PROGRAM KERJA

PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSU MELATI PERBAUNGAN

RSU MELATI PERBAUNGAN

2015
 BAB I

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSU MELATI PERBAUNGAN

A. GAMBARAN UMUM

RSU Melati Perbaungan sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memilki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang
sudah ditentukan, dimana salah satu tolok ukur mutu dan kualitas pelayanan rumah
sakit adalah angka infeksi nosokomial / HAIs.

Infeksi Nosokomial atau yang sekarang dikenal dengan Healthcare Associated

Infections / HAIs adalah Infeksi yang terjadi setelah >48 jam paska masuk rumah
sakit, bisa setelah keluar rumah sakit. Infeksi yang terjadi pada pasien selama
proses perawatan di rumah sakit atau Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang
bukan dalam masa inkubasi saat masuk rumah sakit. Termasuk infeksi yang
didapat di rumah sakit tetapi muncul saat setelah keluar dari rumah sakit, juga
termasuk infeksi pada petugas rumah sakit / Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
yang diperoleh karena pekerjaannya (okupasi).

Healthcare Associated Infections / HAIs Jika tidak dikendalikan dan dicegah dengan
sungguh-sungguh, bisa mengakibatkan kesakitan dan kematian. Orang-orang yang
berada di lingkungan rumah sakit seperti pasien, petugas kesehatan, penunggu /
pengunjung juga sangat berisiko terinfeksi. Infeksi di rumah sakit / HAIs masih
merupakan penyebab utama tingginya angka kesakitan dan kematian di dunia.
Infeksi ini menyebabkan 1,4 juta kematian setiap hari di seluruh dunia.

Untuk itu Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSU Melati Perbaungan
perlu menyusun program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang bertujuan
untuk meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit melalui pencegahan dan
pengendalian infeksi. Pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
itu sendiri merupakan salah satu bentuk dari program patient safety (Keselamatan
Pasien).

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSU Melati Perbaungan adalah satu
organisasi yang yang anggotanya terdiri dari seluruh unit dan profesi di RSU Melati
dengan tujuan untuk melindungi pasien, petugas kesehatan dan pengunjung dari
kejadian infeksi / HAIs dengan memperhatikan cost effectiveness dimana seluruh
kegiatannya terintegrasi dalam suatu program kerja Panitia Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi RSU Melati Perbaungan.

Pelaksanaan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di RSU Melati

Perbaungan belum mencapai hasil yang optimal, dan masih memerlukan kajian
yang lebih dalam, untuk perbaikan dimasa yang akan datang. Hal ini disebabkan
karena masih kurangnya fasilitas dan kesadaran bagi petugas kesehatan untuk
melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi khususnya kesadaran untuk
menerapkan kewaspadaan isolasi.

B. MISI DAN VISI PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS

XJAKARTA

Visi Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:

Mewujudkan RSU Melati Perbaungan yang islami, modern,berkelas dunia melalui
pencapaian angka HAIs terendah.
Misi Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi :
1. Melaksanakan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai standar
di RSU Melati Perbaungan.
2. Melaksanakan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif dan
efisien dengan sumber daya yang dimiliki.
3. Mengembangkan sumber daya manusia melalui pendidikan dan pelatihan,
sarana dan prasarana dalam rangka menunjang kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi
C. TUGAS POKOK DAN FUNGSI PANITIA PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI RSU Melati Perbaungan

1. Merencanakan suatu sistem Pencegahan & Pengendalian Infeksi

Nosokomial
2. Membuat dan mengevaluasi kebijakan Pencegahan Pengendalian Infeksi
Nosokomial
3. Melaksanakan sosialisasi kebijakan Pencegahan Pengendalian Infeksi
Nosokomial, agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh petugas
kesehatan rumah sakit.
4. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI dan program
pelatihan dan pendidikan PPI
5. Memberikan konsultasi/penyuluhan masalah infeksi nosokomial kepada
Tenaga Medik, Non Medik dan Tenaga Lainnya serta pengguna jasa RSU
Melati Perbaungan.
6. Melaksakanan surveilans infeksi nosokomial dengan melakukan kunjungan
rutin ke bangsal perawatan, memeriksa catatan medik pasien, laporan
laboratorium mikrobiologi, data pasien masuk,
7. meyakinkan kebenaran laporan dan meyakinkan penerapan kewaspadaan
umum dan perilaku yang mungkin berisiko.
8. Menelaah dan memberikan umpan baliknya kepada pihak yang terkait
tentang data surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial
yang relevan.
9. Mengembangkan dan berpartisipasi dalam program pendidikan dan
pelatihan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial bagi staf
yang membutuhkan.
10. Bertanggung jawab dan mengkoordinasikan pelatihan kewaspadaan
universal diseluruh lapisan karyawan rumah sakit.
11. Melakukan penyelidikan sewaktu ada indikasi kejadian luar biasa (KLB) di
Rumah Sakit dan mengevaluasi efektivitas dan dampak dari kebijakan
pengendalian infeksi, prosedur dan peralatan. Ikut serta dalam penelitian
khusus yang dirancang untuk meneliti wabah.
 12. Menelaah dan memberikan umpan balik kepada pihak yang terkait tentang
data surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial yang
relevan.
13. Membuat laporan berkala tentang kegiatan Infeksi Nosokomial
14. Pemetaan pola kuman dan resistensi antibiotika
15. Evaluasi penggunaan antibiotika secara rasional

D. KEGIATAN

Ruang lingkup dari program PPI RSU Melati Perbaungan meliputi :

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

2. Penerapan Kewaspadaan Isolasi
3. Surveilans infeksi nosokomial / HAIs.
4. Pendidikan dan Pelatihan PPI pada seluruh karyawan, pasien dan
pengunjung RSU Melati Perbaungan.
5. Penggunaan Obat Antibiotik secara Rasional.
6. Audit Program PPI
E. Susunan Organisasi dan Sumber Daya Manusia
1. Struktur Organissasi Panitia Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi RSU
Melati Perbaungan DIREKTUR

KETUA PANITIA PPI

SEKRETARIS (IPCN)

ANGGOTA :

TIM PPI (IPCN)

