5 1).
Por ltimo, hay exudados en la cmara anteri or, al romperse la barrera carnero) y, si se afecta la vea posterior, lo hace en forma de ndulos. En
hematoacuosa por la inflamaci n, pasando protenas, fib ri na y clul as las segundas, la instauracin es aguda, el curso corto, existe inyeccin y
al humor acuoso. De est e modo, se puede obse rvar lo siguiente: dolor importante, los precipitados retrocornea les suelen ser pequeos y
Fenmeno de Tyndall: con lmpara de hend idu ra, se ven clulas la coroides se afecta de forma difusa.
flotando en la c mara anterior.
Hipopin: cua ndo la exudacin es intensa, las c lul as se depositan Complicaciones
en la zona inferior de la cma ra anterior, formando un nivel blanque-
cino. Este hipopin suele ser estri l. Edema cornea!: por alteraciones del endotelio.
Precipitados retrocorneales: norma lmente en la zona inferior de Catarata: generalmente subcapsu lar posterior.
la crnea, distribuidos en forma de tringulo de vrtice superior. Los Extensin al segmento posterior dando lugar a una panuvetis.
precipitados varan con el tiempo de evolucin, siendo al principio Glaucoma secundario.
blanco amarillentos y redondos, para despus hacerse pigmentados Ptisis bulbi: con hipotona por afectacin del cuerpo ciliar, que con-
y con bordes irregulares. duce a la atrofia ocular.
Pueden establecerse adherenc ias del iris a las estructuras veci- Edema macular qustico (ca usa habitual de disminucin de la agu-
nas, o sinequias (Figura 48) . Si se producen entre la periferia del deza visual): especia lmente en uvetis posteriores.
iris y la de la crnea, se llama n goniosinequias. Es posible que Desprendimiento de retina exudativo o traccional : al ig ual que la
quede d ificultado el drenaje del humo r acuoso, provocndose un anteri or, aunque es ms tpica de las forma s posteriores.
glaucoma secundario. O pueden ser posteriores, en t re el iri s y el Queratopata en banda.
cristal ino, en el borde pupilar. Pueden pasar desapercibidas si no
se d ilata la pupila. Al hacerlo, el iri s queda unido al cristalino en Tratamiento
ciertas zonas, de manera que la pupila adopta formas irregulares.
Es posible que aparezca seclusin pupilar, si la sinequia se forma El tratam iento es etiolg ico, si se conoce. Es sintomtico mediante mi-
en todo el borde pupilar; se impide as la circulacin del acuoso driticos, para evitar sinequ ias y disminu ir el dolor al relajar el esfnter del
hacia la cmara anterior, aumentndose la pres in en la cma ra iris. Se aplican corticoides locales, para reducir la inflamacin, e hipoten-
posterior; por ello, el iris se abomba hacia adelante, dando lugar sores oculares, en caso de aumento de la PIO.
al denominado iris en tomate.
Las uvetis posteriores sue len afectar al mismo tiempo a la retina supra-
yacente, causando dism inucin de la visin. Pueden darse dos ti pos de
reaccin inflamatoria en la vea : aguda supurada, con reaccin de poli-
morfonucleares, o crn ica no supurada de tipo gran ulomatoso.
Figura 48. Uvetis anterior: (A) precipitados retroquerticos; Uvetis posteriores supurativas: provocadas por bacterias pige-
(B) sinequias posteriores nas y, a veces, por hongos. Son secundarias a ci ru ga ocular, trau-
matismos y, a veces, a mbo los spticos. Una posible causa es Can-
Oclusin pupilar: ocupacin de todo el rea pupilar por material dida a/bicans en adictos a la herona. Presenta los dos sigu ientes
inflamatorio. cuad ros clnicos:
Panoftalmitis: infeccin purulenta de las membranas y del
En una uvetis anterior, la PIO puede estar normal; aumentada por contenido ocular con extensin hacia la rbita.
seclusin pupila r, por goniosinequias o por obstruccin de la malla Endoftalmitis: infeccin limitada al contenido intraocular. Es
trabecular por productos inflamatorios; o d isminuida por afectacin necesaria la hosp italizacin.
del cuerpo ci liar con reduccin de la produccin de acuoso. Entre los
sntomas subjetivos se encuentra el do lo r, que es muy va ri ab le y se Uvetis posteriores no supurativas: inflamacin t isu lar, con in-
debe a la mi osis es p st ica y a la irritac in de los nervios ciliares. Puede filtracin de macrfagos y de clul as epite li oides, que se exti ende
preceder al resto del cuad ro y aumenta con los movim ientos ocul ares, a la reti na y gene ralm ente al vtreo, provocando necrosis t isular y
la pa lpacin y la acomodacin, tambin es posible debido a un au- fib rosis.
mento de la PIO.
Clnica
Clnicamente, puede hacerse una distincin entre uvetis granulomatosas
y no granulomatosas. En las primeras, la instauracin es insidiosa, el curso En muchos pacientes se diagnostica casualmente, aunque algunos pue-
prolongado, la inyeccin y el dolor son escasos, existen ndulos en el den referir visin con niebla o con moscas volantes. Rara vez hay signos
iris, los precipitados querticos o retrocorneales son gruesos, (en grasa de de inflamacin en la cmara anterior y se necesita el examen de fondo
10 Uvetis
Oftalmologa 1 10
de ojo, donde se observan opacidades en el vtreo (agregados celulares, liando una espondilitis anquilopoytica. Es la entidad que ms se ve
fibrina y bandas de vtreo degenerado) con aspecto blanquecino. Tam- asociada a uvetis anterior, aunque no hay que olvidar que la forma
bin muestran coroiditis, foco o focos blanquecinos o amarillo grisceos, ms frecuente de uvetis anterior es idioptica. Aparece en varones
de localizacin coroidea, con edema de la retina adyacente. A veces se de entre 20 y 40 aos. Se diagnostica por la clnica y por la radiologa
acompaan de reas blanquecinas cicatriciales y alteraciones de pigmen- (articulaciones sacroilacas y columna lumbar). El tipaje HLA (asocia-
to, o de hemorragias retin ianas. Su repercusin sobre la visin depender cin con el B27) apoya el diagnstico.
de su localizacin en la retina. Sndrome de Reiter: en varones de 20 a 40 aos que presentan
uretritis, poliartritis y conjuntivitis, pud indose aad ir una uvetis an-
Etiologa terior recurrente bilateral que aparece en el 20% de los afectados.
Tambin asociado al HLA B27. Adems, ayudan al diagnstico la Rx
Por causas locales (sinusitis, infecciones de vecindad, etc.) o generales. En articular y el cultivo del exudado uretral.
muchos casos, existe una alteracin de la inmunidad con autosensibiliza- Art ritis re umat oide juvenil: en nias de dos a 15 aos, con
cin a elementos pigmentados y vasculares de la vea, lo que explicara afectacin articular y uvetis anterior de larga evolucin, pudien-
la frecuencia de las recidivas y la dificultad para encontrar una etiologa. do provocar complicaciones como queratopata en banda, glau-
coma secundario, cataratas, sinequias posteriores extensas, etc.
Diagnstico Aparece con mayor frecuenc ia en la forma oligoarticular precoz
(ANA+), con carcter crnico, siendo esta la causa ms habitual
En un alto porcentaje de los pacientes no se logra averiguar la etiologa . de uvetis crnica en la infancia . Se sigue de la forma oligoarticu-
Es preciso realizar un protocolo de medicina interna, ORLe inmunologa. lar tarda, con evolucin ms aguda (remedando la uvetis de la
El diagnstico clnico se lleva a cabo por oftalmoscopia, observndose en EA, pues esta forma es HLA-B27+, aparece en varones de diez o
el fondo de ojo las lesiones secunda ri as a la inflamacin coriorretiniana ms aos y presenta entesitis y sacroile tis, de ma nera simi lar a la
(Figuras 49 y 50). espondilitis anqu ilosante) . La uvetis es menos frecuente en la for-
ma poliarticular, y menos an en la enfermedad de Still. Tambin
puede aparecer en la artritis reumatoide del adulto.
Sarcoidosis: mujeres de 20 a 50 aos con fiebre, prdida de peso, ar-
tralgias y adenopatas perifricas con sntomas de uvetis anterior y/ o
posterior. Existen ndulos en el iris, precipitados en grasa de carnero
y, en las formas posteriores, afectacin perivascular en forma de gotas
de cera de vela.
Tuberculosis: uvetis granulomatosa anterior o posterior recu-
rrente que no responde al tratamiento habitual. No suele haber
manifestaciones sistmicas o estas son inespecficas (febrcula,
astenia, anorexia, etc.). Es preciso hace r Mantoux, Rx de trax y
cultivos.
Toxoplasmosis: supone entre el 30 y el 50% de todas las uvetis
posteriores. Es una afeccin congnita en la mayora de las ocasio-
nes, con disminucin de la visin si afecta al rea macular, que es
lo ms frecuente. La lesin antigua cons iste en una o varias placas
blanco amarillentas con p igmento cicatriza! en sus bordes, con un
Figu ra 49. Uvetis posterior rea griscea adyacente de bordes mal definidos que corresponde
al rea de reactivacin (Figura 50) .
Tratamiento
El diagnstico se hace por el aspecto oftalmoscpico y mediante Citomegalovirus: afecta a inmunodeprimidos, en especial a los afec-
determinacin de anticuerpos especficos en sangre y en humor tados de SIDA. Produce una retinitis exudativo-hemorrgica con vascu-
acuoso. Se tratan las uvetis que comprometen la agudeza visual, litis que se disemina siguiendo el curso de los vasos. Es un signo de mal
con sulfadiacina, pirimetamina y cido fo lnico durante un perio- pronstico, afecta a pacientes con CD4 < 1OO. Se trata con ganciclovir o
do que va de las tres a las seis semanas y corti coides sistm icos en foscarnet, que consiguen la detencin de las lesiones retinianas.
dosis bajas. La introducc in de los corticoides va ora l en sospe- Candidiasis ocular: fundamentalmente se presenta en toxicma-
cha de toxoplasmos is nunca deben emp learse de forma ais lada nos con adm inistracin intravenosa de herona, independientemen-
y se suele comenzar 24-48 horas despus del in icio de la terapia te de que padezcan o no SIDA, inmunodeprimidos, portadores de
antimicrobiana especfica.Como tratamiento alternativo tambin catteres i.v., al imentacin parentera l, etc. En el fondo de ojo apare-
se puede uti lizar la combinacin trimetroprim-su lfametoxazo l du- cen focos exudativos, pequeos, blanquecinos, de bordes mal defi-
rante un periodo de 4 a 12 semanas. nidos que tapan los vasos ret inianos.
Tienen tendencia a invad ir el vtreo, formando colon ias algodonosas
blancas flotantes que se agrupan en forma de hilera de perlas. Se
El toxop lasma es responsable de una buena pa rte de trata con fluconazo l oral o anfotericina intravenosa, aunque muchas
las uvetis posteri ores. Se debe a la reacti vacin del _.,,._.;::,;;;or precisan vitrectoma.
pa rsito y por eso es tpico encontrar una cicatri z jun-
En las uvetis es importante hacer el d iagnstico diferencial con otros
to al rea de coro id itis . Recuerda procesos que cursan con ojo rojo (Tabla 14 y Figura 51).
