Lampiran

Peraturan Direktur RS dr.Iskak Tulungagung

Nomor :188.4/81/206/2014.
Tanggal :17 Juni 2014

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT.

1. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan menggunakan 2 identifair dari minimal
3 identitas, yaitu nama ( sesuai e KTP) dan tanggal lahir dan penggunaan gelang
identitas.
2. Pasien laki-laki dengan menggunakan gelang warna biru, pasien perempuan dengan
menggunakan gelang warna pink, bayi baru lahir dengan menggunakan gelang putih ada
gambarnya.
3. Rumah sakit menggunakan penanda alergi dengan stiker warna merah, penanda resiko
jatuh dengan stiker warna kuning, penanda Do not Resucitate (DnR) dengan stiker warna
ungu.
4. Data digelang identitas pasien mencakup 3 identitas yaitu nama, tanggal lahir dan nomor
rekam medis pasien. Nama harus ditulis lengkap sesuai e-KTP, bila tak ada gunakan
kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien / keluarganya untuk menulis
pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kotak huruf
yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh salah ketik walau satu huruf.
5. Identifikasi secara verbal dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien dan secara
visual dengan melihat gelang identitas.
6. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat,
tranfusi darah / produk darah, pengobatan, prosedur / tindakan, diambil sample darah,
urin atau cairan tubuh lainnya.
7. Gelang identitas pasien di gunakan oleh semua pasien IGD, pasien rawat inap, pasien
hemodialisa, pasien indocopy dan pasien one day care.
8. Identifikasi di rawat jalan yang tidak memakai gelang identitas dengan menanyakan nama
dan tanggal lahir, kemudian di cocokan dengan rekam medis
9. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan komunikasi efektif antar
pemberi layanan dengan prosedur SBAR dan READBACK.
10. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan
konfirmasi. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah
mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan
misal ya benar. Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus
diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya.
11. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA, maka nama obat
lasa harus dieja satu persatu hurufnya.
12. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike(LASA), look alike
(LA), dan sound alike (SA).
13. Rumah sakit mengembangkan suatu suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan
obat obatan yang perlu di waspadai (high alert) dengan melakukan penyimpanan obat
high alert secara terpisah, akses terbatas dengan tanda khusus dan memberikan label
pada obat high alert.
14. Setiap unit pelayanan mempunyai daftar obat high alert, termasuk di dalamnya adalah
obat LASA dan obat elektrolit konsentrat tinggi serta panduan penatalaksanaan obat high
alert.
15. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama obat
harus di eja perhuruf
16. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan kepada
perawat.
17. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, tempel
stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai ketentuan.
18. Unit yang diperbolehkan menyimpan obat high alert adalah instalasi farmasi.
19. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi tepat
prosedur dan tepat pasien dengan melakukan site marking/penandaan.
20. Penandaan/site marking di lakukan pada tindakan operasi yang ada sisi (laterality),
multiple stuktur jari tangan, jari kaki, lesi atau multiple level( tulang belakang), prosedur
medis dan prosedur tindakan gigi. Penandaan wajib melibatkan pasien dan keluargannya.
21. Penandaan dengan menggunakan spidol hitam yang tidak mudah luntur terkena
air/alkohol / betadine, dan harus mudah dikenali.
22. Penandaan dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan.
23. Penandaan dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai saat akan disayat.
24. Rumah sakit menerapkan dan melakukan prosedur verifikasi tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien , dengan menggunakan formulir ceklist keselamatan bedah.
25. Rumah sakit mengembangan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan, dengan mengembangkan program 6 langkah cuci tangan
pada 5 kesempatan sesuai dengan WHO 2009.
26. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien cidera
karena jatuh dengan melakukan pengkajian awal, pengkajian ulang, dan
monitoring/pemantauan secara berkala pasien resiko jatuh.
27. Semua pasien baru, pasien IGD, pasien rawat jalan , penunjang ( gymnasium, treadmil,
indoscopi), hemodialisa, yang mempunyai risiko jatuh wajib di lakukan edukasi resiko
jatuh.
28. Rumah sakit dalam melakukan pengkajian resiko jatuh dengan menggunakan skala
morse untuk pasien dewasa, skala get up and go di rawat jalan, skala humty dumpty
untuk pasien anak.
29. Semua pasien rawat inap pada pengkajian resiko jatuh rendah dengan skore 8-11 skala
humty dumty dan skore 25-50 skala morse, resiko jatuh tingi dengan skore 12 skala
humty dumty dan skore 51 skala morse, wajib di lakukan tindakan pencegahan.
30. Semua pasien pada pengkajian resiko jatuh tingi dengan skore 12 skala humty dumty
dan skore 51 skala morse, di berikan penanda resiko jatuh dengan menggunakan stiker
kuning yang di tempel di gelang identitas dan tanda segitiga kuning yang di gantung di
tempat tidur, standart infuse, atau di pintu kamar pasien
32. Semua pasien rawat inap pada pengkajian resiko jatuh tinggi dengan skore 12 skala
humty dumty dan 45 skala morse, wajib di lakukan pemantauan / monitoring setiap
hari atau setiap ada perubahan kondisi dan atau perubahan terapi

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Dr. Iskak Tulungagung

Dr. Supriyanto , Sp.B

Pembina
NIP:19640131199602 1 00