Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KEGIATAN ADVOKASI DAN SOSIALISASI HEPATITIS

PUSKESMAS : .............................
TRIWULAN : .............................
TAHUN : .............................

JADWAL JUMLAH SUMBER NAMA PETUGAS


NO DESA MATERI MEDIA KIE
SOSIALISASI PESERTA DANA PENYULUH
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
ADVOKASI DAN SOSIALISASI HEPATITIS
HEP.01.PKM

MEAN NILAI MEAN NILAI KET


PRE TEST POST TEST
9 10 11
........................
Kepala Puskesmas

.........................
LAPORAN REKAPITULASI KEGIATAN ADVOKASI DAN SOSIAL
KABUPATEN : .............................
TRIWULAN : .............................
TAHUN : .............................

% DESA YG TELAH
JUMLAH DESA
NO PUSKESMAS JUMLAH DESA MENDAPATKAN
MENDAPAT SOSIALISASI SOSIALISASI
1 2 3 4 5
1 Menteng
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

dst
VOKASI DAN SOSIALISASI HEPATITIS
Hep.01.Kab/Kota

FREKWENSI JUMLAH MEAN NILAI MEAN NILAI KET


SOSIALISASI PESERTA PRE TEST POST TEST

6 7 8 9 10
3x 60

25

..........................................
Kepala Dinas kesehatan Kabupaten/Kota.....

..............................................
LAPORAN REKAPITULASI KEGIATAN ADVOKASI DAN SOSIA

PROVINSI : .............................
TRIWULAN : .............................
TAHUN : .............................

JML JUMLAH PUSKESMAS YG


NO KABUPATEN/KOTA PUSKESMAS MELAKSANAKAN SOSIALISASI

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

dst
N ADVOKASI DAN SOSIALISASI HEPATITIS
Hep.01. Prov.

% PUSKESMAS YG PENYELENGGARA JUMLAH KET


MELAKSANKAN SOSIALISASI SOSIALISASI PESERTA

5 6 7 8

.........................................................
Kepala Dinkes Povinsi....................

.................................................
REKAPITULASI KEGIATAN ADVOKASI DAN SOSIALISASI HEPATITIS
TRIWULAN : .............................
TAHUN : .............................

JUMLAH
KABUPATEN YG % KABUPATEN YG
JML PENYELENGGARA
NO PROVINSI MELAKSANAKAN
KABUPATEN MELAKSANAKAN SOSIALISASI
SOSIALISASI
SOSIALISASI

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

dst
Hep. 01. Nas

IALISASI HEPATITIS

JUMLAH KET
PESERTA

7 8

.........................................................
Kepala .................................

.................................................

Anda mungkin juga menyukai