ESTEREOTXICA EN LA
ENFERMEDAD DE PARKINSON
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NEUROCIRUGIA FUNCIONAL Y ESTEREOTXICA
EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Director:
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NEUROCIRUGIA FUNCIONAL Y ESTEREOTXICA
EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Resumen
La ciruga para la EP se emple con xito para reducir el temblor y la rigidez desde las
dcadas de los aos 50-60. Antes de la introduccin de la levodopa a finales de los aos
60, la talamotoma se realiz con frecuencia y buenos resultados, pero los resultados
iniciales de la levodopa limitaron sus indicaciones. En la actualidad, la ciruga, muy
perfeccionada respecto las tcnicas iniciales, es una alternativa a tener en cuenta en
determinados casos en que el tratamiento mdico no consigue controlar los sntomas,
sobre todo las fluctuaciones y discinesias severas (ms del 50% de los pacientes a los 5
aos)
La mejor comprensin fisiopatolgica, junto con la notable contribucin que suponen las
nuevas tcnicas de neuroimagen (especialmente la resonancia magntica) y de
neurofisiologa (registro intraoperatorio con microelectrodos, electroestimulacin), que
permiten una ms precisa localizacin de la diana quirrgica e incrementan el margen de
seguridad de la ciruga moderna, han supuesto un nuevo resurgir de la ciruga
estereotxica de los ncleos basales extrapiramidales, para poder dar respuesta al
problema que supone la severa limitacin que tiene el tratamiento mdico en pacientes
con muchos aos de evolucin.
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STEREOTACTIC AND FUNCTIONAL NEUROSURGERY
FOR PARKINSON'S DISEASE
Abstract
Parkinson's disease (PD) is the second most prevalent in the world neurodegenerative
disease after Alzheimer's disease is a chronic and progressive condition characterized by
manifest with motor and non-motor disturbances, these give guidelines to reach the clinical
diagnosis, among these they have been raised as cardinal signs: resting tremor, rigidity,
hypokinesia and disorders in balance and gait.
Surgery for PD was used successfully to reduce tremor and rigidity from the decades of
the years 50-60. Before the introduction of levodopa in the late 60s, thalamotomy was
performed frequently and well, but the initial results of levodopa limited their indications.
Currently, surgery, very refined respect the initial techniques, is an alternative to be
considered in certain cases in which medical treatment fails to control symptoms,
especially fluctuations and dyskinesias severe (more than 50% of patients at 5 years old)
The best pathophysiological understanding, coupled with the significant contribution posed
by new neuroimaging (especially MRI) and neurophysiology (intraoperative microelectrode
recording, electrostimulation), which allow a more precise location of the surgical target
and increase the margin security of modern surgery, have been a new resurgence of
stereotactic surgery extrapyramidal basal nuclei, in order to respond to the problem of the
severe limitation that has medical treatment in patients with many years of evolution.
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TABLA DE CONTENIDO PAG
I. INTRODUCCIN.. 8
II. EPIDEMIOLOGIA 11
III. FISIOPATOLOGIA . 12
V. DIAGNOSTICO.... 15
X. RECOMENDACIONES.. 96
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I. INTRODUCCION
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2. Bradicinesia: es el componente ms incapacitante de la enfermedad,
afectando principalmente a la cara y los msculos axiales, la cual, en combinacin
con el temblor y la rigidez, hace que tareas simples como escribir, vestirse o
abrocharse botones se conviertan en imposibles. Se produce un enlentecimiento
progresivo de los movimientos voluntarios, particularmente en la iniciacin de
determinados movimientos como pasear, girarse en la cama, y de la destreza
manual, que conduce a la micrografa. Tpicamente la marcha es a pequeos
pasos. La ltima expresin de la bradicinesia es el llamado bloqueo o
congelacin, donde el paciente repentinamente se queda enganchado en el sitio,
incapaz de dar un paso adelante, como si los pies estuvieran pegados al suelo.
Este hecho tpicamente ocurre cuando el paciente se levanta de una silla, intenta
cambiar de direccin mientras camina o cambia de una superficie a otra.
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volverse en el aseo para alcanzar la toalla acaban en cadas. Cualquier maniobra
en espacios reducidos puede terminar en problemas. Entrar y salir de la baera, a
menos que haya algo en lo que apoyarse, puede ser completamente imposible.
10
II. EPIDEMIOLOGA
Hay trabajos basados en datos de certificados de muerte que indican que los
Pacientes con EP pueden tener una menor frecuencia de cncer.
11
III. FISIOPATOLOGA
12
conexiones con estas estructuras. El GP y el putamen forman el ncleo lenticular.
La SN est situada en el mesencfalo; su rasgo histolgico distintivo y especfico
es la existencia de grnulos de pigmento (melanina) esparcidos por el protoplasma
de las grandes neuronas. La SN se compone de dos partes, una posterior muy
oscura, en la que las neuronas con melanina se encuentran en gran cantidad y
estn juntas (pars compacta) y otra anterior, ms clara, que ocupa mayor espacio
y con muchas menos neuronas (pars reticulada). En la EP se produce una
desaparicin progresiva de la neurona dopaminrgica del sistema nigroestriado,
con despigmentacin y consecuente gliosis, mientras que en las neuronas
supervivientes se ven los cuerpos de Lewy (CL). La degeneracin axonal de las
clulas ngricas en el estriado explica la disminucin de la DA en el estriado y el
fallo de la transmisin dopaminrgica. Los NB tienen como funcin el
mantenimiento de la postura del cuerpo y de las extremidades, la produccin de
movimientos espontneos (como parpadeo) y automticos que acompaan a un
acto motor voluntario (como el balanceo de brazos al andar). Se sabe que existen
fibras de la corteza motora que van a estos NB y fibras desde los NB a la corteza
motora.
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IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Y
OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Clsico
Acintico
Tembloroso
Dificultad de la marcha/Inestabilidad postural
Hemiparkinson
Parkinsonismo secundario
Distonias
Temblor esencial
Corea inducida por frmacos
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Sndrome de piernas dolorosas y dedos en movimiento
Hemibalismo
Esclerosis mltiple
Traumatismos craneoenceflicos
Accidentes cerebrovasculares
V. DIAGNOSTICO
Se hace sobre todo por los sntomas clnicos que presentan el paciente y la
exploracin neurolgica junto con la favorable respuesta a la levodopa
subsiguiente ms del 30%. Pero es fundamental un correcto diagnstico que
favorezca un adecuado planteamiento teraputico a largo plazo, que mejore el
pronstico de la enfermedad.
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2. Estados en la Escala de Hoehn y Yahr:
III.- Afectacin moderada bilateral y del equilibrio, pero puede hacer vida
independiente.
IV.- Afectacin severa bilateral, pero an puede caminar y mantenerse en pie sin
ayuda.
3. Medicin del tiempo en on con o sin discinesias, as como del tiempo en off
16
primer botn de la camisa, levantarse de un silln muy bajo, girar con rapidez en la
cama. Sigue llevando a cabo sus obligaciones laborales y sociales.
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durante los perodos on aparecen movimientos involuntarios anormales, llamados
discinesias.
Las fluctuaciones y discinesias producen un cambio sustancial en la expresin
clnica de la EP durante el tratamiento prolongado con levodopa. Con el paso de
los aos aparece una prdida de eficacia de la medicacin, y nos encontramos
con una etapa ms grave, ms compleja, fisiopatolgicamente mal conocida, y de
tratamiento menos eficaz.
FLUCTUACIONES MOTORAS
Son las complicaciones ms frecuentes del tratamiento prolongado con levodopa.
Se pueden iniciar en los primeros 2-3 aos de tratamiento. La mitad de los
pacientes las tienen a los 5 aos y una gran mayora a los 10 aos de tratamiento
continuo con levodopa. Las fluctuaciones por levodopa, en el sentido estricto del
trmino, se definen como la presencia de perodos durante los cuales el paciente
no responde adecuadamente a una dosis de levodopa o sus efectos duran poco
tiempo. Las fluctuaciones ms frecuentes son:
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desapareciendo bruscamente el parkinsonismo. A la gradual prdida del efecto o
wearing-off se opone el brusco desarrollo de los perodos off de este fenmeno.
El paciente pasa del on al off sbitamente, y de ah su nombre. Mecanismos en
la accin central de la levodopa deben ser los principales en su gnesis. Es un
problema muy difcil de resolver.
DISCINESIAS
El tratamiento dopaminrgico puede producir una gran cantidad de movimientos
involuntarios anormales. Corea (o discinesias hipercinticas) y distona son los
ms frecuentes, y por lo tanto, los de mayor inters clnico y teraputico. Despus
de las fluctuaciones son el problema ms importante que aparece tras el
tratamiento crnico con levodopa. Las discinesias coreicas pueden aparecer en
fases tempranas del tratamiento, pero su incidencia aumenta con los aos. Al
principio la corea es ms comn que la distona, pero con la continuacin del
tratamiento los pacientes desarrollan ms distona y menos corea. Al final puede
haber una mezcla de ambas, siendo el componente distnico el ms
incapacitante. En fase avanzada del tratamiento, las discinesias son inseparables
de los efectos antiparkinsonianos de la medicacin, de modo que si aparecen y se
reduce la levodopa en un intento de controlarlas, es a expensas de un incremento
del parkinsonismo. Actualmente las discinesias severas e invalidantes son unas de
las indicaciones de la ciruga en la EP.
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Los tres patrones bsicos de discinesias son la consecuencia del tratamiento
crnico por levodopa. La aparicin de las discinesias est directamente
relacionada con la severidad de la lesin dopaminrgica. La dosis de levodopa,
aunque desencadena la discinesia, no es el principal factor causal. Aparecen
antes en los pacientes con formas ms severas de la EP y emergen primero en el
lado ms afectado. Los pacientes que mejor responden a la levodopa son los que
desarrollan discinesias con ms facilidad. Por el contrario, los pacientes con otros
parkinsonismos degenerativos que obtienen poco beneficio de la levodopa, es
muy raro que desarrollen discinesias. Los mecanismos bioqumicos responsables
son mal conocido y los resultados del tratamiento mdico bastante pobres.
Las principales discinesias son:
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Discinesias difsicas
Tambin conocido como fenmeno D-I-D (discinesia-mejora-discinesia). El
paciente presenta discinesias tanto al inicio como al final del intervalo entre las
dosis, correspondiendo al aumento y cada de los niveles de levodopa, aunque su
mecanismo es desconocido. En la mayor parte de las veces se asocian a
fluctuaciones. Los movimientos pueden ser distnicos, coreicos, o ambos.
Caractersticamente, los movimientos afectan las extremidades inferiores, y esto
sirve para el diagnstico de este fenmeno, que se puede deber a dosis
infrateraputica.
21
BIBLIOGRAFA
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Enfermedad de Parkinson gua teraputica de la sociedad catalana de neurologa
coordinador: dr. jaume kulisevsky bojarski, servicio de neurologa, hospital de la santa creu
i sant pau.
24
VI. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
25
poca Pre Parkinson Algunos autores sostienen que esta condicin no exista
antes del siglo XIX y la atribuyen a toxinas desconocidas como consecuencia de la
Revolucin Industrial. De acuerdo con antecedentes histricos y basados en el
conocimiento actual de la patologa, se hace difcil suponer que esta dolencia no
estuviera presente desde tiempos remotos.
26
y perezoso. El mdico griego, avecindado en Roma, Claudio Galeno (129-210 d.c)
distingui el temblor de reposo del producido durante el movimiento.
Talvez el primero que se refiri al Parkinson en forma directa, fue el genio del
Renacimiento, Leonardo da Vinci (1452-1519). Fascinado por la estructura y
funcionamiento del cuerpo humano, advirti que algunas personas
experimentaban simultneamente movimientos anormales involuntarios y dificultad
en realizar acciones volitivas. Relataba aparece claramente en paralticos cuyos
miembros se mueven sin consentimiento de la voluntad y esta voluntad, con todo
su poder no puede impedir que las extremidades tiemblen. Franciscus de le Be,
llamado Sylvius (1614-1672) realiz varios estudios basndose en los diferentes
temblores. Distingui los que apareca en reposo (tremor coactus) de los que
ocurran cuando el individuo realizaba un movimiento (motus tremulous). En el
mismo sentido, Francois Boissier de Sauvages de la Croix (1706-1767) estableci
claramente que existan temblores de reposo, palpitaciones, que desaparecan
cuando el paciente intentaba hacer algn movimiento El famoso cirujano escocs
John Hunter (1728-1793) comentaba en Londres, en 1776, en una reunin
cientfica un caso clnico: Las manos de Lord L. estn perpetuamente en
movimiento sin que exista sensacin de cansancio. Cuando l duerme, sus manos
etc. Estn perfectamente quietas, pero cuando el despierta, al poco rato
comienzan a moverse.
Las artes y letras tambin nos han dejado seales que este mal no es de aparicin
reciente. En Enrique VI, de William Shakespeare (1564-1616), uno de sus
personajes, Say, agita, estremece e inclina la cabeza, semejante a los enfermos
de Parkinson. En una escena Dick pregunta intencionalmente a Say Por qu
tiemblas de ese modo? y Say contesta: es debido a la parlisis y no al miedo. En
el Buen Samaritano de Rembrandt (1606-1669) la cara y las manos del posadero
adoptan una forma tpicamente parkinsoniana.
27
Un interesante ejemplo de parkinsonismo debido a intoxicacin ocurri en 1810 y
fue descrito detalladamente 14 aos despus. Marineros britnicos al sabotear un
barco espaol naufragado cerca de Cdiz cargado con mercurio, luego de la
ruptura de algunas botijas experimentaron temblor, parlisis y sialorrea,
agregndose posteriormente cada de los dientes y alteraciones drmicas y
respiratorias.
28
que al momento que Maria Antonieta era ejecutada en la guillotina, Parkinson por
motivos absolutamente opuestos era candidato a la horca, acusado de formar
parte de un complot para asesinar al rey Jorge III, del cual finalmente fue absuelto.
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Epoca post Parkinson. Parkinson al parecer en su tiempo no fue muy conocido,
a tal punto que el eminente mdico francs Germain Se (1818-1896) (De la
chore et desaffections nerveuses en general, 1851) se refiere a Parkinson como
Patterson, sin la ms mnima objecin de sus colegas de la Academia de
Medicina de Paris. Los pocos personajes que lo nombran, lo hacen en forma
elogiosa. John Cooke (1756-1838) en A Treatise on Nervous Disorders,
considerada la obra ms significativa de la neurologa de ese tiempo, lo cita en el
captulo relacionado con las parlisis. Tambin fue aplaudido por el Dr John
Ellioston (1791-1868), quien en 1830, en una conferencia sobre dicha enfermedad
dictada en el Hospital Saint Thomas, refiere que el mayor aporte se debi a un
mdico general, ya fallecido, de nombre James Parkinson.
Slo en 1880, se habla por primera vez de rigidez asociada a la Parlisis Agitante.
Jean-Marie Charcot (1825-1893), neurlogo francs, padre de la neurologa
clnica, la describi, tras explorar meticulosamente a sus pacientes. Precisamente,
fue l quien la rebautiz como "Enfermedad de Parkinson", haciendo as honor al
nombre de su colega ingls. Junto a Edme Felix Alfred Vulpian (1826-1887)
estudiaron la esclerosis mltiple empleando un esfigmgrafo para distinguir entre
el temblor de la esclerosis mltiple y el de la parlisis agitante. Seala diversos
elementos semiolgicos como la posicin de las manos y el tipo de escritura. Al
notar Charcot que algunos pacientes disminuan sus sntomas luego de largos
viajes en carruaje, recomend e invent una silla de manos en que el paciente
deba ser remecido. Del mismo modo ide un arns con el cual el paciente deba
ser colgado y columpiado en el aire, indicando en otras ocasiones el empleo de
estmulos elctricos. Motivado por solucionar la incontinencia salivatoria de
algunos pacientes, utiliz la hyoscyamina (escopolamina) droga conocida como
inhibitoria de la salivacin. La mejora inesperada del temblor luego de este
tratamiento, hizo que sustancias con propiedades similares fueran utilizadas en los
prximos 100 aos. Desafortunadamente su administracin no es inocua, y la
sobredosis pone al paciente rojo como una betarraga, seco como un hueso y loco
30
como un gallina, segn afirma un investigador de la poca. Si bien entonces, los
beneficios fueron limitados, otras recetas eran francamente peligrosas. En el
Manual de Enfermedades del Sistema Nervioso (1893) W.R. Gowers apunta: En
mi propia experiencia, el arsnico y la indian hemp (marihuana), la ltima algunas
veces combinada con opio son de mayor utilidad. El relacion la enfermedad a
depresin, catatona e histeria considerndola una neurosis.
A fines del siglo XIX, investigadores como Santiago Ramn y Cajal (1852-1934) y
Charles herrington (1857-1952) exploraron la microanatomia y fisiologa del
cerebro, distinguiendo detalles como la sustancia nigra, globus palidus, tlamo y
otros, reunidos en el nombre genrico de nucles basales. Edouard Brissaud
(1852-1909), sugiri en 1894 que la parlisis agitante poda ser debida a una
lesin vascular en la sustancia nigra, al relacionar un tuberculoma de esa zona
con la sintomatologa que haba tenido el paciente. De esta forma rechazaba
terminante las teoras en boga que le aducan una causa muscular o la
consideraban neurosis.
31
Epidmica (Enfermedad letrgica de von Economo) afect al mundo. Se estim en
20 a 40 millones las personas infectadas, 5 millones de los cuales despus de
meses o aos desarrollaron sndrome parkinsoniano. A diferencia de la
Enfermedad de Parkinson, en estos pacientes no se encontraron cuerpos de
Lewy.
32
George Constantin Cotzias (1918-1977), un griego, mdico investigador en
Brookhaven National Laboratory N.Y., Estados Unidos, en 1967, administr L
Dopa en dosis progresivas por va oral, obteniendo un mtodo teraputico
altamente efectivo. Segn nos relata el Dr. Court, Cotzias se enter a travs de un
estudio epidemiolgico en el cual particip el Dr. Pedro Schller (Profesor de la
Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile), que en Corral
Quemado, una mina de manganeso situada en Andacollo, en el norte de Chile,
algunos mineros desarrollaban un cuadro semejante al Parkinson. Rpidamente
se puso en contacto con el Dr. Ismael Mena (Jefe del Laboratorio de Medicina
Nuclear de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile) el cual
comision a los Drs. Sergio Fuenzalida y Jaime Court, en 1969 uno de los
estudios ms interesantes en relacin al Parkinson que se llev a cabo durante
varios aos. Las dosis empleadas en el tratamiento de los mangnicos (hasta 16
grms), entusiasmaron a los mdicos en general para emplear el medicamento con
mayor confianza.
Efectivamente, en 1909, Victor Horsley (1857-1916) resec una porcin del cortex
precentral, reemplazando el temblor por una prdida absoluta del movimiento.
Luego, probablemente influenciados por la encefalitis se invoc una causa
infecciosa. Se procedi entonces a puncionar senos maxilares, resecar amgdalas,
y un sin fin de probables fuentes spticas. En la dcada del 30, al igual que
Parkinson, se volvi a pensar en una localizacin medular. Es as como Puusepp y
Pollock propusieron seccionar las races posteriores y Tracy Putnam en 1938,
interrumpir el tracto piramidala nivel de C2. Delmas-Marsalet y Van Bogaert, en
1935, extirparon el ncleo dentado, con cierta mejora en la rigidez, pero notable
33
empeoramiento del temblor. En 1937, Klemme al igual que Bucy y Case abordaron
las areas 4 y 6 de Brodman consiguiendo hemiparesia espstica pero ninguna
mejora del temblor. Procedimientos semejantes se realizaron en los aos
siguientes con resultados deplorables, declarando Mackay en 1952 : La liberacin
quirrgica de la hiperkinesia piramidal parece limitarse a la produccin artificial de
parlisis. El riesgo de convulsiones es otra desventaja. En suma, la ciruga tiene
mnima aplicacin en este vasto campo.
34
Es indudable que al despuntar el siglo XXI, la Enfermedad de Parkinson ha
adquirido notoriedad mundial. Muchos personajes han sido afectados por el mal.
Entre otros, los jvenes actores Michael J. Fox (1961-), el boxeador Mohamed Al
(1942-), y figuras ilustres como William Humboldt (1767-1835), Francisco Franco
(1892-1975), Adolph Hitler (1889-1945), Mao Zedong (1893-1976) y Su Santidad
Juan Pablo II (1920-2005).
35
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VII. HISTORIA DE LA ESTEREOTAXIA Y SU IMPORTANCIA
EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
37
sobre el crneo del animal. La tercera seccin del artculo publicado en 1908
trataba sobre la produccin de lesiones mediante la aplicacin de corriente
elctrica directa sobre el cerebro, y la cuarta seccin sobre observaciones
fisiolgicas del cerebelo tras la produccin de dichas lesiones. Este documento
presenta lo que constituy el primer instrumento de navegacin subcortical.
Aubrey Mussen (1873-1975), graduado de la escuela de medicina de la
Universidad McGill en Montreal en 1900, trabaj con Horsley y Clarke en el
National Queen Square Hospital en Londres 1905 y 1908, utilizando su
instrumento de ET para la estimulacin del ncleo del hipogloso en el gato y el
mono. En 1909, public este trabajo en la revista Brain. Basndose en el
instrumento original de Horsley y Clarke, el cual compr por 100 dlares, Mussen
dise su propio aparato adaptado para su uso en seres humanos, el cual fue
construido en 1918 en la ciudad de Londres. Cuatro aos ms tarde present su
atlas de ET. Mussen, neuroanatomista, neurofisilogo y neuropatlogo, nunca
pudo convencer a ningn neuropatlogo de utilizar su aparato, as que lo empac
en peridicos y almacen por muchos aos, y no se descubri sino hasta despus
de su muerte. En la actualidad, el instrumento original se encuentra en el Instituto
Neurolgico de Montreal para su exhibicin.
38
podra introducir un electrodo y obtener las reacciones del tejido cerebral normal y
las diferencias al llegar al tumor. Despus, al hacer un nmero de lesiones con
corriente galvnica, se podra destruir dicho tumor. Y todo esto se podra llevar a
cabo por un trpano de 5 mm en el crneo y puncionando la duramadre sin
exponer al cerebro en lo absoluto. Tuvieron que pasar casi tres dcadas para que
en 1946 Ernest A. Spiegel , neurofisilogo, y Henry T. Wycis, que en aquel
entonces era estudiante de medicina y ms tarde se graduara en neurociruga,
resolvieran el problema de un sistema de referencias precisas para ET en
humanos.
39
En 1949, a su regreso a Estocolmo, Suecia, Lars Leksell dise el primer aparato
de arco centrado, basado en la premisa de que era posible dirigir una sonda a
cualquier objetivo desde cualquier sitio de entrada sobre la convexidad del crneo.
Despus sustituy el colimador electromagntico de los rayos X por una sonda
fsica, y esta sustitucin se convirti en la base para la llamada radiociruga
estereotctica. En los siguientes aos, Talairach describi en Pars su aparato,
mediante el cual se podan insertar electrodos ortogonales a travs de un sistema
fijo de rejillas. Tambin introdujo la idea de la angiografa estereotctica.
40
artefactos radiogrficos, calculando el grosor de los cortes y superando la
inexactitud provocada por los movimientos de la mesa. El acoplamiento de la RM
a la ET present del mismo modo algunos obstculos, principalmente se tuvieron
que disear y construir instrumentos que no fueran ferromagnticos para poder ser
expuestos a los campos magnticos de los aparatos de RM. Todos estos avances
favorecieron la aparicin de atlas de ET. Al principio, se requeran pequeas
computadoras para trasladar las coordenadas obtenidas en estos aparatos de
imagenologa a las de ET, y despus se disearon estaciones de trabajo para
mandar de manera directa la informacin digitalizada desde el escaner a la
computadora del aparato de ET.
Atlas de estereotaxia.-
41
primer documento que inclua medidas de distancias entre los blancos
subcorticales y algunas de las estructuras paraventriculares de los cortes
milimtricos frontales, sagitales y horizontales. Este era un libro que consista en
fotografas seriadas de cortes cerebrales precisos a intervalos medidos,
relacionados con una planilla con sistema de coordenadas cartesianas, para el
cual se estudiaron 30 cerebros de humanos.
42
impredecibles si hay una variacin en la corriente elctrica, y que los electrodos
deben ser reemplazados con frecuencia.
Durante la dcada de los 40s, Spiegel y Wycis investigaron el uso de alcohol para
la produccin de lesiones. Cooper continu con esta tcnica, la cual populariz;
sin embargo, la inyeccin de alcohol posee la desventaja de que esta sustancia se
distribuye irregularmente y tiende a regresar por el trayecto de entrada de la aguja
utilizada para su aplicacin, por lo que l mismo propuso en 1955 el uso de la
llamada etopalina, una combinacin de etanol con . Se intent utilizar otras
sustancias ms espesas como combinaciones de alcohol con etilcelulosa, glicerol
y un compuesto de aceite procanico con cera, utilizado por Narabayashi, que
algunos cirujanos an utilizan. A excepcin del glicerol, ninguna de estas
sustancias demostr tener eficacia para crear las lesiones cerebrales deseadas.
La compresin temporal mediante un baln inflado, descrita por Gildenberg, con
objeto de producir una cavidad, tuvo poca aceptacin por los pobres resultados
obtenidos.
43
complicaciones de tipo hemorrgico. A pesar de los resultados presentados por
Mark, Cooper comision a Lee, bioingeniero, para desarrollar un aparato que
controlara el flujo de nitrgeno lquido a travs de una criosonda de tal forma que
se regulara la temperatura de la punta de manera precisa. Lee haba colaborado
con Spiegel y Wycis en el desarrollo de su aparato original, y es coautor del
artculo histrico publicado en la revista Science. El empleo de la radiofrecuencia
en el campo de la ET fue aportado por Wycis en 1945; y por Hunsperger y Wycis
en 1953. Una vez que aparecieron los electrodos con material aislante, la
radiofrecuencia se convirti en el mtodo utilizado con frecuencia.Recientemente,
los trabajos sobre el uso de hipertermia mediante microondas han tenido
aceptacin para el tratamiento de tumores cerebrales.
44
para corregir desrdenes del movimiento. En un principio, el uso de CET para
tratar el Parkinson era inimaginable. En 1951, al realizar Cooper una seccin del
pednculo cerebral para aliviar algunos sntomas del Parkinson, isin pensarlo
seccion la arteria coroidea anterior, la lig y abort el intento por incidir el
pednculo. Al despertar el paciente no present temblor ni parlisis, lo que llev a
Cooper a recomendar la ligacin de esta arteria para aliviar los sntomas del
Parkinson en 1953. Aproximadamente al mismo tiempo, varios neurocirujanos
llevaron a cabo lesiones selectivas mediante ET, tal es el caso de Narabayashi y
Okuma quienes lesionaron el globus pallidus para el manejo de los sntomas del
Parkinson; Spiegel y Wycis realizaron la ansotoma, corte en el ansa lenticularis,
con el mismo propsito obteniendo resultados variables. Cooper realiz en 1958
un hallazgo fortuito, al encontrar en autopsias de pacientes con Parkinson
manejados con ciruga abierta quienes haban presentado buenos resultados en
cuanto al temblor, que la lesin se encontraba por lo regular en el ncleo ventral
lateral del tlamo. La talamotoma en la actualidad se considera un mtodo
quirrgico eficiente, siendo el subncleo ventral intermedio (Vim) blanco para el
manejo del temblor.
