PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B

Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Dr. Wahidin No. 40 Telpon (0353) 881193 Fax (0353) 881740
Website : www.rsudsosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id

BOJONEGORO 62111
BOJONEGORO 62111

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR : 800 / / 412.202.1/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Hariyono, M.Si

NIP : 19590906 1987 10 1002
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV C
Jabatan : Direktur RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo
Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian Kewenangan Klinis
keperawatan, kepada :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat / Gol : ......................................
Unit Kerja : ......................................
Jabatan : ......................................

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien sesuai Rincian
Kewenangan Klinis Keperawatan.
Berlaku mulai 1 januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2016

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Bojonegoro, Februari 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
BOJONEGORO

Dr. Hariyono, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP : 19590906 1987 10 1002
 Perihal : Permohonan ijin atasan langsung Bojonegoro, Agustus 2016
Kepada : Yth. ................................................
RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo
Bojonegoro
Di
Bojonegoro
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat / Gol : ......................................
Unit Kerja : ......................................
Jabatan : ......................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti :

Program Studi / Bidang : ......................................

Sekolah : ......................................
Mulai Pendidikan : ......................................
Atas beaya : Sendiri
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak/ Ibu bersama ini kami lampirkan berkas-berkas, sebagai
berikut :
1. Foto Copy SK CAPEG + SK TERAKHIR
2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Foto Copy keterangan telah diterima menjadi mahasiswa ......................................
Universitas Muhammadiyah Lamongan
4. Foto Copy Jadual pendidikan
Besar harapan kami bahwa Bapak/Ibu berkenan mengabulkan permohonan kami.
Demikian atas perhatian dan ijin yang diberikan kami mengucapkan terimakasih.

Yang mengajukan permohonan

......................................
NIP : ......................................

Kabid Keperawatan Ka. IRNA Kepala Ruang HCU

Nurfain, S.Sos.,S.Kep.Ns.,MM.Kes Teguh Subagyo, S.Kep.Ns Lis Sunarto, S.Kep.Ns

Nip : 19650421 198803 1 017 Nip : 19750707199603 1003 Nip : 19710905 199503 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat / Gol : ......................................
Unit Kerja : ......................................
Jabatan : ......................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, atas pemberian ijin ini saya :

1. Bersedia kembali bertugas pada Unit Kerja Asal atau Unit kerja lain yang ditetapkan Pimpinan
RSUD Dr. R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro.
2. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang saya peroleh selama Pendidikan.
3. Tidak akan menuntut bantuan beaya selama mengikuti pendidikan.
4. Atas pemberian Ijin ini tidak akan mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di unit kerja kami.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang mengajukan permohonan

Materai Rp. 6000

......................................
NIP : ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Dr. Wahidin No. 40 Telpon (0353) 881193 Fax (0353) 881740
Website : www.rsudsosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id

BOJONEGORO 62111
BOJONEGORO 62111

REKOMENDASI
KEPALA BAGIAN TATA USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Boediani Juniastuti, B. Sc

NIP : 195906191982012003
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha

Setelah mempelajari dan mempertimbangkan berkas permohonan Ijin Belajar, atas nama :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat / Gol : ......................................
Unit Kerja : ......................................
Jabatan : ......................................

Dengan ini kami memberikan REKOMENDASI , sbb :

Dengan catatan menepati semua peraturan yang telah ditetapkan.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bojonegoro, .......................
Kepala Bagian Tata Usaha

BOEDIANI JUNIASTUTI, B. Sc
NIP. 195906191982012003