-+---------- --------.. S
Positiva Negativa
10 Uvetis
Oftalmologa 1 10
no granulomatosas (agudas, muy sintomticas, con Tyndall in-
Ideas clave RS tenso y precipitados finos) .
" La etiologa ms frecuente en las uvetis anteriores es la idiopti- " La sarcoidosis puede dar uvetis anterior (ndulos en iris, preci-
ca, mientras que en las posteriores es la toxoplasmosis. pitados en grasa de carnero) y/o posterior (afectacin perivas-
cu lar en gotas de cera).
" La iridociclitis o uvetis anterior se presenta como un "ojo rojo
grave": dolor ocular con fotofobia e hiperemia ciliar. Adems, " La toxoplasmosis supone el 30-50% de las uvetis posteriores.
visin borrosa, miosis con bradicoria, precipitados endoteliales En la coriorretinitis por toxoplasma el foco activo aparece junto
cornea les y turbidez del humor acuoso (Tyndall, clulas). a cicatrices coriorretinianas previas, especialmente en mcula,
por lo que compromete la visin. Actualmente se considera que
" La patologa mayormente asociada a uvetis anterior en el nio es una infeccin adquirida de forma postnatal en la mayora de
es la artritis crnica juvenil, mientras que en el adulto lo es la los casos.
espondilitis anquilopoytica.
" La candidiasis ocular, en pacientes con punciones venosas re -
" Las uvetis anteriores pueden ser granulomatosas (subagudas, petidas, da focos blanquecinos coriorretinianos que en el vtreo
poco sintomticas y con poco Tyndall y precipitados gruesos) o parecen collares de perlas.
RC: 2
1) Acute angle closure glaucoma. Most likely, IOP (intraocular pressure) will be:
2) Episcleritis.
3) Anterior uveitis. 1) RE 14 mmHg LE 8 mmHg.
4) Conjunctivitis. 2) RE 14 mmHg LE 14 mmHg.
3) RE 8 mmHg LE 14 mmHg.
Correct answer: 3 4) RE 55 mmHg LE 14 mmHg.
Figura 52. Desprend imiento de vtreo posterior: (A y B) snquisis y ulterior desprendimiento de vtreo posterior; (C) desgarro retiniano
con hemorragia secundaria al DVP
Oftalmologa 1 11
Formas clnicas
Las formas clnicas del desprendimiento de retina son las siguientes:
Exudativo: tal vez la menos frecuente de todas. La retina se des-
prende por procesos exudativos de los vasos coroideos. Puede
ocurrir en patologas inflamatorias, como coroiditis exudativas
(enfermedad de Harada), vasculares, como la hipertensin arterial
o neoplsicos.
Traccional: se forman tractos fibrosos en el vtreo que, al contraerse,
traccionan la retina y la desprenden. Ocurre en casos de hemorragia
vtrea, como en los estadios finales de la retinopata diabti ca proli-
ferativa.
Regmatgeno: es el ms frecuente. Aparece un agujero o des-
garro en la retina a tra vs del cual pasa lquido al espacio su-
bretiniano que despega la retina. La mayora de los desgarros
tienen lugar entre el ecuador y la ora serrata. Los agujeros reti-
nianos pueden producirse por degeneraciones de la retina pe- Figura 54. Ecog rafa de un desprendi mie nto de reti na
rifrica que se necrosa y se rompe, y por alteraciones del vtreo,
como el desprendimiento posterior del vtreo. Entre los factores El pronstico depende principalmente de que la mcula est o no afee-
de riesgo de los desgarros ret inianos estn la miopa, la vejez, tada. Ad ems, est en funcin de la precocidad del tratamiento, de la
los traumatismos, la afaquia y las degeneraciones perifricas exi stencia o no de patologa acompaante, del tamao de los desga-
de la retina. En este apartado se desarrollar con mayor detalle rros (peor cu anto mayores son), de la localizacin del desgarro (malos
el desprend imiento de retina regmatgeno, por ser el ms fre- los temporales superiores porque tienden a despegar la mcula), y peor
cuente. si hay dificultades para visualizar la retina por cataratas, opacidades cor-
neales o hemorragia vtrea.
Clnica
Profilaxis
En el desprendim iento de retina aparecen miodesopsias o moscas volan-
tes si hay rotura de pequeos capilares o en el momento del DVP. Cuando Se rea liza revisando la retina perifrica y fotocoagulando (o aplicando
la retina se va desprendiendo, se producen fosfenos, o visin de luces, por crioterapia) sobre los desgarros en aquellos pacientes que acuden por un
estmulos mecnicos. Si el rea desprendida va aumentando de tamao, desprendimiento de vtreo posterior agudo. Se sabe que esta estrategia
aparece una sombra continua en el campo visual perifrico que va pro- es altamente eficaz a la hora de evitar la progresin hacia el despren-
gresando hacia el centro. Puede pasar desapercibida durante bastante dimiento de retina. Por ello cualqu ier paciente que refiera la aparicin
tiempo, si no afecta al rea macular. brusca de miodesopsias o fotopsias debe ser enviado al oftalmlogo de
forma urgente.
En el fondo de ojo se aprecia una bolsa mvil, blanquecina, con pliegues
y a veces con algn desgarro o solucin de continuidad a travs de la cual Las revisiones perid icas de la retina perifrica en aquellos pacientes que
se ve la coroides (Figuras 53 y 54). Si no se trata, acaba por desprenderse se consideran predispuestos (m iopes magnos y pacientes con historia
toda la retina. fam iliar o personal de desprendimiento de retina), no est claro que re-
sulten eficaces. La util idad de esta profilaxis es controvertida, pues no hay
evidencias slidas que la apoyen. Sin embargo, en la prctica, la mayor
parte de los expertos prefieren realizarla.
Tratamiento
1Oo/o de los ojos operados con xito se prod ucen nuevos agujeros y Exudados algodonosos: debidos a microinfa rtos retinianos, refle-
recidiva del desprend im ient o. En otro 1Oo/o, t iene lugar un desprend i- jan la existencia de isquem ia.
m iento en el otro ojo. Neovasos: tpicos de las formas proliferativas. La isq uemia retiniana
extensa induce, mediante factores de crecimiento (como la VEGF), la
formacin de nuevos vasos sobre la retina, de estructu ra anormal y
El desprendimiento de retin a regm atgeno es el ms crecimiento desordenado, con tendencia al sangra ndo en la propia re-
frec uente. Se debe a la apari cin de un aguj ero o t ina o en el vtreo. Estos vasos pueden apa recer en la papila del nervio
desgarro en la retina perifrica a travs del cual pasa ptico o en otras zonas de la retina, genera lmente en el polo posterior.
lqu ido al espac io subretiniano. El tratami ento cons is- Aco m pa ando a estos vasos, hay una pro life racin de ba ndas conec-
te habitualmente en la colocac in de una banda de
t ivas, que pueden retrae rse provocando un desprendim iento de retina
sil icona y la ap licac i n de fro o lser con el objetivo
de cerrar el desgarro. de t ipo avascular. Cuando la neovascularizacin afecta al iris (rubeosis
de iris) y al ngu lo iridocornea l, da lugar a un glaucoma neovascu lar.
11 Vtreo y retina
Oftalmologa 1 11
Evolucin Esta s inyecciones sern el tratamiento de eleccin si el edema macular
es difuso o con afectacin central y no se utilizar el lser.
El tiempo de evolucin es el principal factor implicado en el desarrollo
de retinopata diabtica. En el caso de la DM tipo 1, el citado tiempo de
evolucin desde la pubertad es lo que ms determina la presencia y de-
El edema macul ar es la ca usas ms impo rtante de
sarrollo de la retinopata. Adems, hay que tene r en cuenta que: prd ida de agudeza vis ual en el diabtico. Se trata
Un buen control de la diabetes retrasa su aparicin y en lentece el med iante lser foca l.
progreso de la enfermedad, si no est muy avanzada.
La enfermedad renal (proteinuria, niveles de urea o de creatinina)
son excelentes predictores de la presencia de retinopata .
La HTA es un factor de riesgo independiente.
El embarazo afecta negativamente a cua lquier tipo de retinopata
diabtica, aunque suele regresar algo despus del parto.
Protegen del padecimiento de la retinopata diabtica la m iopa ele-
vada, la atrofia coriorretin iana, como la que ocurre en las retinosis pig-
mentaria, la estenosis ca rotd ea y los g laucomas descompensados.
Prdida
Patologa Tratamiento
de la agudeza visual Figura 56. Reti nopata d iabtica co n hemo rra gia vtrea
Hemorragia Ag uda, indolora Tras 15 das de reposo
vtrea para lavado,
panfotocoagulacin
+1- vitrectoma
Glaucoma Subaguda, dolorosa Tratamiento del glaucoma
neovascular + panfotocoagulacin
Edema macular Subaguda (2 meses), Anti-VEGF +/ -laser focal
indolora
Catarata cortical Crnica (2 aos), indolora Facoemulsificacin + LIO
Tabla 16. Cau sas de prdida de la visi n en el diabti co
Tratamiento
Modificaciones del color y del brillo de las arteriolas: mientras La clasificacin ms uti lizada es la de Keith-Wagener (Tabl a 17), porque
que lo norma l es un tono rojizo (sangre en su interior), al aumentar el ana los hallazgos oftalmoscpicos de la hipertensin arteria l y los de la
g rosor cambia su color, de ah que adopten aspecto en hilo de cobre esclerosis arterial evolutiva, siendo capaz de correlacionarlos con el grado
(a maril lentas) y, si el grosor es mayor, de hilo de plata (blanquecinas). de afectacin sistmica de esta enfermedad.
Modificaciones en los cruces arteriovenosos: en condiciones
normales, las arterias pasan sobre las venas sin alterarlas. En la ate-
rosc lerosis, debido a la hi perplasia de la adventicia comn entre ar- Hallazgos
teriola y vnu la a nivel de los cruces arteri ovenosos, tiene lugar la Grado 1 Mn imo estrechamiento arterial genera lizado en hilo de cobre
con signos de cruce mnimos. Sin comprom iso sistmico
compresi n de la vnula, dando lugar a los signos de cruce (signos
Grado 11 Mn imo estrechamiento arteri al generalizado en hilo de cobre
de Gunn) que van de un mnimo ocu ltamiento de la vnu la baj o la
con reas de espasmo arterial foca l y algn signo de cruce
arte ri ola, hasta la apa ri cin de hemorragias y exudados alrededor,
Mnimo o nu lo compromiso sistmico
con evidente ingurgitacin del extremo d ista l venu lar o incluso mi-
Grado 111 Arterias estrechadas en "hilo de plata" con ms reas
crotrombosis venosas.
de espasmo focal y signos de cru ce ms marcados.
Presencia de hemorragias y exudados. Muchos pacientes
Los signos ofta lmoscpicos de la hipertensin arteri al, dependen de la presentan afectacin renal, cardaca o cerebrales
gravedad de la elevacin y de la rapidez de instauracin, as como del identificables
estado previo de los vasos. Son los que se cit an a continuacin : Grado IV Todo lo dems y edema de papila. La disfuncin renal,
Disminucin del calibre arteriolar: hacindose p lidas, estrechas cardaca y cerebral es grave
y rectas, incluso invisibles. Puede ser generalizada sin esclerosis en Tabla 17. Clasificacin de Keith-Wagener
la hipertensin juvenil, o seg mentara (por vasospasmo focal), en la
del adulto.
