Anda di halaman 1dari 4

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERMOHONAN PERCERAIAN

Nomor : 800 / C / 5971

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh delapan bulan februari tahun dua ribu tujuh
belas, telah dilaksanakan pemeriksaan permohonan izin percerian terhadap :

Nama : FATIMAH, S.Pd.SD


Nip : 19750516 201410 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan / Pekerjaan : Tenaga Kependidikan/PNS
Satuan Organisasi : SD. Negeri Tualang
Tanggal Lahir : 16-05-1975
Agama : Islam
Alamat : Dusun Melati Gedung Biara Kec. Seruway Kab. Aceh Tamiang

Adalah suami dari :

Nama : ZUL ARSYIL AZIZ


Pekerjaan/Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Lahir : 04-12-1973
Agama : Islam
Alamat : Dusun Melati Gedung Biara Kec. Seruway Kab. Aceh Tamiang

Pertanyaan sebagai berikut :

1. Pertanyaan : Apakah sdr/i dalam keadaan sehat ?


Jawaban : Sehat

2. Pertanyaan : Apakah sdr/i mengerti maksud pemanggilan pada hari ini ?


Jawaban : Mengerti

3. Pertanyaan : Sudah berapa lama sdr/i menikah ?


Jawaban : 23 Tahun

4. Pertanyaan : Apakah alasan dan penyebab sdr/i mengajukan perceraian ?


Jawaban : 1. KDRT, Judi dan mabuk-mabukan
2. Tidak Jujur dan berselingkuh
5.Pertanyaan : Sejak kapan sdr/i merasakan tidak adanya keharmonisan dalam rumah
tangga ?
Jawaban : Sejak menikah tahun 1995
6. Pertanyaan : Apakah masalah keinginan perceraian sdr/i sudah pernah diselesaikan
secara kekeluargaan maupun perangkat desa ?
Jawaban : Pernah Oleh kedua belah pihak keluarga dan perangkat kampong sudah
yang ke 4 (empat ) kalinya.

7. Pertanyaan : Apakah sdr/i masih tinggal serumah dengan suami semenjak terjadinya
ketidakharmonisan keluarga anda ?
Jawaban : Sejak 17 Desember 2016 kami tinggal di perumahan air tenang dan suami
tinggal Gedung Biara Seruway.

8. Pertanyaan : Sejak menikah sampai sekarang apakah sdr/i telah dikaruniai anak ?
Jawaban : Ada 2 (dua) orang anak.

9. Pertanyaan : Mengingat anak masih kecil, apakah tidak merasa kasihan kalau sdr/i harus
meninggalkan mereka (berpisah)?
Jawaban : Kasihan tapi demi masa depan anak.

10.Pertanyaan : Dari apa yang telah kami sampaikan, apakah anda sudah siap bercerai ?
Jawaban : Siap untuk bercerai.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Permohonan Izin Perceraian ini kami perbuat untuk
dapat dipergunkan seperlunya.

Yang diperiksa Yang memeriksa


TIM BINAP

Fatimah, S.Pd.SD Dra. Martha Harmi


NIP. 19750516 201410 2 002 NIP. 19660331 200212 2 002

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kabudayaan
Kabupaten Aceh Tamiang

Drs. IKHWANUDDIN
Pembina Utama Muda
NIP. 19601128 198603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Kode Pos 24476 Karang Baru
E-mail : disdikatam @yahoo.com

SURAT PERTIMBANGAN PEMBERIAN IZIN UNTUK


MELAKUKAN PERCERAIAN
Nomor : 800 / A.2 / 6238

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Aceh Tamiang dengan ini menerangkan :

Nama : KHAIRUL SAADAH, S.Pd


Nip : 19711126 201410 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan / Pekerjaan : Guru
Satuan Organisasi : SMP Negeri 5 Bendahara
Tanggal Lahir : 26-11-1971
Agama : Islam
Alamat : Jalan Rambutan No. 73 Perumnas, Gampong PB. Seulemak
Kecamatan Langsa Baro Kota Langsa

Adalah suami dari :

Nama : WISNU RAJI


Pekerjaan/Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Lahir : 09-12-1968
Agama : Islam
Alamat : Jalan Rambutan No. 73 Perumnas, Gampong PB. Seulemak
Kecamatan Langsa Baro Kota Langsa

Bahwa nama tersebut diatas telah memberikan alasan alasan dan bukti bukti untuk melakukan
perceraian yang dapat diterima oleh akal sehat dan tidak bertentangan dengan peratutan perundang undangan
yang berlaku.
Dan berdasarkan pertimbangan sebagaimana dikemukan diatas, dipandang perlu persetujuan permintaan izin
untuk melakukan perceraian yang diajukan oleh sdr. KHAIRUL SAADAH, S.Pd
Demikian Surat ini kami perbuat dengan sebenarnya semoga dapat digunakan seperlunya.

Karang Baru, 13 Februari 2017

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan


Kabupaten Aceh Tamiang

Drs. IKHWANUDDIN
Pembina Utama Muda
Nip. 19601128 198603 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang Kode Pos 24476 Karang Baru
E-mail : disdikatam @yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / A.2 / 6240

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Aceh Tamiang dengan ini menerangkan :

Nama : KHAIRUL SAADAH, S.Pd


Nip : 19711126 201410 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan / Pekerjaan : Guru
Satuan Organisasi : SMP Negeri 5 Bendahara
Tanggal Lahir : 26-11-1971
Agama : Islam
Alamat : Jalan Rambutan No. 73 Perumnas, Gampong PB. Seulemak
Kecamatan Langsa Baro Kota Langsa

Bahwa benar nama tersebut diatas telah mengajukan izin perceraian dengan alasan dan bukti bukti yang
mendasari permintaan izin melakukan percaraian.
Demkian Surat ini kami perbuat dengan sebenarnya semoga dapat digunakan seperlunya.

Karang Baru, 13 Februari 2017

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan


Kabupaten Aceh Tamiang

Drs. IKHWANUDDIN
Pembina Utama Muda
Nip. 19601128 198603 1 003