IPCLN R. SAKINAH
DOKTER SMF
IPCLN R. ISTIQOMAH
KEPERAWATAN
IPCLN R. SYIFA
LABORATORIUM
IPCLN R. HASANAH 2
FARMASI
IPCLN R. AFIAH
KES-LING
IPCLN R. HASANAH 1
K-3
IPCLN R. NEONATUS
GIZI
IPCLN R. AMANAH
LAUNDRY
IPCLN R. OPERASI
IPS
IPCLN R. ICU
RT
IPCLN R. HD
CSSD
IPCLN R. IGD

KAMAR JENASAH

2. Analisa Jabatan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS U

Melati Perbaungan
Jabatan Direktur Rumah sakit

1. Menentukan kebijakan Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi nosokomial
2. Membentuk komite dan tim PPIRS dengan
surat keputusan
Uraian Tugas 3. Melakukan evaluasi kebijakan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi nosokomial
berdasarkan saran dari PPIRS
4. Melakukan evaluasi kebijakan penggunaan
antibiotik yang rasional dan desinfektan di
rumah sakit berdasarkan saran dari Komite
PPIRS
1. Mengangkat dan memberhentikan Ketua Tim
PPIRS dengan Surat Keputusan Direktur
2. Mengesahkan Standar prosedur operasional
Wewenang (SPO) untuk PPIRS
3. Dapat menutup suatu unit perawatan atau
instalasi yang dianggap potensial menularkan
penyakit untuk beberapa waktu, sesuai
kebutuhan berdasarkan saran dari PPIRS
1. Memiliki komitmen yang tinggi terhadap
penyelenggaraan upaya pencegahan dan
Tanggung Jawab pengendalian infeksi nosokomial
2. Bertanggungjawab terhadap tersedianya
fasilitas sarana dan prasarana termasuk
anggaran yang dibutuhkan.
Pendidikan S 2 Kesehatan

Kualifikasi Pelatihan Pelatihan dasar PPIRS

Jabatan Ketua Panitia PPIRS

1) Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi

infeksi yang benar.
2) Turut menyusun pedoman penulisan
resep antibiotika dan surveilans.
3) Mengidentifikasi dan melaporkan kuman
pathogen dan pola resistensi antibiotika.
4) Membuat dan evaluasi kebijakan
Pencegahan Pengendalian Infeksi
Nosokomial
5) Melaksanakan sosialisasi kebijakan
Pencegahan Pengendalian Infeksi
Nosokomial, agar kebijakan dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh petugas
kesehatan rumah sakit.
6) Mengadakan kegiatan
konsultasi/penyuluhan masalah infeksi
Uraian Tugas nosokomial kepada Tenaga Medik, Non
Medik dan Tenaga Lainnya serta
pengguna jasa RS. Haji Jakarta
7) Pelaksanaan surveilans infeksi
nosokomial, menelaah serta memberikan
umpan baliknya kepada pihak yang terkait
tentang data surveilans pencegahan dan
pengendalian infeksi nosokomial yang
relevan.
8) Pengembangan program pendidikan dan
pelatihan pencegahan dan
penanggulangan infeksi nosokomial bagi
staf yang membutuhkan.
9) Mengkoordinasikan pelatihan
kewaspadaan universal diseluruh lapisan
karyawan rumah sakit.
10) Ikut serta dalam penelitian khusus yang
dirancang untuk meneliti wabah.
Wewenang Melakukan pengawasan terhadap kepatuhan
karyawan Rumah Sakit dalam melaksanakan
kebijakan direktur tentang PPIRS

Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab terhadap evaluasi,

rekomendasi, dan tindak lanjut program
dengan melaksanakan pertemuan &
pelaporan berkala setiap 3 bulan sekali
2. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan penyelidikan sewaktu ada
indikasi kejadian luar biasa (KLB) di
Rumah Sakit dan mengevaluasi
efektivitas dan dampak dari kebijakan
 pengendalian infeksi, prosedur dan
peralatan.
3. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
dan evaluasi pelaksanaan program PPI
dan program pelatihan dan pendidikan
PPI
Kualifikasi Pendidikan D3 Kep/dokter/ dokter ahli

Pengalaman Minimal 2 tahun di Tim PPI RS

Pelatihan Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan

lanjutan PPI

Keahlian Leadership,Komputer, Bahasa Inggris

aktif/pasif

Jabatan Infection Prevention and Controle Nurse (IPCN)

1. Pengadaan kelengkapan administrasi program

pencegahan dan pengendalian Infeksi
Nosokomial
2. Penyusunan kebutuhan anggaran untuk
kegiatan Pencegahan & Pengendalian Infeksi
Nosokomial
3. Melaksanakan kegiatan administrasi umum
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Nosokomial
4. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk
Uraian Tugas memonitor kejadian infeksi yang terjadi
dilingkungan kerjanya baik rumah sakit dan
fasilitas dan pelayanan kesehatan lainnya.
5. Melaksanakan surveilans infeksi dan
melaporkan kepada Panitia PPI
6. Mendesain, melaksanakan ,memonitor dan
mengevaluasi surveilans infeksi yang terjadi di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
7. Memonitor kesehatan lingkungan.
8. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk
mencegah penularan infeksi dari petugas
kesehatan ke pasien atau sebaliknya.
Wewenang 1. Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SOP,
kewaspadaan Isolasi
 2. Memonitor terhadap pengendalian antibiotik yang
rasional
3. Memberikan motivasi dan teguran tentang
pelaksanaan kepatuhan PPI.
4. Memberikan saran design ruangan rumah sakit
agar sesuai dengan prinsip PPI
5. Audit pencegahan dan pengendalian infeksi
termasuk terhadap penatalaksanaan
limbah,laundry ,gizi dan lain lain dengan
menggunakan daftar tilik
6. Sebagai coordinator antara departemen/unit
dalam mendeteksi ,mencegah dan
mengendalikan infeksi di rumah sakit.
7. Menganjurkan prosedur isolasi dan memberi
konsultasi tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi yang diperlukan pada kasus
yang terjadi di rumah sakit.
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab terhadap pencatatan dan
pelaporan kegiatan Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang
PPI di rumah sakit.
3. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas
kesehatan, pengunjung dan keluarga tentang
topic infeksi yang sedang berkembang di
masyarakat ,infeksi dengan insiden tinggi.
4. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung
rumah sakit tentang PPI rumah sakit
5. Melaksanakan penyelidikan sewaktu ada indikasi
kejadian luar biasa (KLB) di Rumah Sakit

