Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA PEMUSNAHAN FAKTUR

Pada hari ini . tanggal bulan..tahun .sesuai dengan Surat


Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002
tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek :Iva Indriansyah Nading, S.Si., Apt


No.SIPA :17/SIP-APT/KK/1574/VI/2012
Nama Apotek :Kartika II
No. SIA :
Alamat Apotek :Jl. Ade Irma Kotamobagu

Dengan disaksikan oleh


1. Nama :
Jabatan :
No. S.I.K.A :
2. Nama :
Jabatan :
No. S.I.K.A :

Telah melakukan pemusnahan Faktur pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 3 (tiga) tahun, yaitu :
Faktur dari tanggal 06 April 2005 sampai dengan tanggal 29 Desember 2010
Seberat . Kg.
Faktur Narkotika dan Psikotropik 142 lembar
Tempat dilakukan pemusnahan :.

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
4. Arsip Apotek

.. 2013
Saksi-saksi : Yang membuat berita acara,
1.

( .) ( Iva Indriansyah Nading, S.Si., Apt)


No. SIKA : No.SIPA:17/SIPAPT/KK/1574/VI/2012

2.

(.)
No. SIKA :

Anda mungkin juga menyukai