GOTA

Es una enfermedad metablica originada en presencia de hiperuricemia, esta hiperuricemia es persistente

y se caracteriza por episodios de artritis aguda que pueden ser recurrentes y al ser recurrentes pueden
evolucionar a una artropata crnica, muchos casos han tenido un episodio de gota y despus nunca ms.
Qu pasa, por qu ese gatillo de crisis de gota? Ser que estamos aumentando la sntesis de orina en
nuestro organismo y de cido rico o ser que lo estamos eliminando poco por un problema renal?
R: LA FALLA EST EN LA EXCRECIN RENAL Y EN EL AUMENTO DE LA PRODUCCIN

Un hecho importante es que un 20% evoluciona con UROLITIASIS y eso pasa hasta el da de hoy.
En casi todos hay hiperuricemia (porque hay pacientes que tienen uricemia en rangos aceptables esto
debido a la funcin renal de cada paciente).
IMPORTANTE: la primera crisis se produce despus de 15 a 20 aos de hiperuricemia ASINTOMTICA, sta
se produce porque los cristales de URATO MONOSDICO se depositan en la articulacin y ah se inicia este
proceso inflamatorio agudo por acumulacin y liberacin de los mediadores de la inflamacin, factor de
necrosis tumoral, interleuquinas 1,6,8.

Se dice que afecta al 1-2% de los adultos en pases desarrollados que francamente aumenta con la edad y
es ms frecuente en los HOMBRES.
Se asocia a gran variedad de comorbilidades. Qu factores predisponentes tenemos adems de los
anteriormente mencionados (exceso de produccin y falla de excrecin)?
R: EL DFICIT ENZIMTICO DE LA XANTIN OXIDASA, la cual es una enzima involucrada en el metabolismo
de las purinas.

Hay formas familiares, eso te hace pensar que tambin un componente gentico.
Se ve tambin en enfermedades mieloproliferativas
Y esta la agrego yo (la profe), porque todos mis pacientes con artropata tienen URICEMIAS DE ALREDEDOR
DE 10, sean flacos, sean gordos, distintos habitos alimentarios, eso me ha llamado muchsimo la atencin.
Bueno y obviamente los trastornos nutricionales y la psoriasis.
Y en la disminucin de la excrecin te va a llevar a la hipertensin, pueden ser gatilladas por HTA, falla
renal, por el uso de diurticos (los cardilogos, los nefrlogos llenan de diurticos a nuestros pacientes y
nosotros vemos las crisis de gota y les mandamos la interconsulta favor retirar diurticos, intentar otras
terapias alternativas) y obviamente la ingesta de alcohol.
FACTORES DE RIESGO: hiperuricemia es la causa ms frecuente y se produce por dficit de la eliminacin
a nivel renal. OJO CON LA INGESTA DE ALCOHOL EN EXCESO. Los frmacos como los diurticos, aspirinas,
ciclosporinas por ejemplo. La obesidad se ha visto que al bajar de peso se REDUCEN LOS NIVELES DE CIDO
RICO, MS AN EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGAS BARITRICAS. La HTA es otro factor de riesgo,
paciente hipertenso es muy frecuente que se asocie con uricemia alta. como les adelantaba antes la edad
ya que su incidencia aumenta a medida que pasa el tiempo y suele verse asociacin con familiares de
alrededor del 30% de los pacientes. Gnero masculino, hay factores raciales tambin que preferidos y por
ltimo la enfermedad renal crnica.
POR QU ES IMPORTANTE TRATAR LA GOTA?
R: Porque vemos que tienen un riesgo elevado de IAM, de enfermedad arterial perifrica y de no menor
mortalidad cardiovascular. Esta asociacin que se ha visto mucho entre enfermedad CV y GOTA hace que
tengamos que ser realmente agresivos en la terapia en presencia de estos factores de riesgo CV en la
GOTA.
Bueno esto es un poquito de la fisiopato en donde vemos que se forma el cido rico, se degrada en el
hgado por accin de esta enzima famosa xantin oxidas. Eliminacin renal OJO SE DICE QUE EL 90% SE
REABSORVE Y 1/3 SE ELIMINA POR LAS HECES.
Los cristales se depositan en la articulacin y ah va a haber una estimulacin de los mediadores
inflamatorios que anteriormente ya mencion.

ste es el famoso cido rico

Parece una molcula tan inocente pero sus cristales son los que
llevan a producir clnica bastante dolorosa.
Aqu graficamos un poquito como se van produciendo estos
cristales, aparece la xantina oxidasa y los cristales de cido rico
que tienden a precipitarse posteriormente en las articulaciones, en
los riones y tambin en otros tejidos. Aqu hace mencin a una
droga que vamos a tocar despus que es el alopurinol que va a
bloquear a la xantina oxidasa para evitar la produccin y salida de
cido rico.

Insisto con la predileccin por el SEXO

MASCULINO (relacin 3:1 con la mujer), empieza
entre los 35-50 aos, pero OJO MUJERES
DESPUS DE LA MENOPAUSIA (15-20 AOS)
EMPIEZAN A APARECER PRINCIPIOS DE GOTA.
En la crisis la cual es de dolor intenso, hay
aumento de volumen y eritema, este cuadro es
tpicamente cuando la persona amanece, es al
despertar se escucha el grito del seor que se
queja del dedo gordo del pie o bien del tobillo o
la rodilla. El compromiso es mono articular y en
el 80% de los casos es en la 1era articulacin
metatarso-falngica.

Ac hay una descripcin que me pareci tan grfica, dice: el paciente se va a la cama y duerme
plcidamente hasta que, en torno a las 2 de la maana, se despierta por un dolor que, normalmente se
apodera del dedo gordo, pero que tambin puede afectar al taln, al gemelo o al tobillo. El dolor se
asemeja al que se sufre con un hueso dislocado y va seguido inmediatamente de enfriamiento, escalofro
y fiebre leve, el dolor, que es leve al principio, se hace ms violento con el paso de las horas y llega a ser
tan sumamente doloroso que no es posible aguantar el peso de las sbanas o la pequea vibracin
producida en la habitacin cuando una persona entra con paso enrgico

Aqu est la famosa PODAGRA que es a lo que nosotros nos enfrentamos en la

clnica. De verdad que esta es una articulacin extremadamente sensible y muy
inflamada, roja, caliente y que si estamos en consulta el paciente llega con un
zapato y con una pantufla o bien saltando.
Tambin se pueden presentar en el tobillo y con mucha manifestacin inflamatoria, lo mismo en la rodilla
y como ya dije, es extremadamente dolorosa.
La gracia que tiene es que este dolor si no
se trata oportunamente, igual va a remitir
de forma espontnea en un plazo a veces
de 3-5 das.
Aparte de las articulaciones mencionadas
compromete tambin el tarso, codos,
manos, puede aparecer en cualquier parte
y puede haber tambin manifestaciones
oligoarticulares (varias articulaciones). Las crisis pueden ser gatilladas por un trauma mnimo, una
enfermedad aguda, la ciruga, post operatorio, ingesta exagerada de alcohol y cambio de medicamentos
que pudiesen gatillar esta crisis.

La inflamacin llega al peak en pocas horas y si no se trata puede resolverse de 7-10 das (la profe antes
dijo de 3-5 das pero en el ppt sale de 7-10).
GOTA CRNICA TOFCEA: estos tofos pueden aparecer incluso antes de la primera crisis as que OJO si
encuentran tofos en pabellones auriculares o en periferia, en dorso de dedos y ortejos, superficie
extensora de antebrazo y bursa olecraneana porque pueden estar avisando de una inminente crisis de
gota.
DIAGNSTICO DE GOTA CRNICA TOFCEA: lo ideal es demostrar la presencia de estos cristales en el
lquido sinovial y tambin la demostracin de los cristales en los tofos que como les deca aparecen antes
de las crisis y en las zonas mencionadas. Antecedentes de podagra (pesa mucho este antecedente),
hiperuricemia persistente y OJO LA RPIDA RESPUESTA A LA COLCHICINA TAMBIN ES UN MARCADOR
DIAGNSTICO.
En el LABORATORIO como estamos en presencia de un evento inflamatorio agudo vamos a encontrar
LEUCOCITOSIS, a veces TROMBOCITOCIS, AUMENTO DE LA VHS y AUMENTO DE LA URICEMIA. OJO QUE
LA CRISIS A VECES PUEDEN DAR CON URICEMIAS NORMALES.
La demostracin de URICOSURIA DE 24 hrs >600 mg con dieta (algunos sugieren realizar una dieta previa)
y >1000 mg sin dieta o >1200 mg, es decir, no hay un buen consenso sobre la cantidad de la uricosuria de
24 hrs.

Y cuando ya nos enfrentamos a esta artritis crnica tofcea vamos a ver estas articulaciones
tremendamente comprometidas, incluso con calcificaciones a veces de partes blandas.
Cuando el compromiso es mono articular se nos plantea una dificultad diagnstica pero LO MS
IMPORTANTE ES DESCARTAR UNA ARTRITIS SPTICA y eso lamentablemente va a requerir la puncin del
lugar y realizar los respectivos cultivos para detectar la presencia de posibles grmenes o no. Tambin hay
que hacer el diferencial con CONDROCALCINOSIS, MONOARTRITIS SERONEGATIVA y en pacientes que a
veces estn en tratamiento anticoagulante la presencia de una HEMARTROSIS TRAUMTICA, ya que un
traumatismo mnimo te genera una hemartrosis de gran importancia y en estas es impresionante que tu
introduces una aguja y el mbolo se te va facilito hacia atrs y te drena gran cantidad de lquido.

Ac tengo puesto una cantidad de alimentos recomendados y otros criticados, sin embargo, muchos
reumatlogos han visto que la dieta influye tan poco lamentablemente. Puede ayudarnos que a veces los
pacientes bajen de peso para que as se les normalicen los niveles de uricemia pero en un paciente con
peso normal poco nos influye la dieta.
TRATAMIENTO EN CRISIS: Habitualmente le administramos antiinflamatorios inyectables que es lo que la
urgencia lo hace de inmediato y lo IMPORTANTE AC ES DEJARLE CONCHICINA 1 COMPRIMIDO 2 VECES
AL DA, los antiguos usaban una colchicina cada media hora hasta que pasara la crisis o hasta que les diera
diarrea, eso est descrito, nadie lo resista.
IMPORTANTE: NO INDICAR ALOPURINOL!! Que en el servicio de urgencias hasta el da de hoy parten
dejndole alopurinol y no son dosis chicas, 300 mg de una y despus el paciente llega al control ya no con
una articulacin inflamada sino que con 5 y muriendo.
Cuando tenemos estas crisis que van y que vienen subintrantes con compromiso de ms de una
articulacin una cura con dosis mediana de esteroides ayuda bastante.
En el ltimo tiempo en el mercado NO HA HABIDO COLCHICINA.
DESPUS PARA LA MANTENCIN USAMOS ALOPURINOL EN DOSIS MUY BAJAS CUANDO LA CRISIS HA
REMITIDO POR COMPLETO, ES DECIR, NO HAY SIGNOS INFLAMATORIOS PERO SIN SUSPENDER LA
COLCHICINA, VAMOS AUMENTANDO DE A 100 mg CONTROLANDO PARALELAMENTE LA URICEMIA
PORQUE HAY PACIENTES SUCEPTIBLES A CONTROLARSE CON DOSIS BAJAS A MODERADAS DE ALOPURINOL
HASTA 300 mg. Y COMO LES INSISTO, EL INICIO DEBE SER EN UN PACIENTE SIN CRISIS Y SIEMPRE ASOCIADO
A COLCHICINA.
Nueva droga en el mercado llamada FEXURIX que lo trae recalcine que es el FEBUXOSTAT que tambin
actuara como terapia de mantencin en los pacientes, tiene como dosis de 40-80 mg, es relativamente
nuevo y en los tiempos en los que no hubo alopurinol lo prescribimos.

Tenemos un tema con las hiperuricemias asintomticas, se dice que toda hiperuricemia sobre 10 se debe
tratar lo cual ha sido bien controvertido porque hay pacientes con hiperuricemias sobre 10 que jams han
hecho crisis de gota y uno lo asocia a antecedentes familiares de gota, en un contexto de un paciente con
sndrome metablico. Ac llama la atencin que la uricosuria exigida para tratar sea sobre 700 mg si
dijimos que aceptbamos hasta 1000-1200 mg entonces como que este requisito NO VALE.
Lo que si es netamente IMPORTANTE son los pacientes con neoplasias que van a recibir quimioterapia
porque tienen riegos de lisis tumoral y aumento de cido rico con crisis de gota ms encima.

Los nutrilogos tratan cualquier hiperuricemia que salga 0.5 sobre el valor normal y eso en realidad no
tiene mucho sentido.

Condrocalcinosis o pseudo gota

Es otra artropata por depsitos de cristales, pero a diferencia de la gota, esta se produce por otro tipo de
cristales los cuales son de PIROFOSFATO DE CALCIO, en el cartlago y a veces tambin en el fibrocartlago
articular.
El compromiso es ms frecuente de mueca, metacarpo-falngicas y rodillas.
Lo CARACTERSTICO ES QUE TENGAN URICEMIAS NORMALES.
La calcificacin de los cristales se produce por una alteracin o una predisposicin en el cartlago/tejido
conectivo que pudiera gatillarlo, esto podra ser por herencia gentica. Una cosa IMPORTANTE A DESTACAR
ES QUE ESTA FORMACIN DE CRISTALES NO SE CARACTERIZA POR QUE HAYA DE BASE UNA ALTERACIN
DEL METABOLISMO DEL CALCIO (un paciente les puede decir pero doctor yo estoy tomando calcio, por
eso se me formaron los cristales pero NO TIENE NADA QUE VER).
Edad de inicio son igual que los gotosos 55-60 aos. Un hecho notable es que a los 90 aos ms del 50%
tienen cristales de pirofosfato de calcio en sus articulaciones y muchas veces son asintomticos, pero
pueden llegar a producirse artritis agudas o crnicas por lesin del cartlago.
DIAGNSTICO: va a requerir la demostracin de los cristales de pirofosfato de calcio en liquido sinovial y
la RADIOGRAFA ES EL ELEMENTO DIAGNSTICO MS TIL PARA ENCONTRAR LA CALCIFICACIN DEL
CARTLAGO ARTICULAR, si ustedes la ven es un diagnstico que no puede pasar inadvertido.
Estos cristales que parecen como unas figuras de hielo son los cristales de pirofosfato de calcio.
LO QUE NO DEBEMOS OLVIDAR Y ES LO QUE QUIERO QUE SE LES QUEDE EN LA RETINA ES ESTE ESPACIO
QUE SE DEBIERA VER NEGRO APARECE UNA LINEA BLANCA Y DENSA QUE ES LA CALCIFICACION DE LOS
LIGAMENTOS Y PUEDE SER BASTANTE CARACTERSTICA. Otras veces como hallazgo se puede ver en la
snfisis pubiana, en el fibrocartlago carpiano tambin se pueden observar calcificaciones.

TRATAMIENTO: Una vez producida la crisis aguda se realiza una puncin intraarticular en la rodilla e
inyeccin de corticoides, AINEs son de buena ayuda y la colchicina que usamos la verdad es que el
resultado es adecuado pero menos espectacular que en la gota pero es capaz de reducir la crisis.
La crisis refractaria va a requerir del uso de corticoides sistmicos en dosis moderadas 20-30 mg de
prednisona si es que no hay contraindicacin formal para su administracin. La colchicina va si o si por que
o si no el dao al cartlago va a producirse si o si a la larga y tenemos pacientes con artrosis que sumados
a esta condrocalcinosis los limita mucho funcionalmente.

*ALTA INCIDENCIA DE CONDROCALCINOSIS EN ETNIA

MAPUCHE
*CIRUGA, LA PRESENCIA DE UN ACCIDENTE VASCULAR
ENCEFLICO SON LOS CASOS QUE SE VEN
FRECUENTEMENTE ASOCIADOS A CRISIS DE ARTROPATAS
POR CRISTALES
*SUELE SER MUY FRECUENTE EN LA MUECA LA
PRIMERA MANIFESTACIN DE CONDROCALCINOSIS
*EL KETOROLACO NO TIENE BUENA RESPUESTA EN
DOLORES OSTEOARTICULARES, FUNCIONA MEJOR EN
PARTES VISCERALES.