PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUPATEN BELITUNG TIMUR

Jalan Raya Gantung Desa Padang Manggar, Belitung Timur
Telp.(0719) 91738

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /SPD.LD/RSUD/XI/2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat yang : Ratih Koeswirasari,SE

berwenang
2. Nama /NIP.Pegawai yang melaksanakaperjalanan
: Hartini / 197608222005012007
dinas
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang : a. Pengatur Tk.I/II.d
b. Jabatan / Instansi b. Bidan RSUD Kabupaten Belitung Timur
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat E
4. Maksud Perjalanan Dinas : Merujuk pasien atas nama Ny.Evon ke Rumah Sakit Hasan
Sadikin Bandung
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Pesawat Udara
6. a. Tempat Berangkat : a. Manggar
b. Tempat Tujuan : b. Bandung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 17 November 2016
c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat baru : c. 18 November 2016
8. Pengikut :Nama Tgl Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. RSUD Kabupaten Belitung Timur
b. Akun/Kode Rekening : b.BLUD 1.B.2.2.8
10 Keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan di : Manggar
Tanggal : 16 November 2016
Pejabat Pembuat Komitmen

Ratih Koeswirasari,SE
NIP.198404252009042002
 I. Berangkat dari : Manggar
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Bandung
Pada Tanggal : 17 November 2016
Kepala :

II. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung

Pada Tanggal : 17 November 2016 Ke :
Kepala : Pada Tanggal : 18 November 2016
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( )
NIP. ( )
NIP.

V. Tiba di : Manggar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
Pada Tanggal : 18 November 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Ratih Koeswirasari,SE Ratih Koeswirasari,SE

NIP.198404252009042002 NIP.198404252009042002

VI. Catatan Lain lain

VII.PERHATIAN :
PPK/Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran
pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara/daerah apabila Negara/
daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.