Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .................................................................................
No. KTP/SIM : .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : .................................................................................
No. KTP/SIM : .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Untuk mengambil semua kelengkapan pembayaran PKH Tahap 1 tahun 2017 yang disediakan oleh Bank
Mandiri.
Demikian surat kuasa ini dibuat, agar digunakan semestinya.

Cilacap, Juni 2017


Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

ttd
ttd Materai
6000

(Nama penerima kuasa) (Nama pemberi kuasa)

Catatan:
- Penerima kuasa harus menyerahkan Surat kuasa ASLI saat pengambilan kelengkapan pembayaran
Tahap 1 tahun 2017
- Membawa KTP asli dan membawa Foto copy KTP yang masih berlaku (Pemberi kuasa dan Penerima
Kuasa @ 1 buah)