Aumento del calibre venoso: el enlentecimiento de la ci rcu lacin 11.6. Oclusin arterial retiniana
venosa provoca ingurg itaci n venu lar. Disminuye la relacin arteria-
venosa de 2/3 a 1/2 o menor.
Anomalas vasculares perimaculares: al contrario de lo que suele Si el dficit de perfusin es mo ment neo, se produce ama urosis fugax,
suceder, las vnulas apa recen dilatadas, en t irabuzn. Esto se conoce prdida brusca de visin que se recupe ra en unos minutos. Si el dficit es
como snd rome de la mcula hiperten sa. prolongado, se ocas iona amaurosis defin it iva.
El mantenim iento de la hipertensin arteri al dar luga r a esclerosis
reactiva, con aparicin de los signos oftalmoscpicos descritos ante- Etiologa
riormente, ocasionando vasculopata esclerohipertensiva .
Signos de malignizacin: se t raducen en la existencia de signos de Por disminucin de la presin sangunea: debido a hipotensin
necrosis isqumica: arteria l, enfermedad de Takayasu, lipotimia, enfermedad de corazn
Exudados algodonosos: que son microinfartos retinianos por izquierdo, colapso circulatorio, enfermedad carotdea ...
obstruccin de la arterio la terminal. Por lesiones y obstruccin in situ de la arteria central de la re-
Hemorragias retinianas: que pueden ser lineales, en llama o tina o sus divisiones: quedando un territorio sin ri ego. La obstruc-
prerretinianas. cin puede ser ocasionada por ang iospasmo (causa de amaurosis
Edema retiniano: por hipoxia del tejido retin iano. fugax), provocada por el consumo de tabaco o ad ren ali na en ind ivi-
Edema de papila, tambin por hipoxia, que define a la hiper- duos sanos. En ind ividuos predispuestos, puede producirse obstruc-
tensin como ma ligna. Cuando aparecen estos signos, hay que cin local por arteriosclerosis e hipertensin.
suponer una grave repercusin sistm ica, especialmente en el mbolos: es la ca usa ms frecuente. Generalmente est n ori-
ri n y el SNC (Figura 58). ginados en ateromas de las arterias ca rtida y oft lmica. Pro-
vocan prdida t ransitoria o permanente de la visin unilateral.
La obstruccin se prod uce ms frecuentemente en la lmina
cribosa. Otros mbolos pueden ser ca rdacos y va lvulares (par-
ticu larmente en pacientes en fibrilac in au ricu lar); infecciosos:
endoca rditis; g ra sos: fracturas; aire: ciruga del cuello; ta lco: toxi-
cmanos; iatrgenos: angiog rafa ca rotdea, etc.
Endarteritis: en ancianos con problemas de ci rcu lacin. Existe
inflamacin, estrechamiento de la luz y trombosis o embolia.
Clnica
La clnica debuta con prd ida brusca e indolora de visin de parte o de
todo el ca mpo visua l. Ofta lmoscpicamente, lo primero que se aprecia
es una gran reduccin del ca li bre arteri al, au nque rara vez se ve esta fase,
porq ue dura muy poco t iempo.
Figura 58. Retinopata hipertensiva estadio IV de Keith-Wagener A las pocas ho ra s, se prod uce edema retiniano: la retina adopta un color
(se observa edema de papila) . Imagen cedida por el Servicio de blanquecino por la necrosis isqumica, observ ndose la mcu la rojo ce-
Oftalmologa del H. U. Ramn y Cajal reza (Figura 59), al estar irrigada por la coriocapi lar.
11 Vtreo y retina
Oftalmologa 1 11
Etiologa
Clnica
Despus de unos das se consolida la prdida de visin, desaparece La angiografa fluorescenica informa del lugar y de la extensin de la
el edema, las arterias permanecen finas y se instaura una atrofia de trombosis, de si es total o parcial, y orienta el tratamiento con lser. En
papila . semanas o meses, desaparecen las hemorragias y los focos algodonosos
(Figura 60). La recuperacin ofta lmoscpica puede ser casi total o dejar
El pronstico visua l depende del grado y, sobre todo, del t iempo de obs- secuelas muy seri as. La vena puede quedar blanca, con cambios en su
truccin. Si dura menos de una hora, puede haber cierta recuperacin; pared. Hay que controlar ofta lmoscpicamente al paciente, y si aparecen
entre tres y cuatro horas, slo hay cierta recuperac in perifrica; y des- neovasos, fotocoagu lar las reas retinianas trombosadas.
pus, la recuperacin es casi nula.
A modo de resumen, en la Tabla 18 se expone el diagnstico de las oclu-
siones vasculares retinianas.
Tratamiento
11.7. Obstruccin venosa retiniana Figura 60. Obstru ccin d e la vena central de la retina
Tratamiento
La obstruccin venosa retin iana es ms frecuente que la arterial. Sobre
todo en mujeres mayores de 60 aos, con hipertensin art erial oPIO ele- En el momento agudo hay que realizar un control de los factores de ries-
vada. go cardiovascular (sobretodo la hipertensin arterial) y una analtica para
descartar problemas de coagulacin y analizar el perfillipco. El paciente
Existen dos tipos de obstruccin venosa retiniana: tendr que realizar controles perid icos en la consulta de retina donde
No isqumica o edematosa: la ms frecuente. Mejor pronstico. La se le realiza r una angiografia fluoresceinica para diagnosticar si estamos
mayor complicacin es el edema macular. Aproximadamente el30% ante una obstruccin isqum ica o no isqum ica y un fondo de ojo y OCT
evolucionan a formas isqumicas. macular para valorar la presencia o no de edema macular.
lsqumica: peor pronostico. La mayor complicacin es el glaucoma
neovascular ya que la isquemia induce la formacin de neovasos re- En caso de encontrarse neovasos iridiano y/ o retin ianos es obligatorio
tinianos e iridianos. realizar una panfotocoagulacin retiniana. El edema macular por obstruc-
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin
-Etiologa
Clnica
Oclusin arterial retiniana
Casi siempre emblica (cartidas o corazn),
raramente artertica o por hipotensin
A menudo precedida de AMAUROSIS FUGAX
Cuadro muy agudo y devastador, pero ms raro
Oclusin venosa retiniana
Por trombosis en papila o en los cruces A-V de las venas retinianas
Ms frecuente en mujeres, mayores, con HTA e historia de PIO elevada
Tabla 18. Diag nstico de las oclu siones vascul ares retinianas
Figura 62. Imgenes t p icas de patologa macular obtenidas con OCT. (A)
mcula sana; (B) d rusa subforeal en paciente con DMAE seca; (C) cambios
secu nda rios a DMAE hmeda (membrana neovascular cicatricial); (D)
agujero macular; (E) edema macular diabtico; (F) coroidopata central
serosa; (G) membrana epirretiniana. Cortesa de Fernando Gmez Sanz.
Seccin de Optometra-Servicio de oftalmologa. Hospital del Henares
11 Vtreo y retina
Oftalmologa 1 11
forma de mucho peor pronstico, con una grave y rpida dismi-
nucin de la agudeza visual, la mayora de las veces poco o nada
reversibles.
Se debe sospecha r ante la aparicin de metamorfopsias (Figuras
62.c, 63 y 64) que se diagnostican empleando la rejilla de Amsle r
(Figura 65), de ta l modo que el paciente percibe que las lneas se
interrumpen o se tuercen, siendo este lti mo fenm eno lo que se
conoce con el nombre de metamorfopsia.La angiofluoresceingrafa
ayuda a la identificacin y a la localizacin de la membrana fibrovas-
cular en las formas exudativas.
Figura 63. Degeneracin macular senil exudativa (AFG) Hay dos formas de degeneracin macul ar asoci ada
a la edad . La forma ms frecuente es la atrfica . Sin _.._....,,...
embargo, en la form a exudativa, se prod uce una pr-
d ida bru sca de vis i n deb ido a la aparicin en el polo
posterior de membranas de neovasos.
Los antipald icos de sntesis, sobre todo la cloroquina, producen una ma-
culopata txica, dosis dependiente e irreversible, denominada en "ojo de
buey': Por ello, en los pacientes que van a segu ir un tratamiento prolonga -
do, hay que hacer un examen oftalmolgico previo y revisiones semestrales.
Degeneraciones perifricas edad escolar, progresa rpidamente durante el desarrol lo y hacia los 40 aos
se inician los cambios degenerativos y las complicaciones. Es una causa im-
Adquirida s portante de ceguera en pases occidentales. Produce un crecimiento pato-
lgico desmesurado del eje anteroposterior del globo, sobre todo del seg-
Las degeneraciones perifricas adquiridas son de causa invo lutiva y muy mento posterior, con adelgazam iento y atrofia de esclera, coroides y retina.
frecuentes entre la poblaci n ge neral, sobre todo entre miopes. Las ms Cono mipico: sem il una en el lado tempo ral de la papila o en el
important es son las que pueden dar luga r a la formac in de agujeros o polo posterior, que corresponde a un rea de ausencia de co roides,
desgarros en la retina perifrica, pred ispon iendo al desprendim iento de transparentndose la esclera.
retina, como la degeneracin en empa lizada. Son asintomticas y se tra - Coroidosis mipica: focos de degeneracin de la coroides que afec-
tan mediante fotocoagulacin con lser de argn cuando tienen riesgo tan al rea papilar y macular. Aparecen reas blancas entre papila y m-
elevado de provocar un desprendimiento de retina. cula por atrofia de coroides, vindose la esclera (Figura 67). Se produ-
ce una prdida de visin central, conservndose el campo perifrico.
Primarias Mancha de Fuchs: hemorrag ia subretiniana a nivel macular por ro-
tura de la membrana de Brch, con prdida de visin central. Puede
Retinosis pigmentaria: es bilatera l, de cu rso lento y progresivo, estar indicada la inyeccin de antiVEGF o la terapia fotodinmica, ya
comienza en la edad escolar, pud iendo causar ceguera hacia los comentadas en el apartado anterior.
40 aos. Es una alteracin de los bastones, que puede presentarse
aislada o asociada a otras malformaciones, como la polidacti lia o el
sndrome de Lawrence -Moo n-B ield; muchos casos se deben a mu-
taciones en el gen de la rodopsina. Se hereda bajo tres patrones:
autosmico recesivo, dominante y ligado al sexo. Clnicamente, pre -
sentan mala visin nocturna (hemera lopa) y escotoma anular en el
campo visual. Ofta lmoscpicamente, se aprecian arterias estrecha-
das, atrofia de papila y acmulos de pigmento de forma parecida a
osteocitos en la retina perifrica (Figura 66).
Algunas formas cursan sin pigmento y, por tanto, con un fondo de ojo
relativamente normal. La enfermedad evoluciona hacia una reduccin
concnt rica del campo visual, y finalmente ceguera. Adems presentan
complicaciones adicionales asociadas. Es muy frecuente la aparicin
temprana de cataratas y la incidencia de glaucoma crnico es muy su-
perior a la de la poblacin general. Actualmente no t iene tratam iento.
No existe tratam iento. Hay que revisar perid icamente la retina y la PIO
pa ra evitar comp licaciones. Cuando aparece una membrana neovascular
submacular que amenaza o afecta a la visin, esta ra ind icada la terapia
fotod inm ica me ncionada en un apa rtado anterior.
Figura 66. Retinosis pigmentaria
11 Vtreo y retina
Oftalmologa 1 11
vasos retinianos, originndose reas isqumicas. Al retirarse el 0 2, apare - Catarata congnita (causa ms frecuente)
cen neovasos, por lo que se producen exudaciones, edema y hemorragias Retinoblastoma
retinianas y vtreas. Ello puede originar un desprendimiento traccional- Retinopata de la prematuridad (fibroplasia retrolental)
exudativo de retina, que puede acabar como una masa fibrovascular tras Persistencia de vtreo primario hiperplsico
el crista li no (visible como leucocoria), aplanndose la cmara anterior.
Toxocariasis ocular
Prevencin: oxigenoterapia du rante el menor tiempo posible y
Enfermedad de Coats
monitorizada; oftalmoscopia sistemtica, para detectar los primeros
cambios y poder tomar medidas. Tabla 19. Diagnsti co diferencial de la leucocoria del nio
Tratamiento. Se debe eliminar todo el tejido avascular usando lser ar-
gn, la ser diodo o criocoagulacin. En los casos graves, en los que el te- Al igual que los tumores coro ideos, este tumor puede dar lugar a un des-
jido fibroso tracciona de la retina, y progresan hacia el desprendimien- prendimiento de retina exudativo. La proptosis es el resultado de afecta-
to de retina, puede ser necesario tratamiento qu irrgico. La vitamina E cin orbita ri a.
du rante los periodos de hiperoxia, pudiera tener un efecto protector.
~
La manifestac in inicial ms frecuente en el retino-
11.1 O. Tumores coriorretinianos blastoma es la leucoco ria. No hay que o lvidar que
puede tener un origen gentico. La pru eba idea l para ~
el diagnstico es la TC, pues el tumor tpicam ente se Recuerda
calcifica.
En conjunto, los ms frecuentes son los metastsicos (mama y pulmn).
Retinoblastoma Diagnstico
Es el tumor retiniano primario ms frecuente, originado a partir de clulas Se realiza por la historia cln ica, ofta lmoscopia, radiologa, TC (el 75% pre-
retinianas indiferenciadas; muy maligno. Uno de los ms frecuentes en sentan ca lcificaciones intraocu lares (Figura 69), ecografa B. En el humor
la infancia, aparece en uno de cada 20.000 nacidos. Hereditario en casi acuoso, se puede encontrar aumentadas la LDH y la fosfoglucoisomerasa
la mitad de los casos, autosmico dominante (probabilidad del 50% de y, en casos avanzados, clulas tumorales. La RM, aunque no puede valo-
transmisin a sus hijos), con penetrancia del 90%. rar la presencia de ca lcificaciones, resulta superior para valorar la posible
infiltracin del nervio ptico.
Cuando se trata de casos espordicos la probabilidad de que se trasmita
a la descendencia es mucho menor. La probabilidad de que padres sanos
tengan un segundo hijo afectado es del 4%. Se debe a una alteracin
gentica localizada en el cromosoma 13; el defecto, relacionado tamb in
con el osteosarcoma, parece res idir en la delecin de un gen supresor en
el!ocus 13q 14.
La enzima D-esterasa, cuyo gen est situado junto a dicho locus, servira
como marcador biolgico de riesgo, al estar disminuidos sus niveles en
caso de delecin del gen del retinob lastoma. Adems del osteosarcoma,
puede asociarse a un pinealoblastoma.
Clnica
Tratamiento
Hace unos aos era preciso enuclear el ojo afecto, actualmente con las
Figura 68. Leu cocoria nuevas quimioterapias es posible, en muchas ocasiones, salvarlo.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Melanoma coroideo cuerpo cil iar, pero s muy caractersticos. Las metstasis ms frecuentes
son las hepticas.
Es el tumor ocular primario con mayor incidencia. El tumor ocular ms
frecuente en general es la metstasis. Suele ser unilateral y afectar a per-
sonas por encima de la quinta dcada de vida. Diagnstico
Se localiza en el polo posterior, en el 60% de los casos, pueden ser planos Se hace mediante ofta lmoscopia, transilum inacin, captacin de fsforo
o prominentes, levantando la retina. Cuando se local izan en la retina peri- radiactivo, ang iografa fluorescenica, ecografa ocular (muy importante)
frica, no dan sntomas visua les. Si se sitan en el polo posterior, dan lugar o RM.
a metamorfopsia, disminucin de la visin, desprend imiento de retina, etc.
Pronstico
Aunque ms raro, el mela noma puede asentar tambin en el iris o en el
cuerpo ciliar. Cua ndo lo hace en el iris, afecta de forma casi invariable a la Depende del tamao: peor cuanto mayores, y de la histologa, peor si son
mitad inferior de este. clulas epitel ioides o mixtas que si son fusiformes.
Tratamiento
El melanoma es el tumor intraocu lar primario ms
frecuente (el tumor ms frecuente dentro del oj o es El tratamiento se realiza con termoterapia transpupilar en los tumores
la metstasis). El melanoma ocu lar es muy tpico que muy pequeos, radioterapi a localizada (con placas esclerales rad ioactivas
metastatice al hgado.
o acelerador de protones) en la mayora de estos tumores.
Cuando lo hace en el cuerpo ciliar, es tpica la dilatacin de los vasos epis- La enucleacin se lleva a cabo cuando el tumor altera la visin, es mayor
clerales del cuadrante correspondiente, son los llamados vasos centinela, de 1O mm o el ojo es ciego o doloroso. Si hay extensin extraocular, se
no patognomnicas, pues pueden aparecer en los tumores benignos del realiza exenteracin. Si hay metstasis, el tratamiento ser conservador.
" La clnica del desprendimiento de retina es miodesopsias y " La trombosis venosa retiniana es tpica de mujeres mayores con
fotopsias, seguidas de visin de una cortina en una zona del HTA, se produce con menor sintomatologa y mayor frecuencia
campo visual. El ms frecuente es el regmatgeno, seguido del que la arteria l, curso subagudo e imagen de tortuosidad venosa
traccional, y finalmente, el exudativo. El tratamiento es quirr- y hemorragias en llama en fondo de ojo.
gico.
" El sndrome macular (escotoma central con prdida de agudeza
" La retinopata diabtica es la causa ms importante de ceguera visual, discromatopsia, metamorfopsia ... ) es tpico de la dege-
bilateral irreversible entre los menores de 65 aos en los pases neracin macular sen il o degeneracin asociada a la edad, cau-
occidentales. El tiempo de evolucin es el principal factor im- sa ms importante de ceguera bilateral irreversible en los pases
plicado en su desarrollo. Los microaneurismas son las primeras occidentales. La forma ms frecuente es la atrfica (con drusas),
lesiones observables en el fondo de ojo. y la de evolucin ms rpida la exudativa (hemorragias, mem-
branas). Las diferenciaremos mediante angiografa fluoresceni-
" Los neovasos definen la forma proliferativa de la retinopata dia- ca u OCT.
btica, que es la ms grave y obliga a realizar panfotocoagula-
cin retiniana. Pueden aparecer hemovtreo (prdida de visin " Ante un paciente con ceguera nocturna (hemeralopia) y escoto-
brusca e indolora), glaucoma neovascular y desprendimiento ma anular en el campo visual, se sospechar retinosis pigmen-
de retina traccional por los neovasos. taria, que es la distrofia retiniana ms frecuente y afecta a los
bastones.
" El edema macular diabtico es la causa ms frecuente de prdi-
da de visin en ambas formas de retinopata diabtica. Se trata- " El tumor ocu lar ms habitual es la metstasis, el tumor ocu lar
r con lser focal. primario es el melanoma coroideo, y el retiniano primario ms
frecuente es el retinoblastoma.
" Aunque los exudados algodonosos y las hemorragias y el ede-
ma retinianos orientan sobre la gravedad de una retinopata hi- " El retinoblastoma lo LE-ES, sus formas de presentacin ms fre-
pertensiva, lo que define la hipertensin arterial como maligna cuentes son LEucocoria (60%) y EStrabismo (20%). Son nios de
es el edema de papila, estad io IV de Keith-Wagener. entre uno y dos aos, y la mayora presenta calcificaciones en la
TC. El gen alterado est en 13q14 y se relaciona con pinealoblas-
" La prdida brusca e indolora de visin de parte o todo el campo toma y osteosarcoma.
visual, con imagen en mancha rojo cereza en el fondo de ojo, es
tpica de la oclusin de la arteria central de la retina, con prons- " El melanoma de coroides aparece a partir de los 50 aos y me-
tico visual muy malo. La causa ms frecuente son los mbolos tastatiza a hgado.
11 Vtreo y retina
Oftalmologa 1 11
t ar torcidas y deformadas. En el fondo de ojo se aprecia una le-
Casos clnicos sin sobreelevada de la retina, de color verde grisceo, rodeada
de tres hemorragias intrarretinianas puntiformes. La lesin tiene
localizacin extrafoveal. En el ojo izquierdo se observan drusas
Un paciente de 68 aos de edad present a prdida brusca y t otal blancas confluentes e hiperpigmentacin macular. Cul de las
de visin en ojo izquierdo, 24 horas antes, sin dolor y sin enroje- siguientes afirmaciones es correcta respecto a esta paciente?
cimiento ocular. Al explorar el fondo de ojo, vemos la retina pli-
da, con una mancha roja en rea macular. Cul es el diagnstico 1) El riesgo de que la visin del oj o izquierdo dism inuya es muy
ms probable? pequeo.
2) Est indicado realizar una angiografa fl uorescenica del ojo de-
1) Glaucoma agudo. recho.
2) Neuropata isqumica . 3) El tratamiento mediante lser de argn no consigue reducir el
3) Obstruccin de arteria central de la retina. riesgo de prdida visual grave.
4) Obstruccin de vena central de la retina. 4) Lo ms probable es que se trate de una membrana epirretin iana.
RC: 3 RC: 2
eaS e St udy '--_ - 3) Orbital MRI (enha nced w it h gadoli nium) to rule out retrobulbar
neuropathy.
4) Ocular ultrasonography.
A 76-year-old lady, followed in the ophthalmology de-
partment for drusen in both eyes, complains about a sudden Correct answer: 2
worsening of vision in he r left eye. Visual acuity has drop-
ped in her left eye from 10/20 (in the last examinat ion, tour The patient was d iagnosed with wet age-related-macular-dege-
months ago) to 2/20. She also reports distorted vision (t he neration in her left eye. The patient should be treated with one
straight lines of doors seem to be wavy in the center) . After of the following drugs:
fundus examination, which of the following would be the wi-
sest approach? 1) Ra nibizumab.
2) Methotrexate.
1) Operate t he catara ct of her leh eye. 3) lnfliximab.
2) Macu lar OCT of her leh eye (a nd fluoresce in angiography if con - 4) Cyclosporin.
sidered necessa ry).
Correct answer: 1
Oftalmologa
Estrabismo
12.1. Fisiopatologa
Movim ientos oculares: cada mscu lo extraocu lar t iene una posi-
cin d iagnst ica en la que su accin es mxima (Figura 70), y que es
la que se ut iliza pa ra explorar su func in. Si se habla del ojo derecho,
estas son : recto superio r arriba a la derecha, recto latera l a la derecha,
rect o infe rio r abajo a la derecha, oblicuo superior abajo a la izquierda,
recto med io a la izq uierda y oblicuo inferior arriba a la izq uierda . Esto
quiere decir q ue si un oj o no puede real iza r un determ inado movi-
miento hacia una de las posicio nes d iag nsticas, el msculo lesio na-
do o pa rtico ser el q ue te nga esa posicin d iagnstica.
Los m ovimientos del ojo son los sigu ientes: Figura 70. M sculos extra oculares
Ducciones: movimiento q ue ejecuta un so lo ojo.
Versiones: m ovim ientos coo rdin ados de ambos oj os hacia el
m ismo ca mpo de la m irada . 12.2. Ambliopa
Vergencias: movim ientos coord inados de ambos ojos hacia dis-
ti ntos campos de la mirada. Son dos, conve rgencia y d ivergencia.
La amblio pata se d efi ne co m o la agudeza visual por debajo de lo es-
Las sit uaciones posibles de los ojos desde un punto de vista motor pe rado, en un ojo en el q ue no exist e lesi n o rg nica aparente q ue lo
son: ju stifique .
Ortoforia: perfect o equ il ibrio ent re am bos ojos. Ej es visuales
paralelos siempre, fijen o no un o bjeto. Se prod uce cuando, po r alg n meca nism o, se altera el desa rro llo de la
Heterotropia o estrabismo: prdida de paralelismo entre los funcin visual b inocular no rm al durante el periodo de maduraci n visual.
ej es visuales. Nunca hay fijaci n bifovea l. Afecta a ms de un 4o/o de la po blaci n.
Heteroforia o foria: estrabism o latente que se ma nt iene en pa-
ralelismo g ra cias al estm ulo de la f usi n en la visin binocu lar. Etiologa
Corresponde ncia ret iniana normal: cuando se fija un objeto con La et iolog a de la am bio pata es la sig uiente:
ambos ojos, este origina dos imgenes en pu ntos correspond ientes de Estrbica: el ojo desviado es suprim ido por el ojo fij ador, si esta si-
ambas ret inas que se fu nden en una sola en la corteza cerebra l, formn- tu aci n se cro nifi ca.
dose la impresin subjetiva de que el objeto es visto por un solo ojo. Por deprivacin o desuso: por alteracio nes de los med ios tra nspa -
Desarrollo binocular: en el nacim iento, la mad urez visual es m ni - re ntes del ojo no se fo rma una image n nt ida en la reti na, como en
ma y la plasti cidad es mxima. A los d iez o 12 aos, la mad urez visua l las cataratas, las ptosis co ngnitas, las opacidades cornea les, etc.
es mxima y la plasticidad m nima. Cualq uier alteracin en la visin Ametropa s y anisometropas: porque la imagen fo rmada es de
binocular debe ser co rreg ida antes de esta edad, pues de lo contra- ma la ca lidad.
rio se har irreversible. Nistgmica: por mala fijacin .
Oftalmologa 1 12
Diagnstico Interferencia sensorial: por lesin orgnica que impida una co-
rrecta agudeza visua l, como foco de coriorretinitis, retinoblasto-
El diagnstico se realiza mediante determinacin de la agudeza visual. ma, etc.
Mecnicos: por anoma las en los mscu los o vainas. En ocasiones
Tratamiento las pa rlisis m uscula res pueden cura r dej ando como secuela un es-
t rabismo no paraltico.
Consiste en la correccin ptica, si es preciso, junto con la oclusin del ojo no
amblope, que debe ser, constante y duradera, y a edades inferiores a seis u Diagnstico
ocho aos, porque ms tarde la recuperacin de visin suele ser muy pobre.
Devisu.
Esto se hace para estimular las vas pticas y la corteza occipital depen- Test de Hirschberg: consiste en ver si los reflejos cornea les pro-
dientes del ojo amblope y evitar fenmenos de supresin del ojo domi- ducidos por iluminacin estn o no centrados en ambas cr-
nante sobre el "ojo vago': Se llama penalizacin a los mtodos comple- neas, en el centro de las pupilas. Sirve para descartar los falsos
menta rios al tratamiento oclusivo, cuya fina lidad es disminuir la visin del estrab ismos o pseudoestrab imos, producidos por el epicantus
ojo fijado r para favorecer la recuperacin del amblope. (Figura 72) .
12.3. Estrabismo
Etiologa
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Clnica
Puede producirse:
Diplopa binocular (desaparece al ocluir uno de los ojos): por esti-
mularse dos puntos ret inianos no correspondientes.
Confusin: al intentar fus ionar las dos imgenes distintas proce-
dentes de las dos fveas. Esto intenta compensarse mediante su-
presin o neutral izacin, mecan ismo cerebral activo que inhibe
los estmu los procedentes del ojo desviado. Evita la confusin y
la diplopa.
Tortcolis: el paciente gira la cabeza para llevar la mirada fuera del
campo de accin del mscu lo partico. Por ejemplo, si el paciente Figura 73. Par lisis dellll, IV y VI par cra nea l (ojo derecho)
tiene par lisis del VI par izquierdo, la posicin ocular donde sufrir
menor desviacin y diplopa ser mirando hacia la derecha (huye Del IV par: es el par craneal ms largo y ms delgado, y el nico
de la accin del VI izquierdo). Para seguir mirando al frente, girar la completamente cruzado y que adems abandona el tronco del
cabeza hacia la izquierda. encfalo por su cara posterior. La causa ms frecuente son los
traumatismos craneales; el ojo afectado est ms elevado (hi-
Tipos de parlisis pertropa) (Fig ura 74). Suelen cursar con d iplopa vertical y tor-
tcolis compensadora con la cabeza inclinada sobre el hombro
Los tipos de parlisis son los siguientes: opuesto.
Miogn icas: por miastenia o distrofias musculares.
Neu rgenas: a nivel perifrico, fascicular o nuclear.
Dellll par craneal: pueden ser incompletas, si slo afectan a ramas
motoras, o completas, si adems se ven afectados la acomodacin y
los reflejos pupilares.
Son debidas, en primer lugar, a enfermedades vasculares que
afectan a la microvasculatura del nervio (diabetes, HTA, etc.) y
que generalmente son reversibles. En segundo lugar, lo son por
aneurismas del polgono de Will is, tumores, e inflamaciones in-
tracranea les. Una parl isis completa del tercer par cursa con pto-
sis y grave limitacin de la motilidad ocular extrnseca con el ojo
afectado en abduccin e infraduccin (Figura 73). Si la parlisis
es compresiva habr adems midriasis por afectarse las fibras pa-
rasimpticas que son ms perifricas. Figura 74. Pa rlisis del IV par cra nea l (ojo derecho)
12 Estrabismo
Oftalmologa 1 12
Del VI par: por hernias subtentoriales, hipertensin intracraneal, trau- nstica del msculo partico y la restriccin del movimiento en el campo
matismos, tumores, etc. Cu rsa con una limitacin de la abduccin de accin de dicho m sculo.
por la paresia del recto externo, con endotropa en posicin pri maria
(Figura 75); los pacientes refieren diplopa horizontal y lo intentan com- Tratamiento
pensar con una tortcol is con la cara girada hacia el lado del ojo afecto.
El tratamiento es el de la enfe rmedad de base, si se conoce y si exis-
te tratamiento efectivo para ell a. Es si ntom t ico, tem pora l, corrigien-
do la desviacin med iante prismas, y, si no se corrige la di plopa, con
oclusin monocular. Es defin it ivo, com pe nsando la desviac in quirr-
gicamente, reforzando el msculo partico y debilitando el msculo
antagonista. En los casos reversib les, la uti lizaci n precoz de la toxina
botulnica inyectada en el msculo antagonista al pa rtico previene
de forma considerab le las contracturas residua les, d isminuyendo pos-
teriormen te la necesidad de una interve ncin quir rgica pa ra reali-
Figura 75. Parl isis del VI par (ojo derecho) near los ojos. La Tabla 20 recoge la co rreccin ptica a realizar en los
diferentes defectos ocula res.
Miopa Divergente
Astigmatismo Ci ln drica
Diagnstico Presbicia Convergente
Parlisis par craneal Prisma
El diagnstico se real iza por la presencia de estrabismo de mayor grado
cuando fija el ojo para ltico, la d iplopa que aumenta en la posicin diag- Tabla 20. Correcc in ptica
" Ambliopa es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en " Las principales cau sas de pa rlis is oculomotoras son la d iabetes
un ojo en el que no existe lesin org nica aparente que lo justi- y los ane urismas de la comunicante posterior para ellll par cra-
fique. Es una alteracin del desarroll o. nea l, los t raumatismos craneoenceflicos para el pattico y la
hipertensin endocraneal para el sexto par craneal.
" El tratamiento ms eficaz pa ra corregir la ambli opa es la oclu-
sin del ojo dom in ante antes de los seis u ocho aos (mejor " La mxima desvi acin y diplopa en una parlisis oculomotora se
cuanto ms temprana). produce en la posicin diagnstica del msculo correspond iente.
eaS e St u dy .-~- 1)
2)
3)
Right si xth nerve palsy.
Left si xth nerve palsy.
Right fourth nerve palsy.
An 8-year-old child complains about double vision after falling 4) Left fourth nerve palsy.
off a swing. Visual acuity is 20/20 in both eyes. Biomicroscopic
and fundus examinations are normal. The right eye is slightly Correct answer: 3
higher than the left eye. The mother thinks he m ay have al so in-
jured his neck, beca use she had observed that since the accident
the child has an abnormal head position. Which of the following
is the most probable diagnosis?
12 Estrabismo
_Oita lm o1o a._____ _ _---..
gJ-1-""
Neurooftalmologa
13.1. Campimetra
Cuadrantanopsia: defecto que aba rca un cuadrante completo del Cintilla ptica: alteracin homnima poco cong ru ente. En sus 2/3
campo visual. Puede ser nasa l o temporal, superior o inferior. anteriores puede haber, adems, alteraciones pupilares (hemiaqui-
Hemianopsia: afectacin de un hemicampo. Puede ser nasal, tem- nesia).
poral, superior o inferior. Se llaman homnimas aq uellas que afectan Cuerpo geniculado: similar a la anterior.
al mismo lado (derecha o izqu ierda) del cam po visual de cada ojo. Radiaciones pticas: hem ianopsias o cuadrantanopsias homni-
Se producen en lesiones retroquiasmticas. Es posible que las alte- mas congru entes, au mentando la congruencia cuanto ms posterior
rac io nes campimtri cas homnimas sean congruentes cuando el sea la lesin.
defecto campimtri co de los dos ojos tiene una forma parecida, son Corteza visual: escotomas congruentes o alteracin homnima
superponibles. Son incongruentes cuando no son superpon ibles. congruente en la lesin total de la cisura calcarina, a veces con res-
Las alteraciones son ms congruentes cuanto ms posteriores se lo- pecto macular.
calizan en la va ptica.
Se denom inan heternimas cuando se ven afectadas la mitad izqu ier- En la Figura 77, se puede ver un cuadro res umen de la patologa de la
da de un campo visual y la mitad derecha del campo visual del otro ojo. va ptica.
Son bitempora les, o binasales (m uy raramente) y se producen en le-
siones del qu iasma ptico.
13.2. Pupila
Las alteraciones campimtricas en la patologa de la va ptica son las si-
guientes: retina: defectos ipsilatera les opuestos al rea de retina afectada.
Nervio ptico: defectos ipsilaterales, depend iendo su forma de las Reflejo fotomotor: para entender las alteraciones pupilares es fun-
fibras afectadas. damental un buen conocimiento de la neuroanatoma de las vas
Quiasma: a partir del mismo, los defectos sern bilaterales. Es altera- aferente y eferente, que se estud iaron en el Captulo l.
cin bitemporal, si se ve afectada la parte central (tumores hipofi sarios), Directo: contraccin de la pupila del ojo il uminado.
o binasa l, muy rara, si lo est lateralmente (aneu ri smas carotdeos). Consensual: contraccin de la pupi la del ojo contra latera l al
Los tum ores hipofisarios, que comprimen inicialmente las libras infe- iluminado.
riores del quiasma, suelen mostrar cuad rantanopsia bitemporal, su-
peri or al principio. Por el contra ri o, los craneofaringiomas, que com- Reflejo a la visin prxima : contraccin de la pupila al mirar un ob-
prime n primero las fibras superiores, provocan una cuadrantanopsia jeto cercano, acompaado de convergencia ocular y acomodacin
bitemporal inferior como dficit visua l inicia l. del crista lino.
1
Lesin en retina Valorar el fondo
Lesin homnima Heternima
+
Lesin a nivel
en el quiasma;
frecuente)
a ambos lados
del qu iasma)
de cintilla ptica
i
Hemianopsia Cuadrantanopsia
t t t
Inferior
t
Superior
Afectacin Lesin cortical
~ ~
de radiaciones a nivel
pticas temporales de cisura
y parietales ca lca rin a
Les i n en Lesin
ipsilateral es.
rad iaciones en rad iaciones
Raro, necesario
pticas pticas
una lesin extensa
parieta les tempora les
para que se produzca
13 Neurooftalmologa
Oftalmologa 1 13
Trastornos pupilares
Lesiones muy diversas pueden producir el sndrome de
Horner. Sin embargo, si el paciente es fumador, lo pri-
Los trastornos pupilares son los siguientes: mero que debe sospecharse es el tumor de Pancoast. Recuerda
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn): hiporreactivi-
dad de ambas pupilas al iluminar el lado lesionado, con respecto a la
iluminacin del lado sano. Puede ser abso luto o parcial. Suele existir
un dficit visual asociado. Cursa sin anisocoria, siendo un signo de 13.3. Nervio ptico
afectacin del nervio ptico o de la retina; es decir, de las aferencias
del arco reflejo.
La existencia de una papila edematosa es un signo neurooftalmolgico fre-
cuente que puede presenta rse en dos situaciones clnicas distintas que es im-
prescindible saber reconocer: papiledena y las neuropatas pticas anteriores.
Una lesin del nervio ptico o de la retina no produce
anisocoria, sino un defecto pup il ar aferente relativo.
Papiledema
Pupila mitica
unilateral
HOrner
Pupi la miDitrica
Oftalmoscpicamente, la papila aparece elevada (ms de 2 dioptras), hi-
unilateral
ADie permica, con bordes borrosos y congestiva. Si se desarrolla plenamente,
pueden aparecer hemorragias y edema retinianos, siendo posible que
Pupila mitica llegue a formar una estrella macular; puede evolucionar a la atrofia de
Qilateral papila si persiste mucho tiempo.
Argyii-RObertsOn
Clnica: el paciente no muestra ninguna afectacin de la agudeza
1
Neuropatas pticas anteriores. Papilitis La Tabla 21 recoge el diagnstico diferencial de la papila edematosa.
Cursan con edema de la cabeza del nervio ptico, pero aqu con afecta-
cin de la agudeza visua l, entre moderada y grave en ocasiones, dolor Papiledema Papilitis
ocula r u orbitario que aumenta con los movimientos oculares, as como HIC Neurit is ptica anterior
un defecto pupilar aferente. Cuando la afectacin del nervio ptico es
Edema tt bilateral Edema slo si es anterior
posterior no habr papila edematosa y es ms habitua l el dolor. La alte-
racin campimtrica que ms frecuentemente aparece es un escotoma Pupila normal Defecto pupilar aferente
central, aunque tambin son posibles otros defectos. Suelen ser agudas y Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento
unilaterales, pero en algunos casos pueden bilateralizarse:
Agudeza normal, visin Agudeza..!...!.
Infantiles: casi siempre virales. Hay antecedente de enfermedad vi- borrosa episdica
ral en los das previos. No tiene tratamiento.
tt Mancha ciega Escotoma centrocecal
Del adulto joven: idiopticas o por esclerosis m ltiple.
Del adulto y senil: neuropatas pticas isqumicas anteriores Tabla 21. Diagnstico diferencial de la papila edematosa
(NOIA). Se producen al sufrir un infarto la porcin anterior del nervio
ptico. Existen dos formas clnicas:
Forma no artertica: ms frecuente entre los 55-65 aos. Es Las neuritis en los pac ientes ancianos suelen tener
bilatera l en el 40% de los casos, tras aos de evolucin . Ms un mecan ismo isq umi co. Es muy importa nte en este
caso pedir una VSG para descartar una pos ible arteri-
habitua l en pacientes hipertensos, d iabticos o fumado res; sin
embargo, el factor de riesgo ms importante es tener un d isco
tis de la temporal. Recuerda
ptico pequeo. No responden a los corticoides.
Forma artertica: ms habitua l a los 65-75 aos. Es bilatera l en Neuropatas pticas posteriores
el 75% de los casos, si no se trata en pocos das. Acompaada
de sintomatologa genera l de la arteritis temporal (enfermedad Se d ice de ellas que ni el paciente ni el md ico ven nada ya que cursan
de Horton), como fi ebre, astenia, prd ida de peso, claud icacin con una dismin ucin de agudeza visual moderada o grave, siendo el fon-
mand ibu lar, polim ialgia reumti ca, cefa lea o VSG muy elevada do de ojo norma l, y su nico signo clnico es la presencia de un defecto
(50-120 mm/1 h). No se recupe ra visin en el ojo afectado con la pupi lar aferente.
corticoterapia prolongada, pero esta es fundamental para evitar
la bilateral izacin y las complicaciones sistmicas (Figu ra 80). La etiologa ms frecuente en las formas agudas es la esclerosis
Esta enfermedad es considerada una de las mayores urgencias mltiple. Pueden aparecer tambin en meningitis supuradas o en
en el campo de la oftalmologa, pues es vital instaurar un trata- sinusitis aguda por contigidad . De forma excepc ional, se ha des-
miento corticoideo inmediato por va intravenosa para evitar la crito una variante posterior de la neuropata ptica isqumica que
bilateralizacin de la neuropata e incluso la muerte del paciente. aparece, sobre todo, en situaciones en las que se produce prdida
importante de sangre e hipotensin arterial (shock, cirugas prolon-
gadas .. .).
Figura 80. Neuropata ptica isqumica anterior no artertica (NOIA). Entre las formas agudas, la neuropata ptica desmielizante aguda es la
Imagen cedida por el Servicio de Ofta lmolog a del H. U. Ramn y Caja ! ms comn de las neuropatas pticas. Se debe sospechar ante la dis-
minucin rpida de la agudeza visual con dolor ocu lar, especialmente
Otras causas distintas a la hipertensin intracranea l o la neuropata ptica con los movimientos ocu lares (la neu ropata ptica isqumica anterior
anterior de papila edematosa son: hipotona ocu lar, neurorretin itis, papi- no artertica no tiene este dolor). Adems, presentan defecto pupilar
litis, uvetis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios que comprimen aferente relat ivo en el oj o afecto y el fondo de ojo muestra papila ede-
el nervio ptico; hipertensin arterial, d iscrasias sanguneas, insuficiencia matosa (papilitis o neuropata anterior) en 1/3 de los pacientes, mien-
cardaca, enfermedades infecciosas o alrgicas, intoxicaciones, conjunti- tras que los 2/3 restantes aparece papila normal (neuropata ptica
vopatas, que provocan edema o anoxia cerebral con congestin venosa. retrobulbar).
13 Neurooftalmologa
Oftalmologa 1 13
Adems de estudios serolgicos y de LCR, se debe pedir una RM pa ra luz-convergencia, la oftal moplejia internu clea r y otra s alteraciones supra-
descartar otras causas y determi na r el riesgo de prog resin a esclerosis nucleares de los movimientos oculares.
m lti ple (lesiones en sustancia blanca).
" Los escotomas bi laterales, por tanto, se deben a lesiones en " Las neuropatas pticas anteriores son papi las edematosas, ge-
quiasma o DETRS de l. neralmente un ilaterales, con prdida de visin central rpida
y defecto pupilar aferente. Su etio loga depende mucho de la
" Los defectos heternimos (distinto lado del campo visual de edad.
cada ojo) slo pueden ser por lesiones quiasmticas.
" Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas, no arterticas
" Los defectos homnimos (mismo lado del campo visual en ambos o arteriosclerticas, aparecen en pacientes de 55-65 aos, con
ojos) obligatoriamente corresponden a lesiones retroquiasmticas. factores de riesgo cardiovascular, y son indoloras. Es tpica la
aparicin de un escotoma altitudinal.
" Un defecto es tanto ms congruente cuanto ms prxima al cr-
tex occipital se hal la la lesin. " Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas y arterticas apa-
recen en mayores de 65 aos con prdida grave de visin, tie-
" Si los reflejos pupilares estn afectados, la lesin est situada nen la VSG elevada y clnica de arteritis de Horton. Se pautan
por delante del cuerpo geniculado. corticoides en bolus para evitar la bilateralizacin, que podra
ocurrir en poco tiempo.
" En el defecto pupilar aferente NO hay anisocoria . Si existe aniso-
coria es porque hay una alteracin en la respuesta (va eferente). " En nios, las papilitis suelen ser virales, mientras que en j-
venes predominan las idiopticas y la esclerosis mltiple.