Kualifikasi Pendidikan Perawat dengan pendidikan minimal D3

Pengalaman Memiliki pengalaman sebagai kepala ruangan atau

setara

Pelatihan Memiliki sertifikat PPI

Keahlian Leadership, inovatif dan confident Komputer,

Bahasa Inggris aktif/pasif,

Jabatan IPCLN

1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans

setiap pasien di unit rawat inap masing-masing
dan menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien
Uraian Tugas pulang.
2. Berkoordinasi dangan IPCN saat terjadi infeksi
potensial KLB, penyuluhan bagi pengunjung
diruang rawat masing-masing, konsultasi
prosedur yang harus dijalankan bila belum
paham.
Wewenang 1. Memberikan motivasi dan teguran tentang
pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil
ruangan di unit rawatnya masing-masing.
2. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang
lain dalam menjalankan standar isolasi
Tanggung Jawab Memberitahukan kepada IPCN apabila ada
kecurigaan adanya Infeksi Nosokomial pada
pasien.

Kualifikasi Pendidikan Perawat dengan pendidikan minimal D3

Pengalaman Minimal 2 tahun

Pelatihan Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

Keahlian Komputer, Bahasa Inggris aktif/pasif

Jabatan SMF Dokter

1. Melaksanakan kebijakan dan program

Pencegahan & PengendalianInfeksi Nosokomial
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan & program
PPI
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan
Uraian Tugas program PPI, dan program pendidikan dan
pelatihan PPI
4. Ikut serta dalam penyusunan laporan dan
pertemuan berkala
5. Ikut berperan serta dalam menentukan
penggunaan antibiotik yang rasional di rumah
sakit.
6. Ikut serta dalam penanganan kejadian luar biasa
 (outbreak) di rumah sakit

Wewenang Membuat pernyataan atas terjadinya infeksi

nosokomial atau tidak.

Tanggung Jawab 1. Sosialisasi program PPI bersama ketua

2. Melaksanakan pencegahan infeksi
3. Membantu menetapkan penggunaan antibiotic
4. Mengikuti rapat anggota Panitia PPIRS
Kualifikasi Pendidikan Dokter Bedah, dokter ahli microbiologi, dokter
spesialis penyakit dalam .

Pengalaman Sebagai Panitia PPIRS

Pelatihan Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

Keahlian Sesuai dengan keahlian di Unit Kerja (Profesi)

Jabatan Keperawatan

1. Melaksanakan kebijakan dan program

Pencegahan & PengendalianInfeksi Nosokomial
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan & program
PPI
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan
program PPI, dan program pendidikan dan
Uraian Tugas pelatihan PPI
4. Ikut serta dalam penyusunan laporan dan
pertemuan berkala
5. Ikut berperan serta dalam menentukan
penggunaan antibiotik yang rasional di rumah
sakit.
6. Ikut serta dalam penanganan kejadian luar biasa
(outbreak) di rumah sakit
Wewenang 1. Membuat dan melaksanakan rencana tindak
lanjut di area pelayanan perawatan apabila
ditemukan kejadian infeksi nosokomial ( HAIs ).
2. Memberikan usulan tentang suatu hal yang
berhubungan dengan pencegahan dan
pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit
3. Memberikan bimbingan di area pelayanan
perawatan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit.
Tanggung Jawab 1. 1. Sosialisasi program PPI bersama ketua
2. 2. Mengawasi terlaksananya pencegahan dan
pengendalian infeksi di area pelayanan
perawatan.
3. 3. Membantu menetapkan penggunaan antibiotic
4. 4. Mengikuti rapat anggota Panitia PPIRS
Kualifikasi Pendidikan D3 / S1 Keperawatan

Pengalaman Sebagai Panitia PPIRS

Pelatihan Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

Keahlian Komputer, Bahasa Inggris aktif/pasif

Jabatan 2. Laboratorium, Farmasi, KesLing, K3, Gizi,

Laundry, IPS, RT/CS, CSSD, Kamar jenasah
1) Melaksanakan kebijakan dan program
Pencegahan & Pengendalian Infeksi
Nosokomial
2) Melakukan sosialisasi kewaspadaan isolasi
(isolation precaution) ke seluruh staff/karyawan.
3) Ikut serta dalam penyusunan laporan dan
pertemuan berkala
4) Ikut berperan serta dalam menentukan
penggunaan antibiotik yang rasional di rumah
Uraian Tugas sakit.
5) Ikut serta dalam penanganan kejadian luar biasa
(outbreak) di rumah sakit
6) Melakukan pengambilan sample pemeriksaan
mikrobiologi bakteri udara, swab instrument,
swab ruang perawatan (lantai, dinding, dll).
7) Melakukan pemeriksaan mikrobiologi terhadap
makanan jadi, alat makan dan penjamah
makanan melalui rectal swab.
8) Melakukan pemeriksaan mikrobiologi linen
9) Melakukan pemeriksaan minum dan air bersih
10) Melakukan pemetaan pola kuman.
Wewenang 1. Memberikan usulan tentang suatu hal yang
berhubungan dengan pencegahan dan
pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit
2. Memberikan bimbingan di area masing-masing
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit.
Tanggung Jawab 1. Mengawasi terlaksananya SPO di areanya
tanggung jawabnya masing-masing
2. Mengawasi dan membimbing karyawan agar
bekerja sesuai dengan prinsip prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit.
3. Mengikuti rapat anggota Panitia PPIRS
Kualifikasi Pendidikan Sesuai dengan Profesi Unit kerja

Pengalaman Menjadi anggota panitia PPI minimal 2 tahun

Pelatihan Mengikuti IN Hause Training PPI

Keahlian Sesuai dengan keahlian di Unit Kerja

 BAB II
PROGRAM KERJA PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS U MELATI PERBAUNGAN

A. Latar Belakang

RSU Melati Perbaungan sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memilki peran yang sangat penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
yang sudah ditentukan.

Berdasarkan hasil Surveilans HAIs yang dilaksanakan di semua unit rawat jalan
dan rawat inap tahun 2013 diketahui rerata HAIs tertinggi adalah VAP (Ventilator
Associated Pneumonia) 30 , sementara rerata IADP (Infeksi Aliran Darah
Primer) 0,8, ISK (Infeksi Saluran Kemih) 0,6, IDO (Infeksi Daerah Operasi)
0,04%, Decubitus 2,1 dan Plebitis 13 ( Target/ Standar Pelayanan Minimal
untuk HAIs adalah 15 atau 1,5% ).

