Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : / PKM / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lhoknga,menugaskan kepada:

NO NAMA NIP JABATAN

1 Zulkiram, SKM 19650316 198901 1 004 Sanitarian

Untuk : Perjalanan Dinas Ke Dinkes Aceh Besar

Dalam Rangka : Konsultasi Pendataan dan Pembinaan Depot Air Isi Ulang.

Tanggal : 12 Juli 2012

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

PadaTanggal, 11 Juli 2012


Ka. Puskesmas Lhoknga
Kabupaten Aceh Besar

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)


NIP. 19620204 200012 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Lhoknga


drg. Gina Semiatika, M.kes / Nip:19620204 200012 2 001

2 Nama Pegawai yang diperintah : Zulkiram, SKM /19650316 198901 1 004


3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
menurut PP No.6 Tahun 1977 : Penata III/c
b. Jabatan/Intansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Sanitarian/ PKM Lhoknga
dinas
:
4 Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Pendataan dan Pembinaan Depot Air Isi
Ulang.

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Lhoknga


6 b. Tempat Tujuan : Dinkes Aceh Besar
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat : 12 Juli 2012
c. Tanggal harus kembali : 12 Juli 2012
8 Pengikut : Orang Nama :
1. :
2. :

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan :

Dikeluarkan : Di Lhoknga
Pada Tanggal : 11 Juli 2012
Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes )


NIP. 19620204 200012 2 001
Berangkat dari : Puskesmas Lhoknga
Tempat : Puskesmas Lhoknga
Kedudukan : 12 Juli 2012
Pada Tanggal : Dinkes Aceh Besar
Ke
Kepala Puskesmas Lhoknga

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)


NIP. 19620204 200012 2 001

I Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar


Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 12 Juli 2012 Pada Tanggal : 12 Juli 2012
Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana

(Jumaidi, SKM.MT) (Jumaidi, SKM.MT)


Nip: 19671112 199003 1 010 Nip: 19671112 199003 1 010

II Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar


Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 12 Juli 2012 Pada Tanggal : 12 Juli 2012
Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana Kepala : Kasi. Kes Khusus Dan Bencana
III Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar
Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana
IV Tiba di : Dinkes Jantho Berangkat Dari : Dinkes Aceh Besar
Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 12 Juli 2012 Pada Tanggal : 12 Juli 2012
Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana Kepala : Kasi.Kes Khusus Dan Bencana
IV Tiba kembali di : PKM Lhoknga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalaan
Tempat kedudukan tersebut diatas adalah dilakukan atas perintahnya
Pejabat yang memberi perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala puskesmas lhoknga Pejabat yang memberi perintah


Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes)


Nip. 19620204 200012 2 001 Nip. 19620204 200012 2 001
V CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

LAPORAN PERJALAN DINAS

1. Nama Petugas : Zulkiram, SKM

2. Pangkat dan golongan : Penata III/c Nip. 19650316 198901 1 004

3. Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Besar

4. Tanggal Perjalanan : 21 Juni 2012

5. Maksud Perjalanan : Konsultasi Pendataan dan Pembinaan Depot Air Isi Ulang.

6. Pejabat Yang ditemui : Kasie PP dan PL

a. Proses pelaksanaan : Berangkat dari Puskesmas Lhoknga ke Dinkes Aceh Besar dengan
Tujuan Konsultasi Pendataan dan Pembinaan Depot Air Isi Ulang.
.

b. Masalah yang dihadapi :

c. Kesimpulan dan saran :

Mengetahui Mengetahui Lhoknga 12 Juli 2012


Kasi. PP dan PL Kepala Puskesmas Lhokga Pelapor

(Jumaidi,SKM.MT) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes) (Zulkiram,SKM)


Nip: 19650316 198901 1 004 Nip:19620204 200012 2 001 Nip: 19650316 198901 1 004