Informe Biomdico Funcional

*Este informe debe ser elaborado por el equipo multidisciplinario*

I. Datos de Identificacin del Interesado:

Apellidos
Nombre
Rut Fecha Nac. Edad
Telfono Celular
E -mail

Direccin postal

Domicilio
Villa/Pobl Comuna

Capacidad legal capaz presunto incapaz con guardador de hecho menor de edad

II. Datos de Identificacin del requirente:

Requiere
interesado persona representante persona a cargo entidad a cargo
Trmite

Nombre (PR PC)

Identificar Persona Representante o Persona a Cargo

Rut (PR PC)

Nombre (EC)
Identificar Entidad a Cargo

Telfono Celular
E - mail
Domicilio
Relacin con el interesado

III. Antecedentes biomdicos-funcionales:

 Causa Fsica Sensorial Visual Sensorial Auditiva
Discapacidad Mental / psquica Mental / Intelectual
(Puede marcar una o ms de una causa)

Diagnsticos asociados a origen de discapacidad

Cdigo CIE - 10 Diagnstico CIE-10

__________________________________________________

Diagnstico/s ___________________________________________________

___________________________________________________
Otros diagnsticos relevantes:
.
.
.
.
Los diagnsticos que se registran son solo los ms importantes, es decir que sean parte del origen de la discapacidad
o que potencialmente tengan implicancia en ella. Todos deben encontrarse presentes al momento de la entrevista.

Pronstico sobre estado de salud general (III.3):

Estable, escasa posibilidad de variacin
Evolucin negativa
Evolucin positiva

Especifique y argumente pronstico

Atenciones en el Sistema de Salud

Modalidad intervencin rea de intervencin
Sin intervencin Especialidad mdica
Hospitalizacin Mdico familiar
Ambulatoria Hospital Mdico general
 Hospitalizacin domiciliaria Enfermera
Intervencin en CESFAM/CECOSF Nutricin
Intervencin en CCR Obstetricia
Intervencin en COSAM/CRS/CDT Kinesiologa
Intervencin en domicilio (exclusivo Terapia Ocupacional
beneficiarios Prog. Dependencia Severa) Fonoaudiologa
Psicologa
Frmacos
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..
6. ..
7. ..

Forma comunicativa

Lenguaje Oral Gestos naturales y movimientos

Lengua de Seas Smbolos / Pictogramas / Dibujos

Otra

Ayudas Tcnicas y Adaptaciones:

Extremidad superior Extremidad inferior

Tronco Cabeza y cuello
rtesis
Pelvis Otra

Nombre / descripcin

Con indicacin y las sigue
Uso Con indicacin y no las sigue
Sin indicacin

Extremidad superior Extremidad inferior

Prtesis Tronco Cabeza y cuello
Pelvis Otra

Nombre / descripcin

 Con indicacin y las sigue
Uso Con indicacin y no las sigue
Sin indicacin

AA.TT. para soporte vital Ventilatorio Alimenticio

Nombre / descripcin

Con indicacin y las sigue
Uso Con indicacin y no las sigue
Sin indicacin

Silla de Ruedas Bastn

AA.TT. para movilidad Andador Bastn blanco (ceguera)
Otro ..

Nombre / descripcin

Con indicacin y las sigue
Uso Con indicacin y no las sigue
Sin indicacin

Dispositivo/s para Dispositivo/s para

Comunicacin Alternativa Comunicacin Aumentativa

AA.TT. para comunicacin
Con indicacin y las sigue
Con indicacin y no las sigue
Sin indicacin

Implante Coclear Audfono

AA.TT. para audicin
Equipo FM Otro

Nombre / descripcin

Con indicacin y las sigue
Uso Con indicacin y no las sigue
Sin indicacin
 lentes pticos lentes de contacto
AA.TT. para visin
lupa Otro

Nombre / descripcin

Con indicacin y las sigue
Uso Con indicacin y no las sigue
Sin indicacin

colchn antiescara cojn antiescara

Mobiliario
lifter Otro

Nombre / descripcin

Con indicacin y las sigue
Uso Con indicacin y no las sigue
Sin indicacin

Animal de Asistencia perro Otro

Nombre / descripcin

Con indicacin y las sigue
Uso Con indicacin y no las sigue
Sin indicacin

Alimentacin Traslado
Vestuario Transferencias
Adaptaciones Higiene menor Posicionamiento
Higiene mayor Puesto de trabajo
Acceso Escolares

Nombre / descripcin

Con indicacin y las sigue

Uso Con indicacin y no las sigue
Sin indicacin
Movilidad:

Movilidad reducida Si No

IV. Informes complementarios

Si No

1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..

V. Contacto profesionales tratantes en la red de salud

Especialidad
Nombre Info. contacto
mdica o Profesin
..
. . .
.
..
. . .
.
..
. . .
.
: institucin en la que trabaja: telfono de contacto (celular o fijo, anteponiendo cdigo de rea)
: correo electrnico de contacto (institucional o personal con autorizacin por parte del profesional)

VI. Datos de identificacin del coordinador del equipo informante:

Nombre completo
Profesin Rut
Institucin
Correo electrnico
telfono Fecha informe

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FIRMA Y TIMBRE