Angka kepatuhan melakukan kebersihan tangan meningkat dari 75% di Tahun

2012 menjadi 92% di Tahun 2013 ( Kepatuhan melakukan kebersihan tangan
dikatakan baik bila mencapai angka 85% ).

Bagi rumah sakit, terjadinya infeksi / HAIs akan menurunkan citra dan mutu
pelayanan rumah sakit oleh karena program pencegahan dan pengendalian infeksi
merupakan salah satu tolak ukur kendali pelayanan kesehatan rumah sakit.

Untuk itu RSU Melati Perbaungan perlu menyusun program pencegahan dan
pengendalian infeksi . Pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI), sendiri merupakan salah satu bentuk dari program patient safety
(keselamatan pasien).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan di RSU Melati Perbaungan

2. Tujuan Khusus
a. Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
b. Melindungi tenaga kesehatan dan masyarakat dari penyakit infeksi yang
berbahaya.
c. Menurunkan angka kejadian Infeksi rumah sakit / HAIs

C. Ruang lingkup

Ruang lingkup dari program PPI RSU Melati Perbaungan meliputi :

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

2. Penerapan Kewaspadaan Isolasi
3. Surveilans infeksi nosokomial / HAIs.
4. Pendidikan dan Pelatihan PPI pada seluruh karyawan, pasien dan
pengunjung RSU Melati Perbaungan.
5. Penggunaan Obat Antibiotik secara Rasional.
6. Audit Program PPI

D. Rencana Kerja Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSU Melati

Melakukan upaya Pencegahan Infeksi melalui :
1. Pengadaan sarana sosialisasi PPI ( Poster, brosur, banner, spanduk,
leaflet,walpaper komputer ) di seluruh lingkungan RS.
2. Pemasangan handrub produksi RSUM berstandar WHO di setiap tempat tidur
pasien rawat inap
3. Melakukan pengawasan terhadap penerapan kewaspadaan isolasi , meliputi :
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan alat pelindung diri ( APD )
c. Peralatan Perawatan Pasien
 d. Pengelolaan limbah rumah sakit
e. Pengendalian lingkungan rumah sakit
f. Penanganan Linen
g. Penyuntikan yang aman
h. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk
i. Prosedur isolasi
4. Mencegah dan mengendalikan infeksi nosokomial di RSU Melati Perbaungan
dengan target sebagai berikut :
a. Angka Infeksi Daerah Operasi 1,5%
b. Angka Infeksi Saluran Kemih 1,5% atau 15
c. Angka Infeksi Aliran Darah Primer 1,5% atau 15
d. Angka Infeksi Decubitus 1,5% atau 15
e. Angka Infeksi Pemasangan Ventilator / VAP 1,5% atau 15
f. Angka Plebitis 1,5% atau 15
5. Mencegah dan dapat menanggulangi kejadian luar biasa yang terjadi di RSU
Melati Perbaungan.
6. Melakukan pemeriksaan kesehatan pada karyawan beresiko
7. Penatalaksanaan pasca pajanan
8. Meningkatkan penggunaan antibiotika sesuai dengan formularium .
9. Menyediakan peta pola kuman dan resistensi kuman 2 kali dalam setahun
10. Melakukan pendidikan dan pelatihan PPI pada pasien, pengunjung dan
seluruh karyawan RSU Melati Perbaungan sebulan sekali.
11. Melakukan pertemuan rutin Tim PPI sebulan sekali.
 PROGRAM KERJA PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS U MELATI PERBAUNGAN

No KEGIATAN SASARAN INDIKATOR

A Pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit
I Kebersihan Tangan
1. Pemasangan handrub produksi RS Seluruh karyawan RSUM
berstandar WHO di setiap tempat tidur terutama di pelayanan
pasien rawat inap. Seluruh unit menerapkan 6 langkah
2. Lomba Kepatuhan cuci tangan antar dan 5 waktu cuci tangan
ruangan
2 Alat Pelindung Diri ( APD ) APD tersedia diseluruh
Memastikan kelengkapan APD di setiap unit Seluruh unit unit pelayanan sesuai
pelayanan kebutuhan
3 Peralatan Perawatan Pasien 1. Ada mesin sterilisasi
1. Centralisasi sterilisasi di CSSD baik suhu rendah (Plasma)
suhu tinggi maupun suhu rendah untuk menyeterilkan
(plasma) Seluruh unit Peralatan yg tdk dpt
2. Menjamin mutu sterilisasi melalui disterilasi dg suhu tinggi
indicator sterilisasi ( indicator mekanik, 2.
kimia dan biologi ) 3. Semua peralatan yg
disterilisasi
menggunakan indicator
sterilisasi
4 Manajemen Limbah dan Benda Tajam
1. Pengelolaan limbah Infeksius dan Non Seluruh unit yg Tersedia tempat limbah
Infeksius menghasilkan sesuai jenisnya
2. Pengelolaan benda tajam dengan limbah benda
Safety Box , Limbah benda tajam tajam Limbah ditempatkan
harus ditempatkan kedalam wadah yg /dibuang pada wadah
tahan tusuk dan tahan air . yang tepat sesuai
3. Penanganan tumpahan darah jenisnya
5. Pengendalian lingkungan Rumah Sakit
1. Pengawasan kebersihan lingkungan Pembersihan area RS
RS, area sekitar pasien Seluruh area RS dilakukan sesuai dg
2. Penanganan tumpahan darah atau standar
cairan tubuh sesuai prosedur
3. Penggunaan desinfectan
6 Penanganan Linen Ada Troli untuk linen
1. Memisahkan proses pengelolaan linen Laundry dan bersih dan troli untuk linen
infeksius dan non infeksi Seluruh unit kotor yg keduanya
2. Menggunakan troli tertutup dan tertutup
berbeda untuk linen kotor dan bersih Ada Mesin cuci infeksius
dan non infeksius
7 Penyuntikan yang aman Jarum suntik habis pakai
 1. Tidakmemakai ulang jarum suntik langsung dibuang ke
2. tidak memakai ulang jarum maupun wadah limbah benda
spuit untuk mengambil obat dalam vial Seluruh unit tajam .
multidose pelayanan
Tidak terjadi kecelakaan
3. Pertahankan teknik aseptik dan
kerja akibat tertusuk
antiseptik pada pemberian suntikan jarum
4. Tidak melakukan recapping jarum
suntik habis pakai
8 Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk Karyawan Poster etika batuk
Sosialisasi Poster dan SPO etika batuk ,pasien dan dipasang area perawatan
pengunjung pasien dan area umum
9 Prosedur isolasi Pasien dengan Pasien TBC di rawat di
Membuat Kebijakan ruang isolasi airbone penyakit menular ruang isolasi I Syifa
melalui airbone
B Surveilans infeksi nosokomial
1 Melakukan rapat koordinasi Panitia PPI / Anggota Panitia Terlaksananya koordinasi
IPCLN setiap bulan dengan IPCLN PPI /IPCLN panitia PPI
2. Melakukan survei setiap hari ke pasien Seluruh unit Tersedianya hasil
dengan populasi pasien resiko tinggi dengan pelayanan surveilans HAIs
tindakan invasive (IDO, ISK, IADP, VAP )
3 Membuat laporan hasil survei Tersedianya laporan hasil
perbulan,triwulan,perenam bulan, dan laporan Direktur surveilans dan disposisi
tahunan ke direktur direktur
4 Melakukan analisa dari hasil survei , Tersedianya hasil
memberikan rekomendasi dan deseminasi Seluruh unit surveilans HAIs
pada pihak manajemen dan yang
berkepentingan
5 Mencegah dan mengendalikan infeksi di RS. a. Angka Infeksi Daerah
Haji Jakarta dengan target dibawah Operasi 1,5%
Standar Pelayanan Minimal , Penurunan b. Angka Infeksi Saluran
angka HAIs VAP di ICU sebagai prioritas. Kemih 1,5% atau
15
c.Angka Infeksi Aliran
Darah Primer 1,5%
atau 15
Seluruh unit Angka Infeksi
d. Pemasangan Ventilator
/ VAP 1,5% atau
15
e. Angka Infeksi
Decubitus 1,5%
atau 15
d. Angka Plebitis
1,5% atau 15
6 Melakukan investigasi bila terjadi outbreak Unit Ada tim investigasi dan
HAIs atau penyakit menular bersangkutan SPO
C Pendidikan dan pelatihan

