Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : / PKM / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lhoknga,menugaskan kepada:

NO NAMA NIP JABATAN

1 GAzwir, SKM 19760103 200504 1 003 Koordinator Promkes

Untuk : Perjalanan Dinas Ke Dinkes Aceh Besar

Dalam Rangka : Konsultasi Program KIP/K 2013

Tanggal : 05 Maret 2013

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

PadaTanggal, 04 Maret 2013


Ka. Puskesmas Lhoknga
Kabupaten Aceh Besar

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)


NIP. 19620204 200012 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Lhoknga


drg. Gina Semiatika, M.kes / Nip:19620204 200012 2 001

2 Nama Pegawai yang diperintah : drg. Gina Semiatika, M.kes / Nip:19620204 200012 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji : Pembina IV/a


menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan/Intansi :
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Monitoring evaluasi program BOK 2013

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Lhoknga


6 b. Tempat Tujuan : Permata Hati Training Center
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat : 01 Juli 2013
c. Tanggal harus kembali : 01 Juli 2013
8 Pengikut : Orang Nama :
1. : Ema Mawarni,SKM
2. :

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan :

Dikeluarkan : Di Lhoknga
Pada Tanggal : 29 Juni 2013
Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes )


NIP. 19620204 200012 2 001

Berangkat dari : Puskesmas Lhoknga


Tempat Kedudukan : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 1 Juli 2013
Ke : Dinkes Aceh Besar
Kepala Puskesmas Lhoknga

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)


NIP. 19620204 200012 2 001

I Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar


Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 1 Juli 2013 Pada Tanggal : 1 Juli 2013
Kepala : PPK Dinkes Aceh Besar Kepala : PPK Dinkes Aceh Besar

(Lukman, SKM. M.Kes) (Lukman, SKM. M.Kes)


Nip. 19670415 198901 1 003 Nip. 19670415 198901 1 003
II Tiba di : Dinkes Aceh Besar Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar
Ke : Ke : Puskesmas Lhokga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
III Tiba di : Dinkes Aceh Besar Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar
Ke : Ke : Puskesmas Lhokga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
IV Tiba di : Dinkes Aceh Besar Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar
Ke : Ke : Puskesmas Lhokga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
IV Tiba kembali di : PKM Lhoknga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalaan
Tempat kedudukan tersebut diatas adalah dilakukan atas perintahnya
Pejabat yang memberi perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala puskesmas lhoknga Pejabat yang memberi perintah


Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes)


Nip. 19620204 200012 2 001 Nip. 19620204 200012 2 001
V CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

LAPORAN PERJALAN DINAS

1. Nama Petugas : Azwir, SKM

2. Pangkat dan golongan : Penata Muda III/a 19760301 200504 1 003

3. Tujuan : Dinas Kesehatan Jantho

4. Tanggal Perjalanan : 5 Maret 2013

5. Maksud Perjalanan : Konsultasi Program KIP/K 2013

6. Pejabat Yang ditemui : Kasi. Promkes Dan PSM

a. Proses pelaksanaan : Berangkat dari Puskesmas Lhoknga ke Dinkes Aceh Besar dengan
Tujuan Konsultasi Program KIP/K 2013

b. Masalah yang dihadapi :

c. Kesimpulan dan saran :

Mengetahui Mengetahui Lhoknga 5 Maret 2013


Kasi. Promkes dan PSM Kepala Puskesmas Lhokga Pelapor

(Iskandar Shany.SKM.MT) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes) (Azwir,SKM)


Nip:19700504 199103 1 011 Nip:19620204 200012 2 001 Nip:19760301 200504 1 003