PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / PKM / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lhoknga,menugaskan kepada:

NO NAMA NIP JABATAN

1 Ema Mawarni, SKM 19800423 200312 2 012 KORIM

2 Basyariah 19730512 199302 2 008 JURIM

Untuk : Perjalanan Dinas Ke Dinkes Aceh Besar

Dalam Rangka : Pengambilan Vaksin meningitis Calon Jamaah Haji

Tanggal : Agustus 2012

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

PadaTanggal, Agustus 2012

Ka. Puskesmas Lhoknga
Kabupaten Aceh Besar

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)

NIP. 19620204 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Lhoknga

drg. Gina Semiatika, M.kes / Nip:19620204 200012 2 001

2 Nama Pegawai yang diperintah : Basyariah, /19730512 199302 2 008

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
menurut PP No.6 Tahun 1977 : Penata III/c
b. Jabatan/Intansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
dinas
:
4 Maksud Perjalanan Dinas : Pengambilan Vaksin meningitis Calon Jamaah Haji

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Lhoknga

6 b. Tempat Tujuan : Dinkes Aceh Besar
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat : Agustus 2012
c. Tanggal harus kembali : Agustus 2012
8 Pengikut : Orang Nama :
1. :
2. :

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan :

Dikeluarkan : Di Lhoknga
Pada Tanggal : Agustus 2012
Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes )

NIP. 19620204 200012 2 001

Berangkat dari : Puskesmas Lhoknga

 Tempat Kedudukan : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : Agustus 2012
Ke : Dinkes Aceh Besar
Kepala Puskesmas Lhoknga

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)

NIP. 19620204 200012 2 001

I Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar

Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Wasor Imunisasi Kepala : Wasor Imunisasi

( A S R I, SKM) ( A S R I, SKM)
Nip: Nip:

II Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar

Ke : Ke : Puskesmas Lhokga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala : Wasor Imunisasi
III Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar
Ke : Ke : Puskesmas Lhokga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Wasor Imunisasi Kepala : Wasor Imunisasi
IV Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar
Ke : Ke : Puskesmas Lhokga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Wasor Imunisasi Kepala : Wasor Imunisasi
IV Tiba kembali di : PKM Lhoknga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalaan
Tempat kedudukan tersebut diatas adalah dilakukan atas perintahnya
Pejabat yang memberi perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala puskesmas lhoknga Pejabat yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes)

Nip. 19620204 200012 2 001 Nip. 19620204 200012 2 001
V CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

LAPORAN PERJALAN DINAS

1. Nama Petugas : Basyariah,

2. Pangkat dan golongan : Penata III/c

3. Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Besar

4. Tanggal Perjalanan :

5. Maksud Perjalanan : Pengambilan Vaksin meningitis Calon Jamaah Haji

6. Pejabat Yang ditemui : Wasor Imunisasi

a. Proses pelaksanaan : Berangkat dari Puskesmas Lhoknga ke Dinkes Aceh Besar dengan
Tujuan Pengambilan Vaksin meningitis Calon Jamaah Haji

b. Masalah yang dihadapi :

c. Kesimpulan dan saran :

Mengetahui Mengetahui Lhoknga, Agustus 2012

Wasor Imunisasi Kepala Puskesmas Lhokga Pelapor

(A S R I, SKM) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes) (Ema Mawarni, SKM)

Nip: Nip:19620204 200012 2 001 Nip: 19800423 200312 2 012