1 Pelatihan / In House Trainning PPI untuk Karyawan RSHJ Karyawan RSUM

 karyawan RS memahami ttg PPI
2 Pelatihan / Eks House Trainning CSSD Petugas CSSD Semua petugas CSSD
sdh mengikuti pelatihan
dan bersertifikat
3 Pelatihan / Eks House Trainning PPI TIM PPI
4 Pengadaan sarana sosialisasi PPI ( Poster, seluruh PPI tersosialisasi melalui
brosur, banner, spanduk, liflet ) diseluruh lingkungan RS. poster, banner dll
lingkungan RS.
D Penggunaan Obat Antibiotik secara
Rasional.
1 Menyediakan pola kuman dan resistensi Tim PPRA Pemberian AB sesuai dg
antibiotic per enam bulan Pedoman
2 Membentuk Tim PPRA Tim PPRA
E Kesehatan Karyawan
1 Pemeriksaan kesehatan karyawan diruang HD,UGD,ICU,RB NaKes di area beresiko
beresiko ,CSSD mempunyai kekebalan
hep B
2 Penatalaksanaan kesehatan karyawan akibat Seluruh unit Kebijakan dan SPO
pajanan Penanganan
pascapajanan
F AUDIT Seluruh unit Kepatuhan baik bila
Audit implementasi kewaspadaan isolasi mencapai angka 85%
 BAB III

KERANGKA ACUAN

PROGRAM SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

I. PENDAHULUAN

Surveilans adalah kegiatan pengamatan sistematis aktif dan terus menerus

terhadap timbulnya dan penyebaran infeksi nosokomial pada suatu peristiwa
yang menyebabkan meningkat atau menurunkan resiko tersebut. Kegiatan
Surveilans merupakan hal yang penting dan luas dalam upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi , selain untuk mengetahui data epidemologi HAIs ,
kegiatan surveilans dapat menurunkan kejadian HAIs di rumah sakit.

Studi di AS menunjukkan bahwa program pengendalian infeksi nosokomial

dengan kegiatan surveilans mampu menurunkan kejadian infeksi nosokomial
sebanyak 32 % sedangkan program pengendalian infeksi nosokomial tanpa
surveilans kejadian infeksi nosokomial meningkat 18 %. Oleh karena itu
selain menerapkan cara pencegahan infeksi nosokomial yang benar dan
tersedianya sarana (alat dan bahan) yang memenuhi standar minimal
kegiatan surveilans epidemiologi mutlak ada pada setiap program
pengendalian infeksi nosokomial .

Surveilans infeksi infeksi nosokomial merupakan salah satu tugas dari

seorang IPCN, dimana dalam menjalankan peran dan fungsinya sebagai
surveilor IPCN melakukan kunjungan klinik ke pasien untuk melakukan
pengumpulan data, data yang sudah di peroleh selanjutnya di olah , di
analisa dan di interpretasikan untuk kemudian di evaluasi kembali .Oleh
sebab itu IPCN bertanggung jawab untuk melakukan kegiatan surveilans
infeksi nosokomial.

Pengumpulan data kesehatan yang penting secara terus menerus sistematis,

analisis dan interpretasi dan didesiminasikan kepada pihak pihak yang
 berkepentingan secara berkala untuk digunakan dalam perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi suatu tindakan pelayanan kesehatan

II. TUJUAN

Tujuan Umum :

Untuk mendapatkan data epidemiologis HAIs yang akurat sehingga dapat

diambil tindakan untuk pelaksanaan selanjutnya

Tujuan Khusus :

1. Menurunkan angka infeksi spesifik dirumah sakit (insidens atau

prevalens)
2. Mendapatkan data dasar infeksi di rumah sakit
3. Mengidentifikasi Kejadian Luar Biasa (KLB)
4. Meyakinkan petugas medis
5. Untuk mengukur dan menilai keberhasilan suatu program PPI di RS
6. Meningkatkan mutu pelayanan pada pasien
7. Salah satu unsur pendukung untuk memenuhi akreditasi RS

III. KEGIATAN POKOK

1. Perencanaan
2. Pengumpulan data
3. Analisa
4. Interpretasi
5. Desiminasi
6. Evaluasi

IV. RINCIAN KEGIATAN

1. Perencanaan

1.1.Persiapan format surveilans

 1.2.Penunjukan IPCLN di setiap ruangan

1.3.Pemberian inhouse training tentang surveilans HAIs

1.4.Menentukan metode: metode yang digunakan adalah target surveilans

1.5.Menentukan populasi : populasi yang dilakukan surveilans adalah

pasien dengan pemasangan alat invasive ( Urine Cateter, Intra Vena
Line, Central Vena Line, ETT ), pasien dengan luka operasi,

2. Pengumpulan data

2.1.Dilakukan oleh IPCN dan IPCLN

2.2.Data yang dikumpulkan : Data demografik , Faktor Risiko ,Tanda-

tanda infeksi ,Data penunjang (Laboratorium, rontgen).

