LONG CASE

INTALASI GAWAT DARURAT RSUD TIDAR MAEGELANG

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Susun Oleh:

Anindya Sekar Utami

20164030076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017
A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal:
1. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Tanggal masuk :
No RM :
Diagnosa Medis :
2. Tingkat Triase :
3. Primary Survey
Airway
Sumbatan jalan napas: benda asing, darah, sputum
Tanda-tanda cedera servikal:
Breathing
a. Frekuensi :
b. Irama :
c. Kedalaman :
d. Pergerakan dinding dada:
e. Penggunaan otot tambahan pernapasan:
f. Pernapasan cuping hidung:
g. Bunyi napas tambahan:
h. Saturasi oksigen:
i. Batuk: produktif/non produktif
Circulation
a. Sirkulasi perifer:
b. Nadi
- Kuat/lemah :
- Irama :
- Frekuensi :
c. Tekanan Darah :
d. Ekstremitas (hangat/dingin):
e. Warna kulit (sianosis/pucat/kemerahan):
f. CRT:
g. Edema:
Disability
a. Tingkat kesadaran (AVPU):
b. GCS:
c. Reaksi pupil terhadap cahaya:
d. Ukuran pupil:
e. Kekuatan otot
Exposure
4. Secondary Survey
a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan keluarga

c. Anamnesa singkat (SAMPLE)
S (Symptom):
A (Alergies):
M (Medikasi):
P (Past Illness):
L (Last meal):
E (Event of Injury):
d. Pemeriksaan Head to Toe
TTV :
Komponen Pemeriksaan Fisik

Kepala

Pernapasan

Thorax

Abdomen

Genitourinaria

Integumen

Endokrin

Muskulokeletal
 5. Pemeriksaan Penunjang:

6. Terapi Medis:

B. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
Data Analisa Planning (NOC NIC) Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf