FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa :
NIM :
R.S / Ruangan :
Tanggal :

PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
No. Medrek : Suku/Bangsa :
Suku/Bangsa : Agama :
Agama : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat :
Kunjungan ke:
Pertama Kedua Ketiga

Keempat Lebih dari empat

B. Anamnesa Haid :
Menarhce : ( Usia ) .....................................................
Siklus Haid : ..................................................................
Lama Haid : ..................................................................
Keluhan Nyeri haid : ..................................................................

C. Riwayat Kehamilan Dahulu :

Keluhan/ Masalah selama hamil :
Pemeriksaan kehamilan : ...... x selama hamil
Dokter / bidan / dukun
Imunisasi TT : ........ kali
D. Riwayat Persalinan dahulu
No Tahun Usia Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
Kehamilan Persalinan kelamin waktu lahir
Bayi
1
2
3
4

E. Riwayat Nifas dahulu

Lamanya nifas : ................ hari
Masalah/ keluhan : demam/ menggigil / perdarahan
Lamanya Menyusui :

F. Riwayat Kontrasepsi
Jenis kontrasepsi :
Lamanya pemakaian :
Alasan berhenti KB :

G. Riwayat Kehamilan Sekarang :

HPHT :
Taksiran Persalian :
Keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Imunisasi TT : ........ kali

H. Data Umum Kesehatan saat ini :

Gravid : ...... Partus : ....... Abortus : .......... Hidup :........
Keadaan Umum : ............
Kesadaran : ............
Berat Badan : ............ Kg ( Sebelum hamil ...... Kg )
 Tinggi Badan : ............ cm
Tanda-tanda Vital :
TD : / mmHg Nadi : x/m
Suhu : C Pernafasan : x/m
Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala :
Muka / Dahi : Udema ya / tidak
Cloasma gravidarum : ada / tidak
Mata : Conjungtiva : Anemis / tidak
Sklera : Ikterik / tidak
Penglihatan : ...................................................................................
Hidung : ....................................................................................
Mulut : Peradangan ya / tidak
Gusi : bengkak / tidak
Caries gigi : ada / tidak
Keluhan :....................................................................
Telinga : Fungsi pendengaran ..................................................
Leher : Kelenjer Getah bening : membesar / tidak
Kelenjer Thyroid : membesar /tidak
Kaku leher : ada / tidak
b. Thoraks :
Jantung : Bunyi Jantung : Teratur / tidak
HR : ....... x/m
Paru-paru : Pernafasan : ................x /m Teratur/
tidak
Suara nafas : ..................
Payudara :
Putting susu : masuk ke dalam / datar / menonjol
Areola : hiperpigmentasi / tidak
Pengeluaran Colostrum : ada / tidak
Kebersihan : ya / tidak
c. Abdomen :
Inspeksi :
Pembesaran :
Pigmentasi : Lineanigra ada/ tidak
Striae : Ada / tidak
 Jaringan parut : ada / tidak
Palpasi :
Uterus : Kontraksi ya / tidak
Leopold I : Tinggi Fundus Uteri : ...... cm
Letak Kepala/ bokong/ kosong ( Lintang )
Leopold II : Kanan :punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri :punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong ( Lintang )
Penurunan Kepala/ bagian terbawah janin :
sudah / belum masuk PAP
Leopold IV : Bagian kepala masuk PAP :
sebagian kecil/sebagian/sebagian besar
Auskultasi :
DJJ : ..... ..... .... = ...../menit
Teratur / tidak
d. Perineum dan Genetalia :
Vagina : varises : ya / tidak
Kebersihan : bersih / tidak
Keputihan : ada / tidak
Warna :
Konsistensi :
Bau :
Haemorrhoid : ada / tidak
e. Ekstremitas ;
Ekstremitas Atas : Edema : ya / tidak
Varises : ya / tidak
Ekstremitas bawah : Edema ; ya / tidak
Varises : ya / tidak
Reflek patela : + / -

I. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi dan cairan
Frekuensi makan ....................... x/ hari
Jenis : .................................................
Minum ............................. cc/ hari
Nafsu makan : baik/ kurang
 Keluhan:...............................................................................................................
Kebiasaan Merokok : ada / tidak
Kebiasaan alkohol : ada / tidak
Kebiasaan konsumsi obat-obatan : ada / tidak
b. Eliminasi
Urine : frekuensi..... x / hari
BAB : frekuensi..... x / hari
Keluhan :...........................................................................................................
c. Istirahat dan Tidur :
Pola Tidur : jam tidur perhari : ...... jam
Kebiasaan tidur :
Keluhan saat ini :
d. Aktivitas / Mobilisasi :
Masalah/ keluhan yang mengganggu aktivitas :

J. Keadaan Mental :
Penerimaan terhadap kehamilan : menerima / tidak
Dukungan keluarga : mendukung / tidak
Keluhan :.......................................................................................................................

K. Persiapan Persalinan :
Rencana tempat melahirkan :..........................................................................................
Kesiapan mental ibu dan keluarga : ................................................................................
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan : .............................................................

L. Anamnesa Keluarga
Penyakit keturunan yg ada dalam keluarga :
....................................................................................................................................
Anggota keluarga yg sakit :
....................................................................................................................................
Riwayat anak kembar : ada / tidak

M. Anamnesa Medis :
Penyakit yg diderita ibu sekarang : ...........................................................................
Penyakit yg pernah diderita ibu : ............................................................................
N. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

O. Therapy :
 ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. .................................
2. ...............................
3. ........................
Nama Pasien : Nama Mahasiswa :
NO. RM : NIM :
Ruang rawat :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SMART)

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO RM : NIM :
Ruang rawat :
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....
 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa : NIM :

R.S / Ruangan : Tgl :

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
No. Medrek :
Suku / Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Masuk Rumah Sakit :
(Keluhan utama yang membawa pasien ke rumah sakit, perjalanan munculnya
keluhan sampai pasien dibawa ke rumah sakit, tindakan pengobatan/perawatan
yang telah pasien dapatkan sejak masuk rumah sakit sampai pengkajian
dilakukan)
Keadaan pasien saat pengkajian :
(Keluhan utama, lalu di jelaskan dalam PQRST saat pengkajian/ kondisi saat ini,
dan keluhan lainnya)
C. Anamnesa Haid :
Menarhce : ( Usia ) .....................................................
Siklus Haid :..................................................................
Lama Haid : ..................................................................
Keluhan Nyeri haid : ..................................................................
D. Riwayat Persalinan dahulu
G: P: H:
No Tahun/tgl Usia Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Partus Kehamilan Persalinan kelamin bayi waktu
Bayi lahir
1
 2
3
E. Riwayat Nifas dahulu
Lamanya nifas : ................ hari
Masalah/ keluhan : demam/ menggigil / perdarahan
Lamanya Menyusui :

F. Riwayat Kontrasepsi
Jenis kontrasepsi :
Lamanya pemakaian :
Alasan berhenti KB :
G. Riwayat Kehamilan Sekarang :
HPHT :
Taksiran Persalian :
Keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Imunisasi TT : ........ kali
Pemeriksaan Kehamilan : ....... x selama hamil
Dokter / bidan / dukun
H. Riwayat Psikososial :
Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan & persalinan ini :
.....................................................................................................................................
...............
Pengalaman melahirkan sebelumnya :
.....................................................................................................................................
...............
Harapan selama persalinan : ( Klien / keluarga ) :
.....................................................................................................................................
...............
Adat kebiasaan yg berhubungan dengan persalinan :
.....................................................................................................................................
...............
Respon klien terhadap persalinan :
Tenang : ya / tidak
 Depresi : ya / tidak
Gelisah : ya / tidak
Cemas : ya / tidak
Takut : ya / tidak
Tegang : ya / tidak
Senang : ya / tidak
Peka : ya / tidak
Lelah : ya / tidak
Interaksi dengan orang lain :
.....................................................................................................................................
...............
Pengetahuan ibu terhadap :
Penggunaan orang pendukung :
...........................................................................................................................
Teknik pernafasan / relaksasi :
...........................................................................................................................
Mengatasi kontraksi secara aktif :
...........................................................................................................................
ASI :
...........................................................................................................................
Perawatan Bayi baru lahir :
...........................................................................................................................
Personal Hygiene :
...........................................................................................................................