2.3.Dihitung data Numerator dan Denominator

2.4. Numerator yaitu jumlah yang terinfeksi pada pasien yang berisiko

2.5.Denominator adalah tabulasi dari kohort pasien yang berisiko infeksi

nosokomial

Menurut NNISS ( National Nosocomial Infection Surveillance System)

denominator adalah jumlah pasien dan jumlah hari rawat pasien atau
total jumlah hari pemakaian ventilator,intra vena line, central line dan
kateter urin

Rate =

Numerator

-------------------------------- X 1000

Denominator
 3. Analisa

3.1.Mendeteksi perubahan yang signifikan

3.2.Mendeteksi kemungkinan perburukan

3.3.Pola infeksi yang paling tinggi

3.4.Faktor-faktor kemungkinan penyebab

3.5.Pola mikroorganisme yang paling dominan

4. Interprestasi dan rekomendasi

4.1.Tepat waktu, sistematik, informatif dan periodik

4.2.Disertai rekomendasi apa yang dapat dilakukan

5. Desiminasi

Tujuan diseminasi informasi agar selanjutnya dapat dimanfaatkan pihak

terkait untuk menetapkan strategi pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit

V. SASARAN

Sasaran dari kegiatan surveillance infeksi nosokomial adalah pasien yang

dilakukan pemasangan alat invasive ( Urine Cateter, Intra Vena Line, Central
Vena Line, ETT ), pasien pasca operasi, dan pasien tirah baring.

VI. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal surveillance infeksi nosokomial dilakukan setiap hari, yang
disesuaikan dengan kebutuhan
VII. Pencatatan dan Pelaporan

Laporan dibuat sistimatik tepat waktu dan informatif

Laporan dibuat dalam bentuk grafik atau tabel

Laporan dibuat bulanan, triwulan, semester dan tahunan

Laporan disampaikan ke Direktur RSU Melati Perbaungan melalui Komite

Mutu RSU Melati Perbaungan.

VIII. Evaluasi Kegiatan

Evaluasi pelaksanaan surveilans infeksi nosokomial dibuat setiap bulan

sekali.
 BAB IV

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SECARA RASIONAL

A. Latar Belakang
Penyakit Infeksi masih merupakan penyakit yang banyak dijumpai di Indonesia
sampai saat ini. Oleh karena itu antibiotik masih tetap diperlukan. Dengan
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dibidang Farmasi maka banyak
obat-obat baru yang diproduksi khususnya antibiotik. Produksi antibiotik yang
meningkat menyebabkan banyaknya antibiotik yang beredar di pasaran, baik dalam
jenis, jumlah maupun mutunya.

Data-data menunjukkan adanya penggunaan antibiotik dilapangan dilapangan yang

tidak rasional dan banyak fakta-fakta penyebabnya antara lain adanya pedoman-
pedoman yang tidak digunakan dan kurangnya pembinaan serta pengetahuan
pengobatan terapan dalam pendidikan, walaupun Pemerintah telah berupaya
memperbaikinya dengan mengeluarkan modul-modul pelatihan dan meningkatkan
fungsi komite Farmasi dan terapi. Hal ini memperbesar kemungkinan akan
penggunaan antibiotik yang tidak rasional. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
akan menimbulkan dampak negatif, seperti terjadinya kekebalan kuman terhadap
beberapa antibiotik, meningkatnya kejadian efek samping obat, biaya pelayanan
kesehatan menjadi tinggi dan dengan demikian tidak memberikan panutan yang
baik bagi peserta didik dalam pendidikan kedokteran maupun pendidikan keahlian,
khususnya untuk rumah-rumah sakit pendidikan. Atas dasar semuanya ini
penggunaan antibiotik perlu diatur agar dapat diberikan secara rasional dengan
pendekatan struktural dan lintas sektoral
B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Menerapkan penggunaan antibiotik secara rasional di rumah sakit sebagai
upaya meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan fungsi rumah sakit.

2. Tujuan Khusus
a. Pengunaan antibiotik secara rasional ditujukan agar tepat indikasi, tepat
penderita, tepat obat, tepat dosis regimen, dan waspada terhadap efek
samping obat.
b. Perilaku para Dokter untuk menggunakan antibiotik secara rasional
c. Tingkat kesembuhan yang tinggi dalam perawatan penderita
d. Tidak terjadi kekebalan kuman terhadap antibiotik
e. Biaya pelayanan kesehatan penderita menjadi terjangkau.

C. Kegiatan dan Rincian Kegiatan

Kategori antibiotik

Penggunaan antibotik dibagi dalam 3 kategori :

a. Antibiotik yang penggunaannya tidak dibatasi (Unrestricted)

Antibiotik yang termasuk dalam kategori merupakan antibiotik yang sudah
terbukti efektif, aman dan relatif murah.

b. Antibiotik yang penggunaanya dibatasi (restricted)

Adalah antibiotik yang penggunaannya memerlukan pertimbangan dalam
hal keamanan, harga dan timbulnya bahaya kekebalan jumlan sehingga
dalam penggunaannya memerlukan pembatasan-pembatasan.
 c. Antibiotik yang tidak digunakan (excluded)
Antibiotik ini dalam penggunaanya tidak digunakan atau ditunda sampai
Sub Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit memutuskan untuk memakai
dan memasukkan kedalam salah satu kategori tersebut diatas

Kegiatan penggunaan antibiotik secara rasional meliputi :

1. Pembuatan biakan atau kultur kuman penyebab penyakit dan uji kepekaan
terhadap antibiotik
2. Pemantauan dan evaluasi penggunaan antibiotik
3. Merekomendasikan pemilihan dan pengadaan jenis antibiotik di rumah
sakit.