" Una anisocoria igual con luz que con penumbra orienta a causa Las formas retrobulbares cursan con dolor a la movilizacin
esencial. Si la asimetra aumenta con la luz, falla el mecan ismo ocu lar.
de miosis (parasimptico) . Si la anisocoria es mayor en penum-
bra, falla la midriasis (simptico). " Las neuropatas pticas posteriores, generalmente un ilaterales,
cursan con prdida de visin central rpida y defecto pupila r
" Los defectos de miosis ms comunes son lesin del 111 par cra - aferente. El fondo de ojo es normal, por lo que "ni el paciente ni
neal (impl ica alteracin MOE), pupila de Adie (reaccin lenta a el mdico ven nada'; aunque el paciente refiere dolor a la movi-
la luz en mujer joven), pupila de Argyii -Robertson (lutico, con lizacin ocular.
disociacin luz convergencia) y colirios anticolinrgicos (ante-
cedente de instilacin). " Aunque la relacin entre neuritis ptica retrobulbar y esclerosis
mltiple es estrecha, la primera puede aparecer independiente-
" El sndrome de Claude-Bernard-Horner consiste en miosis (con mente de la segunda, por lo que sus diagnsticos no son equi-
an isocoria), ptosis y sensacin de enoftalmos en el ojo, ipsi lateral valentes.
a una lesin de la va eferente simptica . Puede implicar anhidro-
sis hemifacia l en lesiones proximales a la bifurcacin carotdea. " Recordad que muchas otras condiciones pueden dar imagen
Hay que descartar siempre la presencia de un tumor de Pancoast de edema de papila, por ejemplo: intoxicacin por alcohol me-
o pex pulmonar. Cuando es congnito, se acompaa de hetero- tlico, meningioma de la va ina del nervio ptico, HTA maligna,
croma de iris. Las reacciones pupilares son normales. hipermetropa ...
Manua l CTO de Medic ina y Ciruga, 2.a edicin
1) Craneofaringioma.
2) Adenoma de hipfisis.
3) Meningioma supraselar.
4) Neuropata ptica isqumica artertica.
RC: 2
RC: 2 RC: 1
Paciente de 50 aos, diabtico, que acude a Urgencias por pre- Qu tipo de tumor se relaciona con ms frecuencia con un de-
sentar prdida sbita de la visin del ojo derecho con prdida fecto de este tipo?
del campo visual superior. En la exploracin neurolgica, se ob-
jetiva edema de papila del ojo derecho. Cul, de los siguientes,
es el diagnstico ms probable?
1) Neurit is ptica.
2) Neuropata ptica isqumica anterior.
3) Neuritis isq umica secundaria a arteritis de clu las gigantes.
4) Papi lit is d iabtica.
RC: 2
ea S e St udy l; 1
Correct answer: 3
13 Neurooftalmologa
OftalmoJO!) _____
El VIH en oftalmologa
La ret initis por citomeg alovirus aparece en el 30o/o de los pacientes con
SIDA, y constituye la infeccin oportun ista retinian a ms frecuente y la
La afectacin ocula r por el VIH es frecuente y muy variada. En el segmen- primera causa de prdida visual y ceguera. La imagen tpica en queso y
to anterior, la blefaroconj untiviti s de repeti cin, los orzuelos, et c., son mo- tomate>> corresponde a una necros is retiniana edematosa con hemorra-
tivo de consu lta en infectados con un buen estado in munolgico. Cuan- gias en llama que siguen las arcadas vasculares. En ocasiones el paciente
do este se deterio ra, pueden aparecer querato-uvetis por herpes zster puede presentar un cuad ro conoc ido con el no mbre de uveti s por re-
muy graves, o abscesos corneales bacterianos o fngicos de evolucin consti tucin inmunitaria cuando mejoran sus condiciones inmunolgi-
muy torpe. cas al iniciar la triple terapia.
Pero son las afecciones del segmento posterior las ms frecuentes y gra- Sin tratamiento, conduce irremediablemente a la bilateralizacin y a la ce-
ves en estos pacientes. En los infectados sin gran deterioro inmunolgi- guera. Responde bien a la administracin intravenosa de foscarnet, ganci-
co, es posible encontrar infecciones ocu lares clsicas (retinocoroiditis clovir, cidofovir o a la admin istracin oral de valganciclovir. El tratamiento an-
toxoplsmica, sifi lt ica, ca ndidisica ...) que cursan de fo rm a atpica y algo tirretroviral altamente selectivo (HAART), utilizado desde 1996, ha reducido
ms agresiva. drsticamente el nmero de nuevas retin itis por citomegalovirus y ha permi-
tido controlar sin pauta de mantenimiento las diagnosticadas previamente.
En los pacientes co n SIDA, adems de infecc iones c l sicas>>, lo ms
caracterst ico es la apa ricin de infecciones co ri orretinianas por gr- La necrosis ret iniana aguda es un cuad ro de retin itis grave en pacientes
menes oportu ni stas como el Pneumocystis, el citom ega lovirus o el afectos de SIDA (au nque con menor frecuencia, puede producirse en su-
histoplasma. jetos tota lmente sa nos), cada vez ms habitual y que se relaciona con la
infeccin diseminada por algn herpes viru s (zster o simple).
La microangiopata SIDA o retinopata SIDA puede apa recer en ambos
grupos (50-60o/o en el SIDA y 15-20o/o en estadios previos) y constituye Por otra parte, el20o/o de los sarcomas de Kaposi en el SIDA tienen afecta-
la manifestacin ocu lar ms frecuente de la infeccin por VIH. Son pe- cin ocular (p rpados, conjunti va, rbita), y la mayora de el los en el curso
queos exudados algodonosos, con o sin hemorragias superficiales, que de una fo rma diseminada, de muy mal pronstico. Finalmente, en el SIDA
aparecen alrededor de los troncos vasculares y papila, y desaparecen en puede haber aparicin de linfomas, que afecten a la rbita, o de neuritis
cuatro o seis semanas sin dejar cicatrices. Estn producidos por una vas- pticas, atribuid as al efect o del propio viru s.
RC: 4
1) CMV retinitis.
Case Study 1
2) Luetic chorioretinitis.
3) Candida chorioretinitis.
Which of the following is the most likely diagnosis in a HIV pa- 4) lmmune recovery uveitis.
tient, who complains about a sudden decrease of vision in one
eye, does not take any HIV medication and has a CD4 count of 15: Correct answer: 1
14 El VIH en oftalmologa
_Oftalm_olngia _ _ _ _ _. .
Traumatismos oculares
ORIENTACIN Perforacin ocular: ante este evento, muy grave, el mdico general
Tema poco relevante.
ENARM ha de enviar inmediatamente al paciente a un oftalmlogo, sin tocar
ni poner nada en el ojo. Debe sospecharse ante la desaparicin de
la cmara anterior o ata lam ia. Se puede pautar un antibitico intra-
venoso de amplio espectro y mantener al paciente en ayunas para
Los traumatismos ocu lares constituyen una causa frecuentsima de con- poder cerrar quirrg ica ment e la va de entrada lo antes posible.
su lta oftalmolgica. Por su va ri eda d y comp lejidad, exceden del propsi- Quemaduras oculares:
to de esta obra, por lo q ue se van a describir de form a escueta los cuadros Por agentes fsicos: las ms habituales son las quemaduras produ-
clnicos ms importantes pa ra el m dico genera l. cidas por las radiaciones ultravioleta absorbidas por la crnea (sol,
Hiposfagma: sangrado subconjuntiva l. Puede ser postraumtico, nieve, soldadores elctricos) que provocan una queratitis con gran
pero generalmente se relaciona con una subida de tensin arterial o fotofobia e inyeccin unas horas despus de la exposicin (queratitis
con una maniobra de Va lsalva. actnica). El tratamiento es pomada de antibitico, ms oclusin y mi-
Erosin crneo-conjuntiva!: son muy frecuentes y pueden estar driticos si hay mucho dolor o muestra reaccin de cmara anterior.
causadas por cualquier objeto imag inable. Se limitan al epitelio y la Por agentes qumicos: la afectacin ocular depende de la con-
zona daada t ie con fluorescena. Hay que descartar siempre la pre- centracin, del tiempo de contacto y de la naturaleza de la sustan-
sencia de un cuerpo extrao o de una perforacin ocu lar, sobre todo cia qumica. Por ello, la medida fundamental en este tipo de que-
bajo la zona de hiposfagma (Figura 81 ), si se afecta la conjuntiva. Se maduras es el lavado precoz e intenso, con agua o suero, del ojo
tratan con 48 horas de oclusin ocular, que facilita la reepite lizacin, afectado.Dicha medida no debe retrasarse bajo ningn concepto
y con pomada antibitica para evitar la sobreinfeccin de la herida. y, si es posible, ha de realizarse en el lugar del accidente. Los cidos
Cuerpo extrao corneal o conjuntiva!: se trata genera lmente de provocan la coag ulacin de las protenas cel ulares, mientras que
pequeas motas enclavadas superfi cialmente, pero la repercusin los lcalis, mucho ms peligrosos, ocasionan su disolucin. Segn
ocu lar depender del tamao, de la natura leza y de la localizacin el grado de afectacin, las quemaduras se dividen en leves (ero-
del cuerpo extrao. Por ello, hay que descartar siempre una posible sin solamente), moderadas o graves (si hay importante necrosis
perforacin ocular. El plstico, el cristal o el acero se toleran bien, sin tisular). En cua lquier caso, hay que remitir al paciente al especialista.
gran reaccin inflamatoria, pero el hierro y el cobre dejan un halo
de xido que hay que intentar elim inar. El tratamiento consiste en Traumatismos oculares contusos: la repercus in ocular depende
la extraccin del cuerpo extrao con una torunda, una aguja o un de la intensidad del traumatismo, que puede comprometer cual-
electroimn, pomada de antibitico y oclusin. qu ier estructura .
Prpados: desde un edema o hematoma, muy frecuentes por
la gran laxitud tisular, hasta una crep itacin subcutnea, que
har sospechar una fractura de pa red orbitaria.
Polo anterior: las manifestaciones son variadsimas: uvetis traum-
tica, midriasis paraltica transitoria o permanente por lesin del iris,
hipema o sangrado en cma ra anterior, lesiones del ngulo irido-
corneal, catarata traumtica, o incluso luxacin del cristalino. Pue-
den producir aumentos de la PIO, agudos o crnicos, muy graves.
Polo posterior: suelen apa recer en traumatismos graves y su
gravedad vendr determinada por la afectacin macular y la del
nervio ptico. Es posible encontrar hemorragias vtreas o reti-
nianas, edema retiniano (edema de Berlin o retinopata de Puts-
cher), desgarros de retina con desprend imiento asociado, rotura
Figura 81 . Hiposfagma coroidea o de nervio ptico, etc.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
Figura 82. Fractura de suelo orbitario Figura 84. Fractura de suelo de rbita (TAC orbitario)
Casos clnicos ~ j
RC: 3
15 Traumatismos oculares
Oftalmologa 1 15
Paciente que recibe un traumatismo contuso en su OD. Este sig-
no clnico recibe el nombre de:
1) Fenmeno de Tyndall.
2) Hemorragia intraestromal.
3) Hiposfagma.
4) Hipema.
RC: 4
Frmacos en oftalmologa
tratamiento de las endofta lmitis bacterianas y fngica s. Figura 86. Frmacos con toxicidad ocular
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
1) Atenolol.
Case Study 2)
3)
Enalapril.
Tamsu losin.
A 76-year-old man comes to your office, seeking cataract surgery. 4) Topiramate.
Before scheduling him for cataract surgery, it is worth finding out
whether he has been treated with one of the following drugs: Correct answer: 3
16 Frmacos en oftalmologa
Oftalmologa -- - ---.
Parasitologa ocular
Debe dominarse la forma proximidad del mismo. El diagnstico requiere la demostracin del par-
de presentacin ms tpica sito en frotis de tejido o en biopsia. La serologa es poco til. El tratamien-
y el tratamiento de eleccin to se realiza con antimonia les pentavalentes.
de las parasitosis que
ms frecuentemente afectan Paludismo
al globo ocular.