45
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48
VIII. INTRODUCCIN A LA NEUROCIRUGIA FUNCIONAL
Dolor
Trastornos del movimiento
Epilepsia
Trastornos psiquitricos
Radiociruga
Pero para llevar a cabo este tipo de actuacin quirrgica es necesario una
metodologa y un equipamiento quirrgico diferente al convencional:
NEUROCIRUGA ESTEREOTXICA
49
Ya vemos, por tanto, que la neurociruga estereotxica tiene varias diferencias
radicales, en cuanto a diseos de metodologas y equipamiento, con la
neurociruga convencional:
GUA ESTEREOTXICA
SS
50
FIGURA 3: PACIENTE DESPEIRTO DURANTE LESION EN RAPRL DERECHA (FIBRAS
PRELEMNISCALES)
Se pueden obtener as unas coordenadas (en los tres ejes del espacio) de la zona
dentro del cerebro a la que se desea acceder (punto diana). Lo que garantiza que
posteriormente se haga llegar a dicha diana, con gran seguridad, cualquier
material, objeto o tipo de energa.
FIGURA 4: A. TAC PARA PLANEACION ESTEREOTAXICA; B. CALCULOS SIN SOFTWARE LESION FOSA POSTERIOR
Pero en mltiples ocasiones dicha zona diana no es visible y tenemos que acceder
a ella utilizando medidas indirectas. Estas coordenadas estn basadas en puntos
o lneas de referencia, entre las que destaca la lnea intercomisural (comisura
anterio-comisura posterior) propuesta por Talairach en los aos 50, que demostr
que no solamente los ncleos grises de la base, tlamo y otras estructuras
subcorticales tenan una localizacin proporcional a esta lnea CA-CP, sino que
51
tambin la corteza cerebral lo era, actualmente existe en la mayora de los
software tambin el atlas de schaltenbrand y wahren.
Una vez que llegamos al punto diana que se desea, hay que refrendarlo mediante
tcnicas neurofisiolgicas que nos den certeza de que estamos en el lugar
adecuado. Estas tcnicas neurofisiolgicas de exploracin son muy complejas y
tienen tres aspectos fundamentales:
52
Una vez llegados al ncleo deseado y confirmado con los estudios
neurofisiolgicos, queda actuar sobre l. Se puede hacer, dependiendo del tipo de
tratamiento diseado, destruyendo el ncleo o estimulndolo.
Para generar lesiones se han diseado mltiples instrumentos que van desde el
palidotomo (que permite cortar y desconectar una pequea zona de parnquima)
(palidotoma o leucotoma), a la cnula de fro propuesta por Cooper (circulando
nitrgeno lquido por su interior y controlando la temperatura que se desea obtener
en su punta) (lesin criognica) o, todo lo contrario, los electrodos que permiten
estimular elctricamente y posteriormente colocar su punta a una temperatura
controlada durante un tiempo predeterminado (lesin por termocoagulacin).
Otro hito importante marcado por Leksell fue el la concepcin y el diseo de las
tcnicas de Radiociruga, mediante las cuales se hacen converger mltiples haces
de radiacin en una lesin o ncleo enceflico que se desea destruir, sin daar el
resto del parnquima cerebral.
53
cerebral mediante biopsia, como para tratar una malformacin arteriovenosa con
radiociruga, ayudar al neurocirujano a acceder al tumor y ser guiado durante toda
su reseccin o, finalmente, colaborar en la localizacin del ncleo subtalmico
para colocar un electrodo en el tratamiento de la enfermedad del Parkinson.
54
IX. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
1. TRATAMIENTO MEDICO
55
inicio del tratamiento con levodopa, lo que se interpret como un posible efecto
neuroprotector (retraso de la progresin de la enfermedad). Sin embargo, se ha
criticado este trabajo por el efecto sintomtico de la selegilina, lo que pudiera
explicar estos hallazgos. Aunque actualmente es el frmaco con ms respaldo
preclnico como posible agente neuroprotector, no hay evidencias clnicas
concluyentes de este efecto. Un trabajo reciente a largo plazo (5 aos)
comparando pacientes tratados con levodopa mas placebo o selegilina mostr un
Parkinsonismo menos severo y menores dosis de levodopa en el grupo tratado
con selegilina. Sin embargo, no se apreciaran diferencias significativas en la
presentacin a cinco aos de fluctuaciones o discinesias.
56
Principales efectos secundarios de la selegilina: nauseas, estreimiento,
vrtigo, cefalea, excitacin, sntomas de ortostatismo y, raramente, sndrome
confusional y alucinaciones.
PRECURSORES DE LA DOPAMINA
Preparaciones de formulacin estndar (liberacin inmediata):
Sinemet: levodopa/carbidopa (250/25), Sinemet plus (100/25)
Madopar levodopa/benserazida (200/50) (100/50)
Preparaciones de formulacin retardada: Sinemet Retard (200/50), Sinemet Plus
Retard (100/25)
Duodopa gel 20mg/5ml infusion intestinal
AGONISTAS DOPAMINRGICOS
Bromocriptina (Parlodel)
Pergolide (Pharken)
57
Lisuride (Dopergin)
Ropinirole (Requip)
Pramipexol (Mirapex)
Apomorfina (Apokinon, Apo-go pen subcutnea fenmenos on-off)
Cabergolina (Dostinex)
Rotigotina parches drmicos (Neupro)
ANTICOLINRGICOS
Trihexifenidil (Artane, Hipokinon)
Biperideno (Akineton, kinex)
Prociclidina (Kemadren)
AMANTADINA: Pk Merz, kinestrel
INHIBIDORES DE LA MAO-B
Selegilina (Plurimen, seleginina)
Azilect (Rasagilina)
INHIBIDORES DE LA COMT
Tolcapone (Tasmar)
Entacapone (Comtan)
LEVODOPA
La levodopa, un precursor de la dopamina que atraviesa la barrera
hematoenceflica, es el frmaco sintomticamente ms efectivo en el tratamiento
de la EP. Cuando la levodopa se administra por va general es en gran parte
metabolizada a dopamina y catecolaminas a nivel perifrico por la enzima
decarboxilasa de la levodopa, lo que produce efectos secundarios sistmicos,
como hipotensin, vmitos, etc... Dificultando la administracin del preparado. Por
este motivo todos los preparados actuales de levodopa aaden un inhibidor de la
58
decarboxilasa perifrica (DCAA) (carbidopa como en el Sinemet, o bien
benserazida, como en el Madopar). Este inhibidor no atraviesa la BHE y acta
sobre la levodopa extracerebral.
59
BHE. La administracin de domperidona (Motilium, 10 o 20 mg antes de cada
comida, en jarabe o comprimidos) es muy eficaz para reducir estos sntomas, y se
puede iniciar 2-3 das antes de comenzar la levodopa, o cuando ya se ha iniciado
esta medicacin. Si los sntomas persisten, se debe cambiar a otro preparado de
levodopa con otro tipo de inhibidor (por ejemplo, si tomaba carbidopa cambiar a
benserazida).
3. Tambin al inicio la levodopa puede producir cambios mentales, pero suelen ser
ms frecuentes en pacientes con alteraciones mentales preexistentes o demencia.
60
mercado (lisuride, pergolide, bromocriptina, ropinirole o pramipexol),
buscando estabilizar o mejorar los sntomas durante un tiempo (meses o
aos, segn los casos) y retrasar el inicio de levodopa hasta que el
agonista no sea capaz de controlar satisfactoriamente la enfermedad.
Tambin se puede comenzar con amantadina, un frmaco barato, eficaz y
generalmente bien tolerado. La gran mayora de pacientes precisaran que
se aada levodopa a su pauta teraputica antes o durante el segundo ao
del inicio del tratamiento. Las formulaciones retardadas administradas en
dos tomas pueden ser las ms adecuadas para complementar a los
agonistas.
61
Los pacientes que presentan fluctuaciones motoras simples (deterioro de
fin de dosis) sin discinesias o con discinesias leves, pueden beneficiarse
del uso de preparaciones de levodopa retardada. Cuando se cambia de una
sustancia estndar a levodopa retardada, se mantiene la misma dosis total,
que se suele dividir en dos mitades. Esta maniobra reduce en total la dosis,
pues solo se absorbe el 70% de la levodopa retardada en comparacin con
la dosis estndar, En algunos pacientes la dosis retard no debe ser
aumentada, y en otros se compensar la disminucin de la absorcin con
un aumento de la dosis total. Muchos pacientes tendrn que aadir una
toma ms de levodopa (un comprimido de Sinemet Plus, de Sinemet o
Madopar) con la primera dosis de la maana si es que, por su comienzo de
accin ms tardo, le levodopa retardada no produce una rpida entrada en
on. Tambin se pueden fraccionar la toma de levodopa sin aumentar la
dosis total, siendo necesarias cuatro o ms dosis diarias.
62
Los pacientes con fluctuaciones y discinesias tratados en monoterapia con
levodopa (o con otras pautas como levodopa-amantadine o levodopa-
anticolinrgico) se pueden beneficiar si se aade un agonista
dopaminrgico con las dosis pertinentes de levodopa y la supresin o
correccin de los otros frmacos. La introduccin de un agonista a un
paciente que no lo tomaba debe hacerse ms lentamente que en fases
iniciales de la enfermedad. Si aparecen discinesias conviene bajar algo la
dosis de levodopa diaria total antes de seguir aumentando el agonista, con
lo que puede reaparecer el parkinsonismo; el objetivo es alcanzar un estado
intermedio de discinesias y parkinsonismo lo ms confortable para el
paciente, el cual debe ser advertido y conocer los objetivos del cambio, los
posibles agravamientos durante los ajustes, y sobre todo, la posible
aparicin de efectos secundarios.
63
usar varias estrategias: a) Levodopa/carbidopa lquida, que se obtiene
disolviendo 10 tabletas de Sinemet Plus o 5 tabletas de Madopar
(preparados 4/1) con 2 gramos de vitamina C cristalino en 2 litros de agua;
as la solucin es de 1mg/ml de levodopa, que es estable al menos 48
horas y ms de una semana si se conserva en frigorfico. La principal
ventaja es que se consigue ms rpidamente el on y la posibilidad de
realizar pequeos ajustes, por lo que puede ser muy til en pacientes muy
sensibles a pequeos cambios en la dosis de levodopa. b) Como terapia de
rescate para tratar la severa inmovilidad que ocurre en los perodos off se
puede usar apomorfina subcutnea (jeringa o bolgrafo inyector),
obtenindose una respuesta rpida (5-10 minutos) y breve
(aproximadamente una hora). Siempre se debe usar junto con
domperidona, para evitar los vmitos. c) Manipulacin de la dieta: los
efectos de la levodopa se pueden intensificar evitando la competicin con
las protenas, tomando la medicacin media hora antes de las comidas o
una hora tras las comidas, triturando los comprimidos si es preciso. Se ha
de procurar un vaciado gstrico lo ms adecuado posible evitando
irregularidades en la composicin de las comidas, mantener las tres
principales comidas al da y evitar que sean copiosas. Redistribuir las
comidas segn su contenido proteico, evitando las de alto contenido
cuando precisemos ms respuesta (en el almuerzo generalmente). Algo
ms extremado y no siempre de utilidad es tomar todas las protenas del
da en la cena. d) Se recomienda evitar los preparados retardados de
levodopa en los pacientes con fenmeno on-off o fluctuaciones motoras
impredecibles.
64
TRATAMIENTO MDICO DE OTROS SNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON:
65
clozapina pero sin el riesgo de la discrasia sangunea. Puede ser til en el control
de la psicosis de la EP a dosis bajas (2.5-15 mg/da en dosis nocturna). El
principal efecto secundario es la somnolencia y un posible agravamiento de los
sntomas parkinsonianos. Los estudios controlados con ambos frmacos son
todava escasos, neurolpticos clsicos, por lo que se debe pedir autorizacin
como uso compasivo en pacientes con EP.
Nuseas y vmitos:
Se usa la domperidona (Motilium, Dopeidona Gamir, Nauzelin). Se comercializa en
solucin (jarabe) y en comprimidos de 10 mg. Se administra 15-20 minutos antes
de las principales comidas, evitando la intolerancia gstrica. Bloquea los
receptores D2 en el rea postrema del suelo del IV ventrculo. No atraviesa la
BHE, por lo que no produce parkinsonismo, como la metoclopamida (Metagliz,
Primpern). Indicada para los efectos sistmicos tanto de la levodopa como de los
agonistas dopaminrgicos. Puede ser til en el tratamiento de la hipotensin
ortosttica, ya que inhibe la vasodilatacin renal producida por la dopamina
perifrica y aumenta el tono simptico.
Depresin:
Los antidepresivos estn indicados en cualquier momento de la EP para tratar la
clnica depresiva, si sta se considera relevante para el paciente. Los principales
grupos son los inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS), y los
antidepresivos tricclicos (ADT); los primeros son muy efectivos y no presentan los
efectos secundarios anticolinrgicos de los ADT. Los principales IRS son:
fluoxetina (Prozac, Adofn, Fluoxetina Efarmes, Reneuron), paroxetina
(Seroxat,Casbol, Frosinor, Motivan), 20-40 mg/da, y sertralina (Aremis, Besitran)
de 50 a 100 mg/da. Se debe tener precaucin para no administrar este tipo de
frmacos con selegilina por el peligro de un sndrome serotoninrgico y de una
crisis hipertensiva. No existe evidencia clara de que agraven los sntomas
parkinsonianos (los estudios sobre este punto son limitados y en su mayora
anecdticos).
66
Los ADT inhiben parcialmente la recaptacin de noradrenalina, serotonina y
dopamina, con distinta intensidad y segn los frmacos usados. El aumento de la
biodisponibilidad de estos neurotransmisores es el responsable del efecto
antidepresivo. Por su accin anticolinrgica tambin pueden mejorar la clnica
motora. Los efectos secundarios ms frecuentes se deben en parte a este
mecanismo: sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria. Los productos
ms usados son la amitriptilina (Tryptizol, Deprelio NP) y la imipramina (Tofranil,
Tofranil Pamoato). La amitriptilina se administra por la noche (un comprimido de
10, 25, 50 o 75 mg), y suele ayudar en el control del insomnio. La imipramina se
presenta en grageas de 10, 25 y 50 mg, y se toma por la maana por su efecto
antihipntico. Los ADT se administran principalmente en depresin refractaria a
otros frmacos o cuando se requiere una respuesta rpida.
Estreimiento:
Modificacin de la dieta: aumento de lquidos, fibra y volumen de la cantidad
ingerida. Aumento de la actividad fsica Suspender anticolinrgicos Lactulosa
(Duphalac. Belmolax, Duolax, Gatinar, Lactulosa Llorente) 10- 20 mg/da Aumento
de la motilidad intestinal con cisapride (Arcasin, Fisiogastrol, Kelosal, Kinet,
Prepulsid, Trantil) 5 mg dos veces al da Laxantes suaves (leche magnesiada) y
enemas: reservar para el estreimiento refractario.
Inyeccin de apomorfina: puede ser til para los pacientes con severo
estreimiento en los periodos off
67
Problemas sexuales (disfuncin erctil):
Revisar frmacos: los beta-bloqueantes, diurticos tiazdicos, ansiolticos,
digoxina, cimetidina y algunos antidepresivos pueden causar disfuncin erctil, y
se deben suspender o reducir la dosis en lo posible. Evaluacin mdica: estudio
hormonal. Tratamiento de la depresin como causa de la impotencia (aunque
algunos antidepresivos producen a su vez impotencia).
Disfagia:
Dieta blanda
Aumentar el tiempo on
Comer durante el tiempo on
Gastrostoma para alimentacin en casos graves
68
2. TRATAMIENTO QUIRURGICO
La ciruga para la EP se aplic con xito para reducir el temblor y la rigidez desde
las dcadas de los aos 50-60. Antes de la introduccin de la levodopa a finales
de los aos 60, la talamotoma del ncleo ventral intermedio (VIM) se realiz con
frecuencia y buenos resultados, pero la levodopa limit sus indicaciones. En la
actualidad, la ciruga, muy perfeccionada respecto las tcnicas iniciales, es una
alternativa a tener en cuenta en determinados casos en que el tratamiento mdico
no consigue controlar los sntomas, sobre todo las fluctuaciones y discinesias
severas. El renacer de los procedimientos quirrgicos se debe a:
69
La mejor comprensin fisiopatolgica, junto con la notable contribucin que
suponen las nuevas tcnicas de neuroimagen (especialmente la resonancia
magntica) y de neurofisiologa (registro intraoperatorio con microelectrodos,
electroestimulacin), que permiten una ms precisa localizacin de la diana
quirrgica e incrementan el margen de seguridad de la ciruga moderna, han
supuesto un nuevo resurgir de la ciruga estereotxica de los ncleos basales
extrapiramidales, para poder dar respuesta al problema que supone la severa
limitacin que tiene el tratamiento mdico en pacientes con muchos aos de
evolucin.
70
muchos pacientes, sin que produzcan los efectos colaterales graves de las
lesiones bilaterales.
71
mas se demuestra que la ciruga en etapas mas tempranas de la enfermedad
tiene mejores resultados. La terapia gnica es posible hoy en da, sin embargo, su
aplicacin en la EP aun se encuentra en fases iniciales de investigacin.
Tcnica Sntomas
Temblor - Rigidez - Disquinesias - Efectos adversos
Talamotoma +++ +/- - Importantes
Palidotoma ++ ++ +++ Importantes
ECP tlamo +++ +/- +/- Moderados
ECP globo plido ++ +++ +++ Moderados
ECP subtlamo +++ +++ +++ Moderados
ECP: estimulacin cerebral profunda. Cuantas ms cruces aparezcan bajo un
sntoma, mayor ser el efecto beneficioso de la tcnica quirrgica sobre el mismo.
Dadas las ventajas indudables de las tcnicas de ECP, las tcnicas ablativas no
se consideran, en general, como primera eleccin.
Estimulacin subtalmica
72
El xito de la ciruga estereotxica se basa en la localizacin estricta de la zona
diana y en la ejecucin precisa de la lesin o colocacin del electrodo de
estimulacin. Para ello se requieren 3 etapas fundamentales:
1) estimacin anatmica de la diana quirrgica (mediante empleo de gua
estereotxica y neuroimagen); 2) registro neurofisiolgico y 3) lesin o
implantacin del electrodo de estimulacin.
73
estereotxica y dirigido hacia el punto diana. Poco antes de llegar a ste, el
electrodo se va introduciendo gracias a un micromanipulador que lo puede ir
avanzando a pequeos intervalos de distancia de incluso 1 micra. Este tipo de
electrodo tiene una punta fina (microelectrodo) que permite detectar la actividad de
una neurona u un pequeo grupo de neuronas. Los electrodos estn fabricados
con metal (platino-iridio o tungsteno) y estn aislados por medio de una capa
generalmente plstica (kapton o epoxilita), mientras que la punta, de unos 5-20 m
est aislada por medio de vidrio.
Pulsos: monofsicos.
74
Frecuencia: 100-200 Hz.
75
implantado y observar los efectos beneficiosos o adversos (si los hubiere), a la vez
que se maneja adecuadamente las pautas de medicacin habitual del paciente.
Cualquiera de los cuatro contactos del electrodo puede ser utilizado para
estimulacin monopolar (con el generador de impulsos actuando como nodo), y
dos contactos o ms pueden ser elegidos en combinacin para la estimulacin
bipolar. La duracin del impulso, la amplitud y la frecuencia de estimulacin, as
como la seleccin de contactos activos y el modo de estimulacin (monopolar o
bipolar), son manipulados por el mdico mediante una unidad externa de
programacin. De forma adicional, el paciente puede conectar o desconectar el
estimulador aplicando un imn sobre la regin subclavicular. Los parmetros
habituales en el caso de la EP presentan los siguientes rangos: Frecuencia: 100-
160 Hz; Duracin del pulso: 60-90 sg; Voltaje: 2-3.5 V
76
El ajuste depender de cada paciente, teniendo en cuenta la evolucin clnica, la
existencia de posibles efectos secundarios y los valores de determinados
parmetros fsicos de gran importancia como la impedancia de los electrodos, la
densidad de carga o la corriente media por fase, que imponen serias restricciones
a la estimulacin para garantizar la seguridad del paciente.
77
Las complicaciones inherentes al equipo de estimulacin (1-3%) pueden ser la
migracin del electrodo, su rotura o desconexin, erosiones en la piel y fallo del
equipo. La infeccin se ha descrito en un 5% de los casos.
78
OTRAS ESTIMULACINES CEREBRALES PROFUNDAS
79
electrodos en ms de 80 pacientes de manera uni o bilateral con resultados
alentadores: Se ha observado una mejora del temblor superior al 90% y por
encima del 92 % en el caso de la rigidez; adems, los efectos sobre la bradicinesia
son importantes ya que se muestra una mejora del 60-65%; cuando se estimula
bilateralmente la marcha se presenta un 40-50% de mejora; e incluso en la
postura, que es el sntoma en el cual hay menor eficacia, se observa un 35% de
recuperacin. Otros estudios sobre la neuromodulacin de estructuras cercanas a
las radiaciones prelemniscales han aparecido en fechas recientes. La
neuromodulacin de la zona incerta para el tratamiento de los signos de temblor y
rigidez en los pacientes con enfermedad de Parkinson ha sido propuesta por
Plaha, quien estudi comparativamente los efectos de la estimulacin elctrica del
ncleo subtalmico contra la porcin dorsomedial del mismo y contra la
neuromodulacin de la porcin caudal de la zona incerta. Se observ que los
efectos ms notables fueron sobre el temblor contralateral (93% de reduccin);
adems, la rigidez y la bradicinesia mejoraron un 76 y 65% respectivamente y
mostraron ser ms eficientes que la estimulacin del ncleo subtalmico en su
porcin central o dorsomedial
Target Temblor (%) Rigidez (%) Bradicinesia (%) Marcha (%) Postura (%) Autor
NST 80 65 51 55 53 Benabid
rZi 86 52 56 NA NA Plaha
cZi 93 76 65 NA NA Plaha
Raprl 92 94 65 50 35 Carrillo
Vim 80 No No NA NA Benabid
Gpi 80 41 41 32 26 Loher
(NST: Ncleo subtalamico; rZi: Zona incerta reticuar; cZi: Zona incerta Compacta; Raprl: Fibras
prelemniscales; Vim: Ncleo ventral intermedio del tlamo; Gpi: globo palido interno)
80
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
Talamotoma
81
El Vim es uno de los subncleos de la masa talmica ventrolateral. Sus
dimensiones son 3-4 mm rostrocaudalmente, cerca de 10 mm de ancho y
alrededor de 10 mm en direccin dorsoventral; tiene una angulacin de 20 grados
rostralmente.
Hoy en da, se recomienda nicamente la realizacin de lesiones unilaterales del
Vim debido a los riesgos que implica la ciruga bilateral simtrica, especialmente
cuando se practica en el mismo tiempo quirrgico (Kelly y Gillingham, 1980;
Krayenbuehl et al., 1961; Matsumoto et al., 1976). Cuando el problema principal
del paciente es temblor o estados hipertnicos anormales, se recomienda enfocar
la lesin al Vo; si adems existe temblor, se incluye al Vim, este ltimo ncleo
sirve de referencia electrofisiolgica durante el microregistro para localizar al Vo
(Ohye, 1986 y 1998).
Las lesiones en el tlamo pueden ser combinadas con lesiones en la zona incerta
para mejorar tanto el temblor como la rigidez (Mundinger et al., 1963). A esta
ciruga combinada se le ha llamado subtalamotoma y no debe ser confundida
con lesiones efectuadas en el ncleo subtalmico (Kraus et al., 1994).
82
con microrregistros usualmente detecta persistencia de actividad neuronal
anormal, la realizacin de lesiones adicionales pequeas generalmente resuelve el
problema, sto es particularmente frecuente en pacientes con temblor post-
traumatismo craneoenceflico o posterior a un evento vascular cerebral (Ohye,
1998).
Palidotoma
Debido a que la deficiencia dopaminrgica en el putamen pudiera condicionar un
incremento en la accin inhibitoria sobre el plido medial, Laitinen consider como
tratamiento la interrupcin de fibras estriopalidales en el plido
ventroposterolateral, entre el putamen y plido medial (palidotoma
ventroposterolateral). Este procedimiento probablemente corte conexiones o vas
plido-subtlamopalidales y restablezca un balance en el cono del plido
medial (Laitinen, 1993), otra posible explicacin sea que la reduccin en la
actividad del plido medial, disminuye a su vez la inhibicin de vas
tlamocorticales. La palidotoma se ha empleado en los tratamientos de la
enfermedad de Huntington y distonas, adems del tratamiento de la EP, en esta
ltima, el objetivo es el manejo del temblor, rigidez, bradiquinecia y coreoatetosis
inducida por levodopa.
La palidotoma posteroventral se encuentra indicada principalmente en el
tratamiento de bradicinecia, rigidez y disquinecias inducidas por levodopa en el
hemicuerpo contralateral.
83
Este tipo de procedimientos es uno de los ms seguros en el armamentario de la
ciruga neurolgica contempornea; la mortalidad perioperatoria va de 0 a 0.2% en
84
infecciones (3%). El riesgo de disartria, disfagia y alteraciones cognitivas
desaconsejan la realizacin de lesiones bilaterales.
RADIOCIRUGA
Este proceso se puede llevar a cabo mediante dos sistemas: Uno fijo, diseado
por Leksell y denominado Unidad Gamma o Gamma Knife, consistente en una
semiesfera en la que hay unas 200 pastillas de cobalto, cuyos haces se hacen
converger en el centro de dicha semiesfera. Al hacer coincidir la lesin con el
centro de la semiesfera se consigue la concentracin de un alto nivel de radiacin,
que destruye la lesin. Otros sistemas se basan en la utilizacin de aceleradores
lineales que giran centrados en la lesin que se desea destruir, aunque son algo
menos precisos que el equipo de Leksell.
85
riesgo de sangrado o de infeccin; y la desventaja de no poderse corroborar
fisiolgicamente la ubicacin correcta del blanco quirrgico por registro o por
estimulacin intraoperatorias y no existe seguimiento a largo plazo de un gran
nmero de pacientes. Se trata de una ciruga que no est exenta de riesgos
debido a la posibilidad de radionecrosis o de dao transoperatorio a otras
estructuras nerviosas importantes debido a la falta de ubicacin perfecta del
blanco quirrgico con los medios tcnicos disponibles en la actualidad. Ha sido
posible practicar talamotomas y palidotomas por medio de radiociruga.
86
de ciruga ms complejo y nicamente puede realizarse en centros altamente
especializados donde existe una estrecha relacin con laboratorios de
investigacin bsica (en casos en que se requiera de cultivo celular, ingeniera
gentica, etc.) y con centros traumatolgicos o que tengan infraestructura para
otros tipos de ciruga (abordajes a glndula suprarrenal, en el caso del
requerimiento de tejido e este rgano y de centros gineco-obsttricos en el caso
de obtencin de tejido fetal), la coordinacin del trabajo multidisciplinario es vital
para garantizar la seguridad del paciente y el xito de la ciruga.
Desde el inicio de este tipo de ciruga, se han utilizado dos tipos de clulas
dopaminrgicas en el humano, obtenidas de clulas cromafines de la mdula
suprarrenal y del mesencfalo ventral fetal. Las clulas cromafines fueron las
primeras en ser empleadas en estudios en el humano (Lindvall et al., 1987). Se
emple inicialmente la tcnica estereotctica y alternativamente tcnicas
microquirrgicas actualmente en desuso (Madrazo et al., 1987). Las tcnicas
87
quirrgicas en las que se toma tejido de la glndula suprarrenal del mismo
paciente, presentan tambin la desventaja de intervenir quirrgicamente a un
paciente frgil bajo anestesia general y con los riesgos quirrgicos propios de la
anestesia y de una ciruga mayor a dicho nivel y de una craneotoma simultnea.
Otros investigadores han preferido emplear co-trasplantes o trasplante combinado
de mdula adrenal y nervio perifrico, esperando incrementar la viabilidad y
funcionalidad del implante, lo que ha sido demostrado en cortes de autopsia
(Date et al., 1995; Watts et al., 1993).
88
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X. RECOMENDACIONES
EVIDENCIA FAVORABLE:
96
9. El procedimiento quirrgico con mejor estudio y estandarizacin es el la
estimulacin del ncleo subtalmico.
NO EVIDENCIA CONCLUYENTE:
97