SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menyuntikkan eprex (eritropoietin) satu hari
setelah Hemodialisa (Cuci darah) di:
a. Rumah Sakit Ginjal Rasyida
b. Diluar Rumah Sakit Ginjal Rasyida
c.

Saya dapat diberikan Eprex jika bersedia memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Membawa Eprex dengan prosedur penyimpanan dan suhu yang benar.
b. Mengembalikan kemasan eprex yang kosong untuk mendapatkan Eprex yang baru.
c. Melakukan pemeriksaan kadar zat besi setiap 6 bulan sekali.
d. Bagi pasien dengan Hb < 11 harus menggunakan zat besi, baik pemberian RS Ginjal
Rasyida maupun pembelian umum.

Ketentuan pemberian Eprex dari Rumah Sakit Ginjal Rasyida Medan:

a. Hb < 10 6 Eprex, 2 Zat Besi (per bulan)
b. Hb 10 - 11 3 Eprex, 1 Zat Besi (perbulan)
c. Hb > 11 2 Eprex (per bulan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan setujui dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Medan, 2017

Materai
6000

()