PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / PKM / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lhoknga,menugaskan kepada:

NO NAMA NIP JABATAN

1 Ida safitri 19830717 200904 2 002 Bendahara JKA

Untuk : Perjalanan Dinas Ke Hijrah Center Lambaro Ingin Jaya

Dalam Rangka : Pertemuan Tengah Tahunan dan Desk usulan perhitungan pembayaran Jasa Kapitasi
Puskesmas, Usulan kebutuhan obat-obatan, Alkes, BHP, dan kebutuhan lainnya
Program JKA

Tanggal : 09 Agustus 2012

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

PadaTanggal, 8 Agustus 2012

Ka. Puskesmas Lhoknga
Kabupaten Aceh Besar

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)

NIP. 19620204 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Lhoknga

drg. Gina Semiatika, M.kes / Nip:19620204 200012 2 001

2 Nama Pegawai yang diperintah : Ida Safitri, / 19830717 200904 2 002

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan/Intansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Pengatur II/c
: Bendahara JKA / PKM Lhoknga
:
: Pertemuan Tengah Tahunan dan Desk usulan
perhitungan pembayaran Jasa Kapitasi Puskesmas,
Usulan kebutuhan obat-obatan, Alkes, BHP, dan
kebutuhan lainnya Program JKA

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Lhoknga

6 b. Tempat Tujuan : Hijrah Center Lambaro Ingin Jaya
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat : 09 Agustus 2012
c. Tanggal harus kembali : 09 Agustus 2012
8 Pengikut : Orang Nama :
1. :
:

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan :

Dikeluarkan : Di Lhoknga
Pada Tanggal : 09 Agustus 2012
Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes )

NIP. 19620204 200012 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Lhoknga
Tempat Kedudukan : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 09 Agustus 2012
Ke : Dinkes Aceh Besar
Kepala Puskesmas Lhoknga

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)

NIP. 19620204 200012 2 001

I Tiba di : Hijrah Center Lambaro Ingin Berangkat Dari : Hijrah Center Lambaro Ingin
Jaya Jaya
Ke : Puskesmas Lhoknga Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 09 Agustus 2012 Pada Tanggal : 09 Agustus 2012

II Tiba di : Hijrah Center Lambaro Ingin Berangkat Dari : Hijrah Center Lambaro Ingin
Jaya Jaya
Ke : Puskesmas Lhoknga Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 09 Agustus 2012 Pada Tanggal : 09 Agustus 2012

III Tiba di : Hijrah Center Lambaro Ingin Berangkat Dari : Hijrah Center Lambaro Ingin
Jaya Jaya
Ke : Puskesmas Lhoknga Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 09 Agustus 2012 Pada Tanggal : 09 Agustus 2012

IV Tiba di : Hijrah Center Lambaro Ingin Berangkat Dari : Hijrah Center Lambaro Ingin
Jaya Jaya
Ke : Puskesmas Lhoknga Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 09 Agustus 2012 Pada Tanggal : 09 Agustus 2012

IV Tiba kembali di : PKM Lhoknga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalaan
Tempat kedudukan tersebut diatas adalah dilakukan atas perintahnya
Pejabat yang memberi perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala puskesmas lhoknga Pejabat yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes)

Nip. 19620204 200012 2 001 Nip. 19620204 200012 2 001
V CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

LAPORAN PERJALAN DINAS

No. / PKM/2012

1. Nama Petugas : Ida Safitri

2. Pangkat dan golongan : Pengatur / 19830717 200904 2 002

3. Tujuan : Ke Hijrah Center Lambaro Ingin Jaya

4. Tanggal Perjalanan : 09 Agustus 2012

5. Maksud Perjalanan : Pertemuan Tengah Tahunan dan Desk usulan perhitungan pembayaran
Jasa Kapitasi Puskesmas, Usulan kebutuhan obat-obatan, Alkes, BHP,
dan kebutuhan lainnya Program JKA

6. Pejabat Yang ditemui : Tim JKA Dinkes Aceh Besar

a. Proses pelaksanaan : Berangkat dari Puskesmas Lhoknga ke Hijrah

Center Lambaro Ingin Jaya dengan Tujuan Pertemuan Tengah Tahunan
dan Desk usulan perhitungan pembayaran Jasa Kapitasi Puskesmas,
Usulan kebutuhan obat-obatan, Alkes, BHP, dan kebutuhan lainnya
Program JKA

b. Masalah yang dihadapi :

c. Kesimpulan dan saran :

Mengetahui Mengetahui Lhoknga 09 Agustus 2012

Tim JKA Dinkes Aceh Besar Kepala Puskesmas Lhokga Pelapor

( drg. Gina Semiatika, M.Kes) (Ida Safitri)

Nip:19620204 200012 2 001 Nip: 19830717 200904 2 002