Pada hari ini . tanggal bulan..tahun .sesuai dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek :Iva Indriansyah Nading, S.Si., Apt
No.SIPA :17/SIP-APT/KK/1574/VI/2012 Nama Apotek :Kartika II No. SIA : Alamat Apotek :Jl. Ade Irma Kotamobagu
Dengan disaksikan oleh
1. Nama : Jabatan : No. S.I.K.A : 2. Nama : Jabatan : No. S.I.K.A :
Telah melakukan pemusnahan Faktur pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu penyimpanan selama 3 (tiga) tahun, yaitu : Faktur dari tanggal 06 April 2005 sampai dengan tanggal 29 Desember 2010 Seberat . Kg. Faktur Narkotika dan Psikotropik 142 lembar Tempat dilakukan pemusnahan :.
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi 2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota 4. Arsip Apotek
.. 2013 Saksi-saksi : Yang membuat berita acara, 1.