D. Sasaran
Sasaran dari penggunaan antibiotik secara rasional adalah semua dokter yang
melayani pasien di RSU Melati Perbaungan.

E. Jadwal pelaksanaan Kegiatan

1. Kultur kuman dilakukan dengan berkolaborasi dengan medis terutama pada
: Pasien yang terpasang alat invasif ( IVL, DC, ETT, Operasi ) yang dicurigai
mengalami HAIs ( kultur darah atau sputum atau jaringan ).
Pasien yang akan dilakukan pemasangan ETT / setelah selesai melakukan
intubasi ( kultur sputum / dahak )

Pasien yang baru masuk rawat inap yang akan mendapat therapi antibiotik.

2. Melakukan pemetaan/pola kuman dua kali setahun yaitu bulan Juni dan
Desember.

F. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan dilakukan berdasarkan pada pola kuman dan
penggunaan antibiotik setiap 6 bulan sekali.
G. Evaluasi
Evaluasi terhadap penggunaan antibiotik secara rasional dilakukan setiap satu
tahun sekali dengan mengacu pada pola kuman dan peresepan dan dosis
antibiotik oleh dokter terkait.
 BAB V

KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang

RSU Melati Perbaungan sebagai salah satu sarana kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran
yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Sejalan dengan perkembangan IPTEK bidang kesehatan dan adanya

tuntutan akreditasi rumah sakit, maka RSU Melati Perbaungan dituntut
untuk mampu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan , salah satu
program pengendalian mutu pelayanan yang dilakukan oleh RSU Melati
Perbaungan adalah Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit ( PPIRS) yang bertujuan untuk menurunkan angka kejadian
infeksi rumah sakit (HAIs).

Salah satu komponen utama program pencegahan dan pengendalian

infeksi di RSU Melati Perbaungan adalah pendidikan dan pelatihan
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit pada seluruh
karyawan RSU Melati Perbaungan. Program pendidikan dan latihan
merupakan factor pendukung yang sangat penting untuk meningkatkan
kinerja karyawan sehingga tercapainya tujuan dari program pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit yaitu menurunkan angka kejadian
infeksi rumah sakit , disamping itu juga untuk memenuhi tuntutan
akreditasi rumah sakit yaitu mensosialisasikan program pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit kepada pasien , pengunjung dan seluruh
karyawan RSU Melati Perbaungan.
 2. Tujuan
Umum :
Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pencegahan
dan pengendalian Infeksi Nosokomial di RSU Melati Perbaungan

Khusus :

1. Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pelaksanaan

kewaspadaan isolasi dan SPO terkait program PPI.
2. Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang Kebijakan dan
SPO Penanganan pasca pajananng SPO
3. Memberikan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi / HAIs VAP di RSU Melati Perbaungan.
II. Kegiatan dan Rincian kegiatan
Pendidikan dan pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial
dilaksanakan melalui :

Inhouse Training

Melakukan sosialisasi program pencegahan dan pengendalian infeksi

nosokomial terhadap karyawan RSU Melati Perbaungan dengan memberikan
sharingknowledge dan diklat terkait.

Ekshause Training

Sebagai upaya pihak Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Nosokomial untuk meningkatkan pengetahuan karyawan dengan mengirim
pelatihan ke diklat eksternal rumah sakit lain/ lembaga / Instansi dilakukan
secara terprogram.

Sosialisasi Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial

terhadap pasien dan pengunjung rumah sakit

Sosialisasi dilakukan dalam bentuk poster , banner maupun penyuluhan di

ruang tunggu rawat jalan maupun rawat inap
III. Sasaran
Sasaran dari pelatihan ini adalah Karyawan RSU Melati Perbaungan

Biaya

Biaya untuk pendidikan dan pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi

nosokomial dibebankan pada RSU Melati Perbaungan, dengan rincian biaya
sebagai berikut :

No Nama Peserta Biaya Vol Total Biaya

Perkegiatan
Kegiatan

1 IHT Perawat, pos Rp. 5.000.000 2 Rp 10.000.000,-

dan penunjang

4 EHT Perawat/Pos Rp. 4000.000,- 3 Rp.12.000.000,-

5 Penyuluhan Pasien dan - 12 -

pengunjung
RSHJ

TOTAL BIAYA Rp 22.000.000,-

IV. Jadwal pelaksanaan kegiatan

N NAMA BULAN
O KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 IHT
2 EHT
3 PENYULUH
AN

V. Evaluasi dan Pelaporan

Setiap pelaksanaan program pengembangan staf harus dibuat laporan kegiatan dan
harus ditindaklanjuti. Pelaporan dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun yang memuat semua program pendidikan dan pelatihan yang
sudah diprogramkan.
 BAB VI

KERANGKA ACUAN

AUDIT PROGRAM PPI

I. Pendahuluan
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam peningkatan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Pasien,
petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit beresiko terjadinya HAIs
(healthcare-associated infections), namun HAIs dapat dicegah dengan melaksanakan
praktek PPI yang baik dan benar .
Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi sangat penting untuk dilaksanakan di
Rumah Sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan disamping sebagai tolak ukur mutu
pelayanan, juga untuk melindungi pasien, petugas, pengunjung dan keluarga dari
resiko tertularnya infeksi karena dirawat, bertugas dan berkunjung ke Rumah sakit.
Kepatuhan yang baik terhadap kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
merupakan hal yang sangat penting dalam proses penyebaran transmisi infeksi,
Ketidakpatuhan melaksanakan Pencegahan Pengendalian Infeksi dapat
menyebabkan infeksi KLB. Dengan demikian perlu adanya audit untuk menentukan
sejauh mana program PPI dilaksanakan oleh karyawan.
Audit Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi adalah Melakukan pemeriksaan
praktek aktual / nyata terhadap pelaksanaan Standar Program Pencegahan dan
pengendalian Infeksi yang sudah dibuat untuk meningkatkan kualitas pelayanan.

II. Tujuan
Umum
Untuk meningkatkan keterlaksanaan dan pencapaian program PPI sesuai standar
sehingga meningkatkan kualitas / mutu pelayanan dan pasien safety di RSU Melati
Perbaungan
.
 Khusus
1. Untuk mengukur apakah Program PPI RS dan praktek tindakan pencegahan
pengendalian Infeksi,sudah dilaksanakan dengan baik dan benar dengan
mengunakan tools.
2. Untuk meningkatkan kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan
Program PPI .
3. Meningkatkan kualitas Program PPI RS

II. Kegiatan pokok

1. Menata program audit ( ruang lingkup)

2. Membuat formulasi tools audit
3. Membuat persiapan sebelum audit
4. Membuat jadwal kegiatan audit
5. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
6. Proses audit dan membuat skoring
7. Melaporkan hasil audit.

III. Rincian Kegiatan

1. Menata program audit ( Ruang Lingkup )

Ruang lingkup audit PPI adalah pelaksanaan kewaspadaan isolasi yang meliputi
1) Kepatuhan handhigiene ( Kebersihan Tangan )
2) Pembuangan Limbah
3) Penggunaan APD
4) Proses dekontaminasi dan sterilisasi peralatan/linen yang dilakukan di
dalam maupun di luar unit sterilisasi (CSSD).
5) Peralatan yang di lakukan re- use
6) Perlakuan peralatan kadaluarsa.
7) Penatalaksanaan linen pasien
8) Pengendalian lingkungan , melakukan Kultur kuman ditempat-tempat
berisiko tinggi, dan sarana pendukung pelayanan, seperti air dan
 pendingin udara, dilakukan 2 kali dalam setahun bulan Juni dan
Desember.

2. Membuat formulasi tools audit

Format audit terdiri dari elemen-elemen / struktur :
1) Judul
2) Kebijakan
3) Bagian isi
4) Scoring
3. Membuat persiapan sebelum audit
1) Sarana dan prasarana terdiri dari : ( wastafel, tissue, tempat sampah,sabun
antiseptik / biasa, hand rubs berbasis , alkohol, poster)
2) Petugas auditor ( IPCN,IPCN-Link yang sudah dilatih )
3) Sosialisasi program yang akan diaudit
4) Ruangan yang akan di audit
5) Petugas yang akan di audit
4. Membuat jadwal kegiatan audit
Audit dilakukan seminggu sekali secara bergantian di masing-masing ruangan
rawat inap dan rawat jalan
5. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
Audit dilakukan dengan mengacu pada format audit sesuai dengan lingkupnya.
6. Proses audit dan membuat skoring
Menentukan rate kategori kepatuhan
< 75 % : Kepatuhan minimal
76 84 % : Kepatuhan intermediate
> 85 % : Kepatuhan baik
Skoring formula
Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali
100%
 Total jumlah ya
--------------------------------------- X 100 %
Total jumlah ya dan tidak

7. Melaporkan hasil audit.

Hasil audit di laporkan ke Direktur, Bidang Keperawatan dan
Komite keperawatan

IV. Sasaran

Sasaran dari audit PPI adalah seluruh karyawan yang melakukan kontak
langsung dengan pasien ( dokter, perawat, pos, clining servis ) baik di rawat
inap maupun rawat jalan.

V. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Audit dilakukan tiga bulan sekali secara bergantian di masing-masing ruangan rawat
inap dan rawat jalan ( jadwal terlampir).

Pelaksanaan audit :

1. Pengamatan harus dilakukan secara periodik selama periode sibuk.

2. Beritahukan kepada Kepala ruangan /unit atau penanggung jawab ruangan
sebelum pelaksanaan di lakukan.
3. Petugas auditor mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan
perawatan pasien.
4. Observasi dilakukan selama kurang lebih 30 menit
5. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan alat bantu rekaman
6. Jika dalam 5 menit tidak ada tindakan segera pindah ke parawatan pasien
berikutnya
7. Lebih mudah untuk mengamati salah satu anggota staf pada suatu waktu, tetapi
pengamatan lebih dari satu anggota staf dapat dilakukan secara simultan
VI. Pencatatan dan Pelaporan.

Laporan hasil audit dibuat setiap selesai audit dan didesiminasikan ke ruangan
terkait.

VII. Evaluasi Kegiatan

Evaluasi pelaksanaan audit PPI dilakukan setiap 6 bulan sekali.

FORM AUDIT

KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RSU MELATI PERBAUNGAN

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit

Ruangan: Tgl : jam :.-. Observer :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan kebersihan tangan dengan 6

langkah

2 Melakukan kebersihan tangan sebelum

kontak dengan pasien

3 Melakukan kebersihan tangan sebelum

tindakan aseptik

4 Melakukan kebersihan tangan setelah

terkena darah dan cairan tubuh pasien

5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak

dengan pasien

6 Melakukan kebersihan tangan setelah

menyentuh permukaan lingkungan yang ada
 di sekitar / area pasien

7 Melakukan kebersihan tangan sebelum

menggunakan sarung tangan

8 Melakukan kebersihan tangan sesudah

melepas sarung tangan

9 Melakukan kebersihan tangan diantara dua

pasien dan dua tindakan

10 Melakukan kebersihan tangan setelah keluar

dari kamar mandi

11 Melakukan kebersihan tangan sebelum

menyiapkan obat

12 Melakukan kebersihan tangan sebelum

makan atau menyiapkan makanan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RSU MELATI PERBAUNGAN

KEBIJAKAN :

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di

RS

2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap

ruang perawatan pasien

3 Ada handrub di nurse station ruang

perawatan

4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap satu tempat tidur

pasien ICU

6 Ada handrub di setiap satu tempat tidur ruang

intermediate

7 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap

ruang perawatan

8 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang

intensif

9 Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

10 Ada poster kebersihan tangan di setiap

wastafel

11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada kertas/tissu di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RSU MELATI PERBAUNGAN

KEBIJAKAN
Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan pada satu
wadah yang anti bocor & anti tusuk.
Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang menghasilkan
limbah (setiap ruangan).

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis

pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam

keorang lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan

kedalam kotak khusus ( tahan tusuk
dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika penuh

ditutup rapat atau disegel dan di buang
ketempat penyimpanan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
 X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT

KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

RSU MELATI PERBAUNGAN

Kebijakan :

Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik
sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :

1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius

2.Hitam : Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

 NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh

penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam

kantong plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam

kantong plastic hitam

4 Limbah segera di bawa ketempat

pembuangan sementara rumah sