LEMBAGA PEPERIKSAAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

B 1 2 1 LP/Am 75 Pin.1/2015
BORANG PEMBATALAN PENDAFTARAN PEPERIKSAAN
(BORANG PEMBATALAN REKOD CALON)
Borang ini diisi dalam 2 salinan

PEPERIKSAAN: _______________ TAHUN: __________

NOMBOR PUSAT : _________________

NAMA SEKOLAH : ________________________________________________________________________________________ NO.SEKOLAH DALAM PUSAT

BIL. MAKLUMAT BETUL CATATAN

BAHASA PENGANTAR
ANGKA GILIRAN JENIS CALON (UPSR SAHAJA )

1 NAMA CALON

NO. KAD PENGENALAN

Saya mengaku dan mengesahkan segala maklumat dalam borang ini adalah betul.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nama ibubapa/penjaga:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan:

Tarikh: __________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tandatangan:

_____________________________ ______________________________ __________________________________

Tandatangan Pengetua / Guru Besar Tandatangan KS / KPP, SPP JPN Tandatangan Pegawai Lembaga Peperiksaan
dan Cop Sekolah dan Cop Jabatan dan Cop Jabatan

Sila sertakan dokumen sokongan yang telah disahkan.