Checklist tindakan pemasangan KB Implant

CHECKLIST TINDAKAN PEMASANGAN IMPLANT

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
Tidak dikerjakan
Menyapa ibu saja
Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Tidak dilakukan
Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3. Merespon terhadap reaksi pasien
Tidak merespon
Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
Memberikan respon dengan tepat kepada pasien
4. Percaya diri
Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
Tidak dilakukan
Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi
tidak merespon dengan baik
Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan
segera memberikan tanggapan dengan baik.
TOTAL SCORE : 10

B. CONTENT
6. Teruji memastikan klien sudah mencuci lengan kiri atas atau kanan bila
kidal dengan bersih

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan kurang sempurna

3. Melakukan dengan sempurna

7. Memakai APD lengkap

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan kurang sempurna

3. Melakukan dengan sempurna

8. Melakukan cuci tangan 7 langkah

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan kurang sempurna

3. Melakukan dengan sempurna

9. Mendekatkan alat dan memakai sarung tangan

1. Tidak dilakukan

2. dilakukan kurang sempurna

3. Melakukan dengan tepat dan benar

10. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik.

1. Tidak dilakukan

2. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik tapi

kurang tepat.

3. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik dari arah

dalam ke arah luar.

11. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant

0. Tidak dilakukan
1. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant dengan
tidak benar.
2. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant secara
benar.
12 Menyuntikkan anestesi lokal secara intrakutan

1. Tidak dilakukan

2. Menyuntikkan anestesi lokal tapi kurang tepat

3. Melakukan suntikan anestesi lokal secara intrakutan dengan

aspirasi.

13. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur

pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc )
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) tidak tepat
2. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) dengan tepat
14 Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit
 1. Tidak dilakukan

2. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit kurang

tepat

3. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit dengan

benar

15 Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga

subdermal.

1. Tidak dilakukan

2. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga

subdermal kurang tepat.

3. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga

subdermal dengan tepat.

16 Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai

subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit

1. Tidak dilakukan

2. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai

subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda
1 (trokar) berada di luka insisi tapi kurang tepat.

3. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai

subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda
1 (trokar) berada di luka insisi dengan tepat.

17 Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar

1. Tidak dilakukan

2. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar

tapi tidak benar

3. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar

dengan benar

18 Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar.

1. Tidak dilakukan

2. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar

tapi kurang tepat.
 3. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar
dengan tepat.

19 Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah

pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal

1. Tidak dilakukan

2. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah

pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal tapi
tidak benar .

3. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah

pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal
dengan benar.

20 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong

( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi.

1. Tidak dilakukan

2. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong

( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi tapi kurang
tepat.

3. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong

( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi dengan benar.

21 Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian

dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1
mencapai luka incisi.

1. Tidak dilakukan

2. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian

dorong trokar ( Tidak mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga
tanda 1 mencapai luka incisi.

3. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian

dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1
mencapai luka incisi.

22 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong

dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan.
0 kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi kurang tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan benar.

23 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan

 kapsul di subdermal.
0 kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi kurang tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan benar.
24 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan
kapsul di subdermal.
0 kurang tepat
1 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul
di subdermal tapi tidak tepat.
2. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul
di subdermal dengan tepat.

25 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong

( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka.
0 kurang tepat
1 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong
( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka tapi kurang benar.
2. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong
( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka dengan benar.

26 Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada

posisi yang telah direncanakan.
0 kurang tepat
1. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada posisi
yang telah direncanakan kurang benar.
2. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada posisi
yang telah direncanakan dengan benar.
27 Cuci tangan dan melepas APD

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan kurang sempurna

3. Dilakukan dengan sempurna

Score maksimal 44

C. TEKNIK
28. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
Tidak dilakukan
Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.
Melakukan prosedur secara urut/runtun.
29. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
Tidak dilakukan
Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
30. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
Tidak dilakukan
Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak
mudah dimengerti oleh pasien
Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh
 pasien
31. Menjaga privasi klien
Tidak dilakukan
Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/
sampiran saja
Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu /
sampiran
32. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
Tidak dilakukan
Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam,nama dan
tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 64

NILAI AKHIR = score

x 100 NILAI BATAS LULUS 76
64