Anda di halaman 1dari 17

BED SITE TEACHING 2

DIABETES MELLITUS TIPE II , HIPERTENSI GRADE I DAN


HIPERKOLESTEROLEMIA TERKONTROL PADA WANITA USIA 56 TAHUN
DENGAN KURANGNYA PENGETAHUAN TENTANG KONDISI PENYAKITNYA
PADA KELUARGA DENGAN FUNGSI KURANG BAIK

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat


Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga
PUSKESMAS TEGALREJO YOGYAKARTA

Disusun oleh
Siti Novita Kuman
20110310223
Preceptor
dr. Iman Permana M.kes

PROGRAM STUDI PROFESI PENDIDKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SITE TEACHING 1
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Tukiyem
Tempat, Tanggal Lahir : 26 Juli 1961
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Karangwaru Lor TR II 39 RT 03 RW 01
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Kunjungan Puskesmas : Rabu, 7 Februari 2017
Kunjungan Rumah : Kamis, 8 Februari 2017
Jaminan Kesehatan : BPJS

B. ANAMNESIS PENYAKIT ( DISEASE)


1. Keluhan Utama
Kontrol rutin penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Tegalrejo untuk kontrol rutin Diabetes
Mellitus dan hipertensi dan kolesterol. Pasien merupakan pasien yang datang
secara rutin 1 bulan sekali untuk mengontrol diabetes dan hipertensinya.
Pasien mengetahui ia terkena diabetes mellitus sejak tahun 2014. Saat itu
pasien secara kebetulan memeriksakan diri ke puskesmas Tegalrejo karena
kondisi badannya yang terasa pegal pegal dan badan terasa lemas. Selain itu,
pasien mengaku saat sebelum terdiagnosis diabetes berat badan pasien turun
disertai sering merasa lapar,haus serta sering BAK pada malam hari. Saat
diperiksa pertama kali gula darah sewaktu pasien sebesar 300 mg/dl dan asam
urat sebesar 7.8 mg/dl.
Setelah pasien mengetahui bahwa dirinya menderita diabetes mellitus
pasien lalu rajin kontrol ruiin setiap bulan ke puskesmas, namun setelah satu
tahun pengobatan pasien sudah mulai tidak teratur kontrol ke puskesmas.
Sedangkan untuk hipertensinya dan kolesteol yang tinggi, pasien mengetahui
kondisinya tersebut pada saat pengukuran tekanan darah ketika kontrol diabetes
sejak bulan november 2016, saat itu tekanan darah pasien 140/80 mmHg dan
kolesterol sebesar 234 mg.dl. Oleh dokter , pasien diberikan obat metformin
2x500 mg, glimepirid 1x1 mg, amlodipin 1x5 mg dan simvastatin 1x 10 mg.
Sudah dua bulan belakangan pasien mengeluhkan penglihatan yang kabur
terutama saat gula darah nya tinggi , pasien tidak mengeluhkan kesemutan ,
sesak nafas dan jantung berdebar debar. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Diabetes Melitus : (+)
Riwayat Hipertensi : (+)
Riwayat Asma : (+) sejak usia 16 tahun, serangan terakhir 3
bulan yang lalu pasien lalu di rawat di IGD RSUP
Sardjito dan di nebulizer, serangan asma sering
dirasakan pasien ketika udara dingin , terkena
debu dan kecapean
Riwayat Sakit Jantung : (-)
Riwayat Stroke : (-)
Riwayat Sakit Ginjal : (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Ayah, saudara laki- laki dan saudara perempuan
Riwayat Diabetes Melitus : Ayah dan saudara perempuan
Riwayat Sakit Jantung : Saudara perempuan dan saudara laki laki
Riwayat Stroke : (-)
Riwayat Sakit Ginjal : Saudara perempuan
5. Riwayat Personal Sosial Lingkungan (RPSL)
Pendidikan
Pasien bersekolah hingga tingkat SD, kemudian tidak melanjutkannya lagi
karena masalah ekonomi.
Pekerjaan
Sejak usia 16 tahun pasien sudah bekerja diperusahaan tekstil selama sepuluh
tahun lalu berhenti saat menikah dan memiliki anak. Hingga sekarang pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Perkawinan
Pasien menikah pada tahun 1989, kemudian dikaruniai 2 orang anak, 1 laki-
laki dan 1 perempuan. Saat ini pasien belum memiliki cucu.Pasien kini
tinggal dengan suami dan anak laki lakinya sedangkan anak perempuannya
telah menikah dan tinggal terpisah dengan pasien. Hubungan antara anak dan
suaminya terjalin baik.
Sosial
Hubungan pasien dengan tetangga sekitar terjalin dengan baik. Pasien selalu
mengikuti segala kegiatan dilingkungannya seperti mengikuti kegiatan PKK
RT.

Gaya Hidup
Pola makan
Semenjak terdiagnosis DM, pasien telah melakukan konsultasi dengan
ahli gizi sehingga pasien mulai mengubah pola makannya dengan
mengurangi jumlah nasi yang dimakan dan tidak pernah ngemil. Pasien
mengaku sudah cukup mengerti bagaimana pola makan yang benar untuk
penderita DM.
Olahraga
Setiap pagi hari pasien selalu melakukan jalan sehat disekitar lingkungan
selama 30 menit.
Istirahat
Pasien dapat istirahat dengan cukup, biasanya pasien tidur 6 8 jam setiap
harinya.
Kebiasaan
Pasien tidak pernah merokok dan mengkonsumsi alcohol.

6. Anamnesis Sistem
Sistem saraf pusat : Tidak ada keluhan
Sistem saraf perifer : Penglihatan kabur
Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan
Sistem respirasi : Sesak nafas dengan riwayat asma
Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan
Sistem urinary : Tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal : Nyeri pada tangan dan seringkali terasa kaku
ketika digerakkan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)


1. Aspek Illness
Tabel 1. Anamnesis Illness
Komponen Pasien
Ide Pasien merasa bahwa DM dan
kolersterol yang tinggi yang dideritanya
merupakan penyakit akibat gaya
hidupnya yang kurang baik seperti
terlalu banyak makan dan jajan
sembarangan
Pasien juga menganggap bahwa
peningkatan tekanan darah terjadi karena
kondisi banyak pikiran
Perasaan Pasien awalnya merasa takut ketika
pertama kali di diagnosis diabetes
mellitus dan hipertensi oleh dokter,
namun saat ini pasien dapat menerima
dengan ikhlas dan mengendalikan
perasaannya. Pasien adalah orang yang
rajin beribadah, keyakinannya kuat
bahwa setiap orang mempunyai cobaan
masing-masing dari Allah SWT,
sehingga ia tidak lagi takut terhadap
penyakitnya dan selalu menerima
dengan ikhlas apapun yang terjadi.
Efek Terhadap Fungsi Pasien merasa tidak terganggu
aktivitasnya karena penyakit DM. Pasien
masih dapat menjalankan aktivitasnya
seperti biasa dan termotivasi untuk
menerapkan gaya hidup yang sehat.
Harapan Pasien mengharapkan gula darah nya
stabil dalam keadaan normal, sehingga
pasien tidak perlu meminum obat setiap
hari, cukup mengatur pola makannya
dan olahraga.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran&Kesan Umum : Compos Mentis, Baik.
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 36,8oC
Pernafasan : 20 x/menit
3. Antropometri
Tinggi Badan : 158cm
Berat Badan : 55 kg
IMT : 22,03 kg/m2
Status Gizi : Normal (WHO, Asia Pasifik 2000)
4. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : Simetri, mesosefal
Rambu : Lurus sebahu, warna hitam, sebagian besar sudah
beruban
5. Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-)
Konjungtiva :Anemis(-/-), hiperemis (-/-)
Sklera : Ikterik(-/-)
Pupil : Reflek cahaya(+/+), isokor (2mm/2mm)
6. Pemeriksaan Hidung : Secret (-/-), epitaksis (-/-)
7. Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
8. Pemeriksaan Leher
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Inn : Tidak membesar, nyeri (-)
JVP : Tidak meningkat
9. Pemeriksaan Dada
Pulmo:
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), deformitas (-), retraksi (-)
Palpasi : Simetris, nyeri tekan (-), vokal fremitus normal
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II parasternal dextra. Kanan
bawah: SIC IV parasternal dextra. Kiri atas: SIC II parasternal sinistra. Kiri
bawah: SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)
10. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba, massa (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut
11. Pemeriksaan Ekstremitas
Tabel 3.Pemeriksaan Ekstremitas
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Edema - - - -
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tremor - - - -
Pulsatil Normal Normal Normal Normal
Nadi Reguler Reguler Reguler Reguler
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Monitoring glukosa darah dan kolesterol dalam 3 bulan terakhir.


GDP Kolesterol Total

Desember 200 mg/dL 210 mg/dL


2016
Januari 2017 150 mg/dL 230 mg/dL

Februari 2017 104 mg/dL 203 mg/dL

F. DIAGNOSIS KLINIS
Diabetes mellitus type 2 , hipertensi stage I , Hiperkolesterol
G. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA ( FAMILY ASSESMENT TOOLS )
Berikut ini adalah perangkat keluarga yang terdiri atas family genogram, family map,
family life cycle, family life line, family APGAR, family SCREEM.
1. Genogram

GambarGenogram
2. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini adala Nuclear Family yang berarti keluarga yang terdiri dari suami
istri serta anak kandung. (Goldenberg, 1980).

3. Family Map

Tn. R

Tn.Bi Ny. L
Ny.T

Tn.
Tn.B
M
Gambar 3. Family Map

Keterangan :
fungsional
disfungsional

4. Family Life Cycle


Keluarga ini adalah Launching children and moving on. Karena anak 1 pasien
sudah meninggalkan rumah untuk hidup secara mandiri serta anak ke 2 pasien yang
masih tinggal serumah namun sudah dapat bertanggung jawab langsung pada
dirinya sendiri secara finansial.
5. Family APGAR
Merupakan salah satu cara yang digunakan untuk mengukur sehat atau tidaknya
suatu keluarga dengan menilai 5 fungsi pokok keluarga/tingkat kesehatan keluarga.

Tabel 5. Family APGAR


Respon
Hampi Hampi
Kriteria Pertanyaan r Kadang r tidak
selalu (1) pernah
(2) (0)
Adaptasi Saya puas dengan keluarga saya karena
masing-masing anggota keluarga sudah
menjalankan kewajiban sesuai dengan
seharusnya
Kemitraan Saya puas dengan keluarga saya karena
dapat membantu memberikan solusi
terhadap permasalahan yang saya hadapi
Pertumbuhan Saya puas dengan kebebasan yang
diberikan keluarga saya untuk
mengembangkan kemampuan yang saya
miliki
Kasih saying Saya puas dengan kehangatan / kasih
sayang yang diberikan keluarga saya
Kebersamaan Saya puas dengan waktu yang
disediakan keluarga untuk menjalin
kebersamaan
Total 4
Klasifikasi 8-10 = fungsi keluarga baik ( Highly functional family)
4-7 = fungsi keluarga kurang baik (Moderately dysfunctional family)
0-3 = keluarga tidak fungsional (Severely dysfunctional family)
Kesimpulan Berdasarkan skor APGAR keluarga pasien tergolong dalam keluarga
dengan fungsi keluarga kurang baik/disfungsi sedang

6. Family SCREEM
Tabel 6. Family SCREEM
Aspek Sumber Daya Patologi
- Hubungan pasien dengan
suami, anak baik
Social - Berhubungan baik dengan
tetangga sekitar rumah, sering
mengikuti kegiatan PKK RT
- Pasien percaya
bahwa kayu
manis dapat
menurunkan gula
Cultural darah
- Pasien percaya
bahwa penyakit
Gula darah
menular
Pasien dan keluarganya beragama
Religious Islam. Pasien melakukan shalat 5
waktu setiap hari di masjid
Kebutuhan materiil pasien tercukupi -
dari suami yang bekerja sebagai tukang
Economy buruh dan pasien memiliki usaha kos
kosan

Pasien peduli dengan penyakit yang


dialami terutama sakit diabetesnya, ia
berusaha teratur kontrol ke Puskesmas
Education 1 bulan sekali, minum obat rutin tepat
waktu, mengonsumsi buah dan sayur,
mengurangi garam dan gula, serta
berolahraga.
- Pasien memiliki jaminan kesehatan
BPJS mandiri
Medical - Akses ke puskesmas mudah
- Sudah mencoba untuk memperbaiki
pola makan yang tidak sehat

7. Family Life Line


Tabel 7. Family Life Line
Tahun Umur Life Event Severity of illness
2014 53 Didiagnosis DM
2015 54 Anak perempuan menikah
tanpa persetujuan pasien

2016 55 Terdiagnosis hipertensi dan


hiperkolesterol
H. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR
Lingkungan Tempat Tinggal
Lokasi Rumah
Rumah terletak di jl karangwaru Lor, yang termasuk pemukiman padat
penduduk.Rumah pasien dapat diakses dengan melewati gang kecil yang
hanya bisa dilalui pejalan kaki, jarak antar rumah berdekatan.
Kondisi Rumah
Pasien tinggal dirumah permanen dengan ukuran sekitar 6,6m x 10m.
rumah merupakan kepemilikan sendiri. Rumah terdiri dari 1 lantai.
Rumah berdinding tembok, berlantai keramik, dan beratap genteng.
Kondisi rumah pasien tampak terawat dan bersih, banyak tanaman
tersusun rapih diteras rumah dan juga terdapat kursi panjang yang sering
digunakan untuk bersantai sore hari. Selain itu samping kanan rumah
terdapat 3 kamar kos yang disewakan.
Ruang Rumah
Rumah pasien terdiri dari beberapa ruangan, yaitu 1 ruang tamu yang
cukup luas, 1 ruang tengah, 4 kamar tidur, 1 kamar mandi dan 1 ruang
makan dan 1 dapur.
Pencahayaan
cahaya yang masuk ke seluruh ruangan cukup baik dengan jendela dan
ventilasi memadai
Kebersihan
Ruangan rumah tampak bersih, barang barang dan perabotan tersusun rapi
pada tempatnya
Kepadatan
Tiap ruangan dalam rumah cukup luas. Pasien hanya tinggal ber tiga
dengan suami dan 1 anaknya sehingga rumah pasien tergolong cukup
luas.
Sanitasi dasar
a. Persediaan air bersih : sumber air untuk memasak, mandi dan mencuci
berasal dari air sanyo sumur.
b. Jamban keluarga : memiliki jamban keluarga didalam rumah
c. Sarana pembuangan air limbah : limbah kamar mandi dan dapur
dialirkan ke dalam saluran menuju selokan bagian belakang rumah.
Septic tank berada pada bagian belakang rumah. Jarak antara Septic
tank dengan sumur adalah 8 meter.
d. Tempat pembuangan sampah : terdapat tempat sampah didepan rumah
pasien. Sampah akan rutin diambil setiap hari oleh petugas kebersihan.
e. Halaman : rumah memiliki halaman yang bersih dan rapih

Gambar 1. Denah rumah

Keterangan
: Teras
: Ruang Tamu
: Kamar tidur
: Dapur
: Kamar mandi
: Ruang makan
: Ruang keluarga

I. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH


Identifikasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
Tabel 2. Penilaian Identifikasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Indikator / Pertanyaan Jawaban
No.

1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan -

Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 -


2
bulan

3 Menimbang berat badan balita setiap bulan -

Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat


4 Ya
kesehatan
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Ya
6 Menggunakan jamban sehat Ya
Melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk di
7 Ya
rumah dan lingkungannya sekali seminggu
8 Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari Ya
9 Melakukan aktivitas fisik atau olahraga Ya
10 Tidak Merokok Tidak
Berdasarkan jumlah nilai identifikasi PHBS, rumah tangga pasien tergolong sudah
berperilaku hidup bersih dan sehat

J. DIAGNOSTIK HOLISTIK
Diabetes type 2 , hipertensi stage I dan hiperkolesterol terkontrol pada wanita usia 56
tahun dengan kurangnya pengetahuan tentang kondisi penyakitnya pada keluarga
dengan fungsi kurang baik

K. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1. Kuratif
a. Pengobatan DM tipe II dengan kombinasi 2 OHO, yaitu Metformin 500 mg
diminum 2 x 1 setelah makan pada siang dan sore hari serta Glimepirid 1 mg
diminum 1 x 1 sebelum makan di pagi hari.
b. Usulan penambahan dosis obat atau penambahan jenis OHO lain seperti golongan
tiazolidindion atau DPP-4 inhibitor atau SGLT-2 inhibitor atau Insulin basal agar
tercapai target kendali.
c. Pengobatan hipertensi stage I dengan antihipertensi Amlodipin 5 mg diminum 1 x
1 saat pagi hari sebelum makan.
d. Pengobatan hiperkolesterol dengan menggunakan simvastatin 10 mg diminum 1x
1 sesudah makan pada malam hari.
R/ Metformin tab mg 500 No. XX
S 2 dd tab 1-0-1 p.c
R/ Glimepirid mg 1 tab mg 1 No. X
S 1 dd tab I-0-0 ac
R/ Amlodipin tab mg 5 No. X
S 1 dd tab 1-0-0 a.c
R/ Simvastatin tab mg 10 No. X
S 1 dd tab 0-0-1p.c

2. Promotif
Edukasi kepada pasien dan minimal 1 anggota keluarga yang tinggal satu rumah
mengenai:
a. Gambaran hipertensi dan diabetes melitus sebagai penyakit kronis yang dapat
dikontrol dan tergantung pada pasien, bukan nasib. Ditekankan bahwa DM dan
hipertensi tidak dapat sembuh, namun dapat dikontrol.
b. Gambaran penyebab, gejala, faktor risiko, komplikasi serta penggelolaan DM
hipertensi dan hiperkolesterol..
c. Pentingnya gaya hidup sehat secara berkesinambungan untuk mengendalikan DM
dan hipertensi, yaitu makanan gizi seimbang, aktifitas fisik teratur, dan pola
istirahat yang cukup
d. Pentingnya menjaga berat badan agar tetap stabil.
e. Pentingnya minum obat dan kontrol ke dokter sekaligus monitoring kadar gula
darah dan tekanan darah minimal sebulan sekali. Lebih baik jika dilakukan
penilaian HbA1c 3 bulan sekali atau minimal 2 kali setahun, serta cek profil lipid.
f. Pentingnya dukungan keluarga dalam pengelolaan penyakit pasien.
g. Mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia.

3. Preventif
a. Mengatur pola makan dengan memperbanyak konsumsi sayur dan buah,
mengurangi asupan garam hingga maksimal 2-6,5 gram/hari (satu sendok teh),
menghindari konsumsi makanan/minuman manis, mengurangi makanan berminyak
dan bersantan.
b. Konsultasi dengan ahli gizi untuk pengelolan makanan terkait dengan DM dan
hipertensi pasien, terutama mengenai diet DASH(Dietary Approach to Stop
Hypertension) dan 3J (Jenis, Jadwal, Jumlah).
c. Melakukan aktifitas fisik atau olahraga rutin selama 30 menit hampir setiap hari.
d. Edukasi perawatan kaki diabetes.
e. Melakukan monitoring gula darah dan tekanan darah sebulan sekali disertai minum
obat teratur.
f. Mendapat konseling CEA (Catharsis-Education-Action) atas kekurangpahaman
pasien terhadap penyakitnya.
g. Usulan pemeriksaan fungsi ginjal (ureum, kreatinin, laju filtrasi glomerulus)
h. Screening anggota keluarga untuk penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.

4. Rehabilitatif
Pada pasien ini belum memerlukan terapi rehabilitatif

5. Paliatif
Pada pasien ini belum memerlukan terapi paliatif