Es recomendable centrarse
En la infeccin por P falciparum en los casos de afectacin cerebral. Es
en la toxoplasmosis
y en la oncocerquiasis. caracterstica la aparicin de isquemia retiniana, hemorragias, exuda-
dos blandos y papiledema. La afectacin retin iana se comporta como
un marcador de mal pronstico sistm ico, asocindose a una mayor
morta lidad, pero no a un mal pronstico ocular. Adems el consumo
17 .1. Protozoos de antimalricos (especialmente cloroquina) produce toxicidad reti-
niana.
Acanthamoeba Toxoplasmosis
Se trata de un pars ito ub icuo que produce queratitis en portadores Este parsito es muy preva lente en Amrica Latina, frica, Oriente me-
de lentes de contacto. Esta infeccin es abordada en detalle en el ca- dio, el sudeste asitico y alg un as regiones de Europa. lberoamrica
ptulo 7. tiene una tasa particularmente alta de enfermedad ocular por toxo-
plasma. Probablemente constituye la causa ms im portante de uvetis
Enfermedad de Chagas posterior.
Producida por Trypanosoma cruzi y trasmitida por triatomas. Si el in- Tpicamente, la primoinfeccin produce un snd rome mononucleo-
secto inoculara el parsito en la proxim idad de la rbita, dara lugar a sis-like con adenopatas. El ciclo es complej o, pues adems de una
un edema palpebral y periorbitario (s igno de Romaa). El edema es forma qustica (ooqu istes), y la forma activa (taquizoitos), el parsito
genera lmente indoloro y se sig ue de una fase de afectacin del estado puede permanecer relativamente bien tolerado, metablica mente ra-
genera l. El diagnstico se realiza detectando los trypomastigotes en el lentizado, enqu istado en los tej idos en un tercer estado (bradizoitos).
torrente sanguneo. La sero loga es de poca utilid ad, porque se positi- La infeccin podra producirse por ingestin de alimentos contami -
viza de forma tarda y son frecuentes las reacciones cruzadas con otros nados con heces de gato, que contiene los ooquistes o carne poco
tripanosomas no patgenos. El tratamiento se rea liza con nifurtimox cocinada que contenga bradizoitos. Clsicamente se ha conside-
o benzidazol. rado que la afectacin ocular se produce como consecuencia de la
primoinfeccin materna durante el embarazo. Sin embargo algunas
Leishmaniasis publicaciones recientes sugieren que la afectacin ocular puede pro-
ducirse tambin cuando la primoinfecc in se produce durante la vida
Existen diversas especies que producen distintas formas de esta enferme- adulta. El tej ido primario de la infeccin ocu lar es la retina, y desde all
dad. La trasm ite la mosca de la arena. En la forma viscera l (ka/a-azar) las el parsito puede infectar de forma secundaria el vtreo, la coroides
manifestaciones oha lmolg icas son infrecuentes, pero se ha publicado o la cmara anterior. La destruccin de l tej id o retiniano por parte de l
que puede producir corioretinitis, oc lusin de vena central de la reti na, pa rsito, se debe en gra n medida a que el parsito induce una reac-
iritis, papilitis y queratitis. cin autoi nmune. Por el lo, los corticoides juegan un papel importante
en el tratamiento de esta infeccin. Los aspectos diagnsticos y tera-
En la formas cutneas o mucocutneas podra producirse inflamacin puticos de esta retinocoroiditis se hayan expuestos en el captu lo de
ocular o periocular cuando la inocu lacin se produce en el ojo o en la uvetis de este manual.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin
17 .2. Helmintos du rante los primeros aos de la vida, el nio ingiriera alim entos conta-
minados con hu evos de esto s pars itos, podra desa rro llar la enferm e-
dad. Se d istinguen dos va riantes: larva migrans visce ral y larva migrans
Loasis ocu lar.
El agente etiolgico es Loa loa y es trasmitido por la p icadu ra de moscas Cuando alcanzan el ojo, estos parsitos p uede n producir una endof-
del gnero Chrysops. Al pica r, la mosca inocula larvas en el torrente circu- talmitis crnica o un g ranuloma en el polo posterior. Desde el punto
latorio. En el interior del ser humano, las larvas maduran hasta convertirse de vista diagnstico, p roduce leucocoria y por lo tanto entra ra dentro
en gusanos adultos. Los adultos migran a travs del tejido conectivo pro- del diagnstico diferencial del retinoblastoma . La profilaxis se hace
duciendo microfilarias. Tanto las larvas como el gusano adulto pueden desparasitando de forma perid ica a las mascotas. El tratam iento se
inducir patologa ocu lar. rea liza con corticoid es y tiobendazol. Algunos casos pueden precisar
vitrectoma.
El diagnstico se rea liza detectando las microfi lari as en sang re o bien ex-
trayendo el gusano adu lto de la conjuntiva. El trata miento consist e en Triquinosis
extraer los gusanos adu ltos y eli minar las microfilarias co n dietilcarbama-
cina. Este parsito t iene gran afin idad por la muscu latura estriada . Cuando al-
canza la muscu latura extraocular produce un cua dro de edema palpe-
Oncocerquiasis bral, exofta lmos y conjuntivit is.
17 Parasitologa ocular
Oftalmologa 1 11
1f En la loiasis, el gusa no adulto puede infestar la conjuntiva.
Ideas clave S
1f Onchocerca volvulus produce la ceguera de los ros. Esta para-
1f Acanthamoeba produce lceras cornea les de muy mal pronsti- sitosis ha sido casi erradicada de lberoamrica, pero persisten
co en portadores de lentes de contacto que han sido expuestos algunos focos. La trasmiten moscas del gnero Simulium. Las
a agua contaminada. microfilarias son responsables de la mayor parte de las manifes-
taciones clnicas. Se trata con ivermectina.
1f En la enfermedad de Chagas y la leishmaniasis puede produ-
cirse afectacin ocular cuando la inoculacin se produce cerca 1f Toxocara produce granuloma retiniano o endoftalmitis crnica
del ojo. en nios que han estado en contacto con perros y gatos. Puede
producir leucocoria y por ello entra dentro del diagnstico dife-
1f En el paludismo por P. falciparum la afectacin ocular constituye rencial del retinoblastoma.
un signo de mal pronstico vital.
Correct answer: 1
.-------~ ftalmolo_ga
Recommended reading 1
The absence of pain disca rds answer no. 5, sin ce ang le-closu re gla ucoma,
which man ifests itself in the form of acute crises, produces sign ificant eye
pain. lt can be very intense and produces autonomic symptoms (nausea,
vom iting, pallour, etc.)
The m ain teaching of this clin ical case is how to make a differential diag- Embolic origin Thrombotic origin
nosis between retinal artery occlusion and its venous equiva lent. In the lnfrequent Frequent
eye ground shown, we may observe the "cherry-red" spot typical of cen- Very acute and very severe Subacute evolution, better
tral artery occlusion. Given the sudden, total, painless character, there is lnitial "cherry-red" spot; prognosis
no doubt that the correct answer is no. 2. subsequently, papillary atrophy Haemorrhages, exuda tes,
venous ingurgitation and
tortuousness. With time, the
In the image we find a general ised pa ll our, since the central retinal artery
exudates are reabsorbed
is occluded. However, the macular region is also irrigated by the chorioca-
pillary, which is why it preserves its usual reddish colour. Si n ce at th is time
it is more visible than usual, beca use the rest of the eye ground is pa le, we Fuente: Garca Maca rrn J Casos clnicos en imgenes. Mad ri d. CTO Edi-
can speak about a "cherry-red" spot. t orial, 20 12.
_Ot_talrnologB _ - - --.
Recommended reading 2
1. Presbyopia.
2. Senile cataract.
3. Age-related macular degeneration (AMD).
4. Detachment of the retina.
5. lschaemic optic neuropathy.
Luisa visits the Emergency Room three days after the surgery. She now
asks about a red eye, intense eye pain and significant decrease in vi-
sion, which she had recovered after the surgery (see the attached ima-
ge). She has such vitreous turbidity that it is impossible to distinguish
the structures in the eye ground. What post-operative complication
does she present? [Figure 2a]: Figure 2a .
1. Glaucoma dueto iridocorneal synechiae. quency of th is process, the presbyopia improvement and the patient's
2. Posterior capsule opacification. age are sufficient reasons to trust answer no. 2.
3. Detachment of the retina .
4. Bacteria! endophthalmitis. The second question describes a post-operative compl ication, which is
S. Iris hernia. an acute endophtha lmitis (correct answer no. 4), the causal microorga-
nisms whereof are usually S. epidermidi s and S. aureus. In the attached
Sen ile cataract (Figure 2b) is the most frequent form of cataract and, in image, we may observe ciliary injection, hypopyon and turbidity of the
developed countries, the most frequent cause of revers ible vision loss. aqueous humour. The visua l prognosis is very bad.
Although they are bilateral, their development is not necessari ly symme-
trical, and they may be more developed in one eye t han in the other. Do not think that cataract surgery is a recent idea. Although the techni-
que has improved a lot unt il reaching phacoemu lsificati on, it has been
Clinica lly, the re is a progressive, practiced fo r centuries (not always very successfu lly). For example, J. S.
pa inless decrea.se in visual acui- Bach was subjected to this type of surgery in the 18th century, but died
ty. lt tends to improve in poorly- in the postoperative-period.
illuminated environments and
the patients are easily blinded. Subsequently, Haendel suffered the same problem and was also subjected
As in this case, some patients re- to surgery, and he remained bl ind unti l the end of his life. lt is interesting
port a recovery from presbyo- to note that both composers were born in the same year ... But the most
pia, because cataracts increase surprising th ing is that they both had surgery with the same surgeon.
the refraction index of the crys-
tal li ne lens, thereby improving Fuente: Ga rca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Edi-
Figure 2b. Mature sen ile cataract near vision. In su m, the mere fre- torial, 2012.
,
1 . .~ft~ai.L.I...J,;molo_ga_
---------O
Vdeo 2. Ext irpaci n d e pteri g i n con autoinjerto conj unt iva ! Vdeo 4. Facodonesis (sublu xac i n de cristalino)
(Por cortesa del Dr. Izquierdo, Hospita l del Henares, Madrid) (Por cortesa del Dr. Gonz lez Martn-Moro, Hospita l del Henares, Madrid)
Oftalmologa 1 Vdeos
Vdeo 7. Vitrectoma pars plana Vdeo 1O. Retro insercin de recto lateral de ojo izquierdo
(Por cortesa de la Dra. Cobo, Hospital del Henares, Madrid) (Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)
Manual CTO de Med icina y Ciruga, 2. a edicin
Vdeo 11. Par lisis dellll pa r craneal (ojo izquierdo) Vdeo 13. Pa rlisis del VI par craneal (ojo izquierdo)
(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid) (Por cortesa del Dr. Gonz lez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)
Vdeo 12. Par lisis del IV pa r cra nea l (ojo derecho) Vdeo 14. Facoemulsificacin (IFIS por tamsulosina)
(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid) (Por cortesa del Dr. Zarallo, Hospital del Henares, Madrid)
Vdeos
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