PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / PKM / JKN / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lhoknga,menugaskan kepada:

NO NAMA NIP JABATAN

1 Muhammad Nasir 19750611 199803 1003 Bendahara JKN

Untuk : Perjalanan Dinas Ke DinkesAceh Besar

Dalam Rangka : konsultasi Usulan Jasa Pelayanan JKN dan usulan untuk kegiatan operasional pelayanan
lainnya bulan Januari s/d juni 2014

Tanggal : 07 Juli 2014

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

PadaTanggal, 05 Juli 2014

Ka. Puskesmas Lhoknga
Kabupaten Aceh Besar

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)

NIP. 19620204 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Lhoknga

drg. Gina Semiatika, M.kes / Nip:19620204 200012 2 001

2 Nama Pegawai yang diperintah : Muhammad Nasir / Nip:19750611 199803 1 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji : Penata Muda III/b

menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan/Intansi : bendahara JKN
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Keuangan JKN Puskesmas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Lhoknga

6 b. Tempat Tujuan : Dinkes Aceh Besar
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat : 07 Juli 2014
c. Tanggal harus kembali : 07 Juli 2014
8 Pengikut : Orang Nama :
1. :
2. :

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan :

Dikeluarkan : Di Lhoknga
Pada Tanggal : 05 Juli 2014
Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes )

NIP. 19620204 200012 2 001

Berangkat dari : Puskesmas Lhoknga

 Tempat Kedudukan : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 07 Juli 2014
Ke : Aula Puskesmas Lampisang
Kepala Puskesmas Lhoknga

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)

NIP. 19620204 200012 2 001

I Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar

Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 07 Juli 2014 Pada Tanggal : 07 Juli 2014
Kepala : Kabid Lidbang dan SDK Kepala : Kabid Lidbang dan SDK

(dr.Edy Purwanto) (dr.Edy Purwanto)

Nip: 19650209 200112 1 001 Nip: 19650209 200112 1 001

II Tiba di : Berangkat Dari :

Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
III Tiba di : Berangkat Dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
IV Tiba di : Berangkat Dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
IV Tiba kembali di : PKM Lhoknga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalaan
Tempat kedudukan tersebut diatas adalah dilakukan atas perintahnya
Pejabat yang memberi perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala puskesmas lhoknga Pejabat yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes)

Nip. 19620204 200012 2 001 Nip. 19620204 200012 2 001
V CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

LAPORAN PERJALAN DINAS

1. Nama Petugas : Muhammad Nasir

2. Pangkat dan golongan : Penata Muda III/b

3. Tujuan : Dinkes Aceh Besar

4. Tanggal Perjalanan : 07 Juli 2014

5. Maksud Perjalanan : konsultasi Usulan Jasa Pelayanan JKN dan usulan untuk kegiatan
Operasional pelayanan lainnya bulan Januari s/d juni 2014

6. Pejabat Yang ditemui : dr.Edy Purwanto

a. Proses pelaksanaan :

b. Masalah yang dihadapi :

c. Kesimpulan dan saran :

Mengetahui Mengetahui Lhoknga 07 Juli 2014

Kabid Lidbang dan SDK Kepala Puskesmas Lhokga Pelapor

(dr.Edy Purwanto) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes) (Muhammad Nasir)

Nip:19650209 200112 1 001 Nip:19620204 200012 2 001 Nip:19750611 199803 1 003