Anda di halaman 1dari 14

BED SITE TEACHING 1

HIPERTENSI STAGE II TERKONTROL DENGAN RIWAYAT


JANTUNG KORONER PADA PRIA USIA 70 TAHUN DENGAN
KETIDAKPATUHAN MINUM OBAT KARENA PENGETAHUAN
YANG KURANG TERHADAP KONDISI PENYAKITNYA PADA
KELUARGA DENGAN FUNGSI BAIK.

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat


Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga
PUSKESMAS TEGALREJO YOGYAKARTA

Disusun oleh
Siti Novita Kuman
20110310223
Preceptor
dr. Iman Permana M.kes

PROGRAM STUDI PROFESI PENDIDKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

1
BED SITE TEACHING 1

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. MJ
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Jl. Jatimulyo TR II/511 RT 16.04
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : SMA
Kunjungan Puskesmas : Rabu, 14 Februari 2017
Kunjungan Rumah : Kamis, 14 Februari 2017
Jaminan Kesehatan : BPJS (Askes)

B. ANAMNESIS PENYAKIT ( DISEASE)


1. Keluhan utama
Nyeri kepala hingga leher
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke puskesmas Tegalrejo diantar oleh anak laki lakinya
dengan keluhan nyeri kepala yang terasa hingga leher sehingga terasa
kaku. Keluhan tersebut sudah dirasakan pasien sejak 1 minggu
belakangan pasien sudah meminum obat warung namun tidak
membaik.Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan tidak mengganggu
aktivitas pasien . Sejak tiga hari belakangan, pasien merasakan nyeri
kepala disertai pusing namun tidak mual dan muntah. Pasien mengaku
memiliki riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu. Pada awalnya
pasien sering mengeluh pusing dan dada berdebar debar lalu pasien
hanya meminum obat yang dibeli diwarung namun kondisi pasien tidak
membaik lalu memeriksakan diri ke dokter setelah diperiksa tekanan
darah pasien 160/90. Setelah didiagnosis hipertensi pasien rajin kontrol

2
dan rutin mengkonsumsi obat selama 3 tahun. Namun, setelah 3 tahun
pengobatan pasien seringkali tidak meminum karena kelupaan dan
merasa tidak ada keluhan. Pada tahun 2004 , saat berolahraga pasien tiba
tiba merasakan nyeri pada dada kiri dan keringat dingin dan merasa
seperti sulit bernafas, oleh tetangga pasien lalu dibawa ke IGD RS
Wirosaban, setelah dilakukan pemeriksaan rekam jantung dan
pemeriksaan lainya pasien oleh dokter didagnosis mengalami jantung
koroner. Dan pada tahun 2006 pasien lalu memutuskan untuk
pemasangan ring. Mulai saat itu hingga sekarang, pasien mulai rajin
mengontrol dan mengkonsumsi obat rutin

3. Riwayat penyakit dahulu


Riwayat Diabetes : (-)
Riwayat Hipertensi : (+) Sejak 20 tahun yang lalu
Riwayat Stroke : (-)
Riwayat Sakit Jantung : (+) sejak tahun 2004 jantung koroner
Riwayat Sakit Ginjal : (-)
Riwayat Alergi : (-)
Riwayat Operasi : (+) 2006 pemasangan ring

4. Riwayat penyakit keluarga


Riwayat Diabetes : (-)
Riwayat Hipertensi : (+) Ayah , Saudara laki laki
Riwayat Sakit Jantung : (-)
Riwayat Sakit Ginjal : (-)
Riwayat Alergi : (-)

5. Riwayat personal sosial


- Pola makan
Meski sudah didiagnosis menderita hipertensi sejak 20 tahun yang
lalu, namun pasien tidak pernah mengatur pola makan sesuai diit
untuk hipertensi. Pasien selalu makan seadanya yang disediakan

3
oleh anaknya di rumah dan tidak pernah memantang makanan.
Pasien makan 2-3x dalam sehari. Namun , Pasien sudah mulai untuk
menghindari makan makanan yang asin.
- Olahraga
Pasien mengaku rutin olah raga setiap pagi dengan jalan sehat
disekiling kompleks rumah.

- Istirahat
Waktu tidur pasien sekitar kurang lebih 6 8 jam. Biasanya pasien dapat
tidur nyenyak.

- Kebiasaan
Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia 20 tahun dan mulai berhenti
saat terdiagnosis hipertensi dan tidak mengonsumsi alkohol.