I. Pengkajian fisik secara umum

1. Kesadaran :
2. Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/m
Suhu : C Pernafasan : x/m
3. Kepala :
- Rambut dan kulit kepala : Bersih/tidak
- Mata : Conjungtiva :
Sclera :
- Mulut :
4. Leher :
5. Dinding toraks :
 6. Kandung kemih :
- Mampu berkemih : Ya/tidak
- Warna urine :
- Kandung kemih : Penuh/tidak
7. Anggota gerak (oedema : +/- ; varices : +/-)
8. Pemeriksaan Laboratorium :
.................................................................................................................................
...............
1. Obat-obatan yang di dapat/ dikonsumsi saat ini :
..................................................................................................................................
...............

ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

1. .................................
2. ...............................
3. ........................
4. ....................................................................................................................................

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO. RM : NIM :
Ruang rawat :

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
 (SMART)

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO RM : NIM :
Ruang rawat :
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ......................... jam : ...............................
2. Tanda-Tanda Vital
TD : .............mmHg Nadi : .........X/menit Suhu : ..........C RR : ..............X/menit
3. Hasil pemeriksaan leopold :
........................................................................................................................................
................................................................................................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam :
........................................................................................................................................
................................................................................................................................
5. Dilakukan klisma : ya / tidak
6. Dilakukan kateterisasi urine : ya / tidak
7. Pengeluaran pervaginam :
8. Kontraksi uterus
Frekuensi : ...........X/menit
Lamanya : ...........detik
 Kekuatan :
9. DJJ
Frekuensi : ...........X/menit
Kekuatan :
Teratur / tidak :
10. Status janin
Kembar :
Presentasi :
II. PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : Tanggal .................... Jam ......................
2. Tanda dan gejala :
3. Tanda-Tanda Vital
TD : ......mmHg Nadi : ......X/menit Suhu : ........C RR : .........X/menit
4. Lama kala I : ..............jam .............menit ...........detik
5. Tindakan khusus :
6. Keadaan psikologis ibu :
7. Kebutuhan klien :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Tindakan keperawatan :
........................................................................................................................................
................................................................................................................................
10. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/Jam Kontraksi uterus DJJ Ket

11. Keluhan :
........................................................................................................................................
................................................................................................................................

KALA II
1. Mulai Kala II : Tanggal .................... Jam ......................
2. Tanda dan gejala :
3. Tanda-Tanda Vital
TD : .........mmHg Nadi : .......X/menit Suhu : .........C RR : ..........X/menit
4. Lama kala II : ..............jam ...............menit
............detik
5. Penolong :
6. Tindakan khusus :
7. Perineum :
8. Keadaan psikologis ibu :
9. Kebutuhan klien :
10. Obat-obatan yang didapat :
11. Tindakan keperawatan :
........................................................................................................................................
.....
12. Keluhan :
........................................................................................................................................
.....

KALA III
1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir :
3. Cara lahir plasenta :
4. Karakteristik plasenta :
5. Ukuran dan berat plasenta :
6. Panjang tali pusat : ....................cm
7. Jumlah pembuluh darah : ...................arteri .................vena
8. Kelainan :
9. Perdarahan :
10. Keadaan psikososial :
11. Kebutuhan khusus :
12. Pengobatan :
13. Tindakan keperawatan :
........................................................................................................................................
.....
14. Keluhan :
........................................................................................................................................
.....
 KALA IV
1. Mulai jam :
2. Tanda-tanda vital :
TD : ; HR : ; RR : Temp:
3. Perdarahan pervaginam : ...............cc
4. TFU :
5. Keadan uterus :
6. After pain :
7. Robekan perineum :
8. Luka episiotomi dan jahitan : ada/tidak ada
9. Data istirahat :
Posisi berbaring :
10. Bonding Attachment :
11. Penggunaan obat-obatan :
12. Tindakan keperawatan
.......................................................................................................................................
......
13. Keluhan :
.......................................................................................................................................
......