6. Anamnesis sistem
a. Sistem saraf pusat : Nyeri kepala (+)
b. Sistem saraf perifer : Kesemutan (-), tidak ada keluhan
c. Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-), tidak ada keluhan
d. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), tidak ada keluhan
e. Sistem gastrointestinal : Mual (-), tidak ada keluhan
f. Sistem urinary : BAK nyeri (-), tidak ada keluhan
g. Sistem muskuloskeletal : Nyeri lutut (-), tidak ada keluhan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)


No Komponen Pasien
1. Perasaan Pasien merasa biasa saja ketika mengetahui dirinya
sakit hipertensi.
2 Ide/Pemikiran Pasien mengetahui dia memiliki penyakit
hipertensi, namun beranggapan hipertensi dapat

4
disembuhkan sehingga pasien tidak kontrol rutin,
pasien sudah merasa sembuh dari hipertensi jika
sudah tidak ada keluhan.
3 Harapan Pasien menginginkan agar dapat selalu sehat
4 Efek Terhadap Pasien tidak merasa terganggu aktivitasnya. Namun,
Fungsi pasien mengaku akhir-akhir ini pasien merasa sering
kelelahan.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran & Kesan Umum : Compos Mentis, Baik
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 180/110 mmHg
Nadi : 86 x/menit, regular, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 22 x/menit
3. Antropometri

Tinggi Badan : 158 cm


Berat Badan : 52 kg
IMT : 20,8 kg/m2
Status Gizi : Normal (WHO, Asia Pasifik 2000)

4. Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala : Simetris, mesosefal


Rambut : Bergelombang, warna hitam, sebagian besar
sudah beruban

5. Pemeriksaan Mata

Palpebra : Edema (-/-)


Konjungtiva : Anemis(-/-), hiperemis (-/-)
Sklera : Ikterik(-/-)
Pupil : Reflek cahaya(+/+), isokor (2mm/2mm)

5
Dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut menggunakan oftalmoskop
ntuk melihat retina, agar kita mengetahui ada/tidak komplikasi ke
arah retinopati hipertensi.

6. Pemeriksaan Hidung : Secret (-/-), epitaksis (-/-),


7. Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
8. Pemeriksaan Leher

Kelenjar Tiroid : Tidak membesar


Kelenjar Inn : Tidak membesar, nyeri (-)
JVP : Tidak meningkat

9. Pemeriksaan Dada
Pulmo:
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), deformitas (-),
retraksi (-)
Palpasi : Simetris, nyeri tekan (-), vokal fremitus normal
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II parasternal
dextra. Kanan bawah : SIC IV parasternal dextra. Kiri atas : SIC II
parasternal sinistra. Kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)
10. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba, massa
(-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut

6
11. Pemeriksaan Ekstremitas
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Edema - - - -
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tremor - - - -
Pulsatil Normal Normal Normal Normal
Nadi Reguler Reguler Reguler Reguler

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel 3.Monitoring Tekanan Darah
Tekanan Darah
11/12/2016 160/90
13/1/2017 140/80
14/2/2017 160/80

F. DIAGNOSIS KLINIS
Hipertensi stage II terkontrol dengan riwayat jantung koroner

7
G. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA ( FAMILY ASSESMENT
TOOLS)

1. Genogram

2. Bentuk keluarga
Keluarga ini adalah families in later life karena telah terjadi regenerasi
dan pertukaran peran dari pasangan yang tua ke pasangan dewasa
(Cater&McGoldick,1989).
3. Family life cycle
Keluarga ini adalah families in later life karena telah terjadi regenerasi
dan pertukaran peran dari pasangan yang tua ke pasangan dewasa
(Cater&McGoldick,1989).

8
4. Family map

Ny.S

nn.Ag Tn.MJ Tn.R

Ny.M

Keterangan :
: Baik fungsional
: Disfungsional

5. Family Apgar

Respon
Hampir
Hampir
Kriteria Pertanyaan Kadang tidak
selalu
(1) pernah
(2)
(0)
Adaptasi Saya puas dengan keluarga saya karena masing-
masing anggota keluarga sudah menjalankan
kewajiban sesuai dengan seharusnya
Kemitraan Saya puas dengan keluarga saya karena dapat
membantu memberikan solusi terhadap
permasalahan yang saya hadapi
Pertumbuhan Saya puas dengan kebebasan yang diberikan
keluarga saya untuk mengembangkan
kemampuan yang saya miliki
Kasih saying Saya puas dengan kehangatan / kasih sayang
yang diberikan keluarga saya
Kebersamaan Saya puas dengan waktu yang disediakan
keluarga untuk menjalin kebersamaan
Total 8
Klasifikasi 8-10 = fungsi keluarga baik ( Highly functional family)
4-7 = fungsi keluarga kurang baik (Moderately dysfunctional family)
0-3 = keluarga tidak fungsional (Severely dysfunctional family)
Kesimpulan Berdasarkan skor APGAR keluarga pasien tergolong dalam keluarga dengan fungsi
keluarga baik

9
6. Family screem
Aspek Sumber Daya Patologi
o Hubungan pasien keluarga terjalin
baik.
o Hubungan dengan tetangga dan
Social lingkungan sekitar baik.
o Hubungan dengan teman-teman
dengan tetangga terjalin baik.

o Pasien tidak terpengaruhi oleh mitos


Cultural kesehatan

Religious o Pasien selalu taat beribadah


o Kebutuhan materiil pasien tercukupi -
dari uang yang diberikan anak-
Economy anaknya

o Pengetahuan pasien tentang


Education
penyakitnya kurang
o Pasien memiliki jaminan kesehatan
sosial
Medical
o Akses ke puskesmas mudah

7. Family Life line


Tahun Usia Life event /crisis Severity of illnes
1997 50 Diagnosis
Hipertensi
2004 57 Jantung koroner

2006 59 Pemasangan ring

H. RIWAYAT PERSONAL SOSIAL LINGKUNGAN


- Pendidikan
Pasien adalah lulusan sekolah dasar dan tidak melanjutkan sekolah karena
kekurangan biaya.
- Riwayat Perkawinan

10
Pasien menikah pada tahun 1970, dan dikaruniai 3 orang anak laki laki . Pasien
hanya menikah sekali sampai saat ini.
- Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja. Sebelumnya pasien bekerja sebagai petani. Untuk
kebutuhan sehari-hari pasien mendapatkan uang dari anak-anaknya.
- Riwayat Sosial
Pasien tinggal bersama suaminya, anaknya, menantu, dan cucunya. Hubungan
pasien dengan suami, anak, menantu, dan cucunya terjalin dengan baik. Hubungan
pasien dengan tetangga sekitar berjalan dengan baik. Pasien rutin menjalankan sholat
lima waktu berjamaah di masjid dan rutin mengikuti pengajian yang diadakan di
wilayah tempat tinggalnya.
- Lingkungan Tempat Tinggal
Lokasi Rumah
Pasien beralamat di Tegal Rejo TR III/ 323 RT 019/ 006. Rumah pasien terletak
di tepi jalan.perkampungan.
Kondisi Rumah
Pasien tinggal dirumah permanen dengan ukuran sekitar 8m x 12m. Rumah
merupakan kepemilikan sendiri (milik anak pasien). Rumah terdiri dari 1 lantai.
rumah berdinding tembok, berlantai keramik, beratap genteng yang terdiri dari
ruang tamu, ruang keluarga, kamar tidur, dapur dan ruang makan, kamar mandi.
Kondisi rumah cukup bersih dengan ventilasi dan penerangan cukup baik. Pintu
utama langsung berhadapan dengan jalan perkampungan.
Ruang Rumah
Rumah terdiri dari beberapa ruangan, yaitu 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3
kamar tidur, 1 dapur dan ruang makan, 1 kamar mandi.
Pencahayaan
Cahaya yang masuk ke seluruh ruangan rumah cukup baik dengan jendela dan
ventilasi memadai.
Kebersihan
Pada teras rumah terdapat tumpukan perabot rumah tangga yang sudah tidak
digunakan dan terlihat tidak terawat. Sedangkan ruangan di dalam rumah tampak
bersih, tidak berdebu, barang dan perabot rumah tangga tertata rapi.

11
Kepadatan
Tiap ruangan dalam rumah cukup luas. Pasien tinggal berlima dalam 1 rumah
dengan suami, anaknya, menantu, dan cucunya sehingga rumah pasien tergolong
luas.
Sanitasi dasar
a. Persediaan air bersih : Sumber air minum dan untuk memasak pasien
menggunakan air mineral, sedangkan untuk mandi dan mencuci berasal dari
air sumur.
b. Jamban keluarga : Memiliki jamban keluarga di dalam rumah.
c. Sarana pembuangan air limbah : Limbah kamar mandi dan dapur dialirkan
ke dalam saluran menuju selokan bagian belakang rumah. Septic tank berada
pada bagian belakang rumah. Jarak septic tank dengan sumur kurang lebih 5
meter.
d. Tempat pembuangan sampah : Terdapat tempat pembuangan sampah di
depan rumah. Sampah akan diambil secara rutin oleh petugas kebersihan.
e. Halaman : Rumah tidak memiliki halaman, pintu utama langsung berhadapan
dengan jalan perkampungan.

I. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH


Tabel 7.Penilaian Identifikasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Indikator / Pertanyaan Jawaban


No.
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3 Menimbang berat badan balita setiap bulan
Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat
4 Ya
kesehatan
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Tidak
6 Menggunakan jamban sehat Ya
Melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk di rumah
7 Tidak
dan lingkungannya sekali seminggu
8 Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari Tidak
9 Melakukan aktivitas fisik atau olahraga Tidak

12
10 Tidak Merokok Ya

J. DIAGNOSTIK HOLISTIK
Hipertensi stage II terkontrol dengan riwayat jantung koroner pada pria usia 70 tahun
dengan ketidakpatuhan minum obat karena pengetahuan yang kurang terhadap kondisi
penyakitnya pada keluarga dengan fungsi baik.
K. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1. Promotif
Edukasi kepada pasien dan minimal 1 anggota keluarga yang tinggal berdekatan :
Gambaran hipertensi sebagai penyakit kronis yang dapat dikendalikan. Ditekankan
bahwa hipertensi tidak dapat sembuh, namun dapat dikontrol.
Gambaran faktor resiko hipertensi ( Usia, ras, jenis kelamin, faktor keturunan,
kebiasaan gaya hidup tidak sehat), komplikasi hipertensi bisa mengenai jantung (
gagal jantung, infark miokardium/angina), otak (stroke atau transient ischemic
attack), ginjal (penyakit ginjal kronis), mata (retiopati hipertensi), penatalaksanaan
hipertensi diberikan obat anti hipertensi yang diminum secara rutin setiap hari dan
harus kontrol rutin.
Pentingnya modifikasi gaya hidup sehat berkesinambungan untuk mengendalikan
hipertensi, yaitu makanan gizi seimbang, aktifitas fisik teratur, pola istirahat yang
cukup.
Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat.
Pentingnya dukungan dan peran keluarga dalam pengelolaan penyakit pasien.
2. Preventif
Konseling CEA untuk meluruskan kesalapahaman persepsi pasien selama ini
terhadap penyakitnya.
Menerapkan diet DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) untuk
hipertensi, Mengatur pola makan dengan memperbanyak konsumsi sayur dan buah,
produk susu rendah lemak dengan kandungan lemak jenuh dan total lebih sedikit,
kaya potassium dan calcium, mengurangi asupan garam hingga maksimal 2-6,5
gram/hari (satu sendok teh), mengurangi makanan berminyak dan bersantan.
Melakukan aktifitas fisik atau olahraga intensitas sedang (berjalan, jogging,
bersepeda) rutin selama 30 menit hampir setiap hari.
Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.

13
Konsultasi dengan ahli gizi untuk pengelolan makanan terkait hipertensi pada
pasien, mengenai diet DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension).
Melakukan monitoring tekanan darah sebulan sekali dan diperlukan pemeriksaan
penunjang seperti cek profil lipid, asam urat 3 bulan sekali, gula darah, ureum dan
kreatinin untuk melihat fungsi ginjal, ekg, ro thorax.
Screening anggota keluarga untuk penyakit hipertensi.
3. Kuratif
- Pengobatan hipertensi stage II dengan kombinasi 2 obat antihipertensi : Amlodipin
10 mg diminum 1 x 1 ac (pagi), Captopril 25 mg 1 x 1 dan diberikan obat anti nyeri
paracetamol 500 mg diminum bila nyeri kepala
R/ Amlodipin tab mg 10 No. XIV
S 1 dd tab I ac (pagi)
R/ Captopril tab mg 25 No. XIV
S 1 dd tab 1
R/ Paracetamol tab mg 500 No. V
S Prn (bila nyeri)

4. Rehabilitatif
Pada pasien ini belum memerlukan terapi rehabilitatif
5. Paliatif
Pada pasien ini belum memerlukan terapi paliatif

14