Bayi :
1. Lahir tanggal / jam :
2. Jenis Kelamin :
3. Nilai APGAR : menit I ................ menit V ..............
2. Berat Badan :
3. Panjang Badan :
4. Lingkar Kepala :
5. Suhu :
6. Anus : berlubang / tertutup
7. Kharakteristik Khusus bayi : ....................
8. Perawatan Tali Pusat : ada / tidak
9. Perawatan mata : ada / tidak
12. Tindakan khusus :
 Lampiran 9
PENGKAJIAN POST NATAL
Nama Mahasiswa : NIM :
R.S / Ruangan : Tgl :

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
No. Medrek :
Suku / Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : (PQRST)
P : Penyebab timbulnya masalah
Q : Berat tidaknya penyakit (sakit) dan lama, jumlah kontinuitas dari perasaan
sakit tersebut
R : Daerah tempat timbulnya sakit dan penyebaran ke yang lainnya baik berupa
organ maupun masalah kesehatan
S : Skala timbulnya sakit dan beratnya penyakit
T : Lama waktu timbulnya masalah
3. Riwayat Kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami :
Riwayat alergi :
4. Riwayat kesehatan keluarga :
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Ginekologi :
Menarche (haid pertama) : HPHT :
Siklus :
Lamanya haid :
Sifat darahnya :
b. Riwayat perkawinan : (usia pernikahan, lamanya)
6. Kehamilan direncanakan ? Ya/Tidak
 7. G (Gravidarum).... P (Partus).... A (Abortus)....
8. Jumlah anak dirumah :
9. Riwayat kehamilan yang lalu
Kehamilan Partus di/ Hasil Jenis Jenis Umur BB
penolong kehamilan persalinan kelamin anak

10. Riwayat kehamilan dan persalinan

Masa gestasi : .....................minggu
Kelainan selama kehamilan :
Tanggal persalinan :
Jenis persalinan : spontan/tindakan
Lama persalinan :
Perdarahan :
Penyulit dalam persalinan : ada/tidak ada
Anak : hidup/mati ; BB : Kg; PB : cm
APGAR SCORE :
Kelainan bawaan :
Rawat gabung : ya/tidak
Alasan :
11. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Makan dalam sehari : kali
Jumlah sekali makan : porsi/piring
Jenis makanan : - Lauk pauk :
- Sayur :
- Buah :
- Susu :
Makanan/minuman tambahan :
Nafsu makan :
Makanan pantangan :
Masalah :
b) Pola Eliminasi
BAK : Frekuensi, warna, distensi kandung kemuh, Kesulitan, cara
 mengatasi
Keluhan :
BAB : Konsistensi, warna, frekuensi, kesulitan, cara mengatasi
Keluhan :
c) Pola Istirahat :
d) Aktivitas :

c. Grafik Penilaian orang tua, bayi

Keterangan :
Bagaimana tindakan ibu terhadap bayi
Skor Bonding
Memandang Berkata Melakukan sesuatu
1. Sangat Penampilan Membuat sesuatu sebutan yang Memfokuskan perhatian
negatif, tidak umum : jelek bagi bayi dan suaminya pada diri sendiri
tepat Depresi, Memperlihatkan permusuhan Menolak untuk melihat ke
ketakutan, atau rasa kecewa terhadap arah bayinya, menangis
marah, apatis jenis kelamin bayinya

2. Agak Terkadang Terkadang membuat sesuatu Terkadang memfokuskan

negatif, tidak Depresi, sebutan yang jelek bagi bayi perhatian pada diri sendiri
tepat ketakutan, dan suaminya Terkadang menolak untuk
marah, apatis Memperlihatkan permusuhan melihat ke arah bayinya,
atau rasa kecewa terhadap menangis
jenis kelamin bayinya

3. Agak positif, Terkadang Terkadang berbicara langsung Terkadang mengulurkan

sesuai sangat pada bayi menggunakan nama tangan ingin memegang,
gembira, bayinya, memperlihatkan reaksi memeriksa, membuat
bahagia dan positif kontak mata dengan
antusias bayinya

4. Sangat Sangat Berbicara langsung pada bayi Mengulurkan tangan ingin

positif, sesuai gembira, menggunakan nama bayinya, memegang, memeriksa,
bahagia dan memperlihatkan reaksi positif membuat kontak mata
antusias dengan bayinya

d. Taking in: Ya Tidak

Berorientasi pada diri sendiri ( ) ( )
Takut ketergantungan yang meningkat ( ) ( )
 Taking hold :
Mulai tertarik pada bayi ( ) ( )
Perawatan mandiri ( ) ( )
e. Pengetahuan ibu tentang :
- Perawatan bayi :
- Menyusui :
- Makanan bayi :
- Senam nifas :
- Perawatan payudara :
- Tanda-tanda komplikasi :
- Hubungan seks post partum :
f. Tanggapan ibu tentang menggunakan alat KB :
Ada rencana : ada/tidak
Kapan :
Metode :
Tanggapan suami :

g. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi :

h. Kebiasaan/adat yang ebrkaitan dengan masa nifas/BBL :
i. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
2. Pemeriksaan fisik :
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital : BB : kg TB : cm
TD : mmHg Nadi : x/mnt
Respirasi : x/mnt Suhu :
b. Pemeriksaan Khusus
Muka : Udema: ya / tidak
Cloasma Gravidarum: ada/tidak
Mata : Konjungtiva : merah/pucat
Sclera : ikterk/anikterik
Cloasma gravidarum : Ada/Tidak
Penglihatan :
Mulut : Peradangan: ya/tidak
Gusi: bengkak/tidak
Carries gigi: ada/tidak
 Keluhan:
Hidung :
Telinga :
Leher : KGB,Tiroid, Kaku leher: ada/tidak
Dada
Jantung : Bunyi jantung : teratur/tidak
HR : x/mnt
Paru-paru : Pernafasan: x/mnt Teratur/tidak
Suara nafas:
Payudara Kanan/Kiri : Konsistensi :
Bengkak :
Benjolan :
Colostrum/ASI :
Striae :
Puting/areola :
Luka :
Laktasi :
Kebersihan :
Kelainan :
Abdomen
Inspeksi :
B. Bentuk abdomen
C. Parut bekas operasi/SC
D. Keadaanluka (jika sc)
E. Tanda-tanda kehamilan (strie , linea )
F. Tinggi Fundus Uteri
G. Konsistensi uterus
H. Kontraksi uterus
I. Kandung kemih
J. Bising usus
Vagina
Lochea :
Jumlah :
Bau :
Warna :
Adanya rasa gatal :
Adanya bekuan :
 Vulva
Keadaan vulva :
Kebersihan :
Perineum
Episiotomi : ya/tidak, jenis, panjang, jahitan
Tanda-tanda infeksi (REEDA) :
Kebersihan :
Rektum
Haemoroid :
Ekstremitas atas : Oedem kanan/kiri, CRT
Ekstremitas bawah : Odeme kanan/kiri :
Varises :
CRT :
Refleks hammer :
Kaji tromboflebitis/tanda houman :

c. Kemampuan perawatan sendiri :

Perawatan buah dada
Perawatan perineum
Vulva hygiene
Perawatan bayi
Cara menyusui
Lain-lain
d. Data penunjang/Lab :
Data Laboratorium
Tindakan pengobatan

ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Masalah Keperawatan
 B. Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4. ........................................................................................................

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO. RM : NIM :
Ruang rawat :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SMART)

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO RM : NIM :
Ruang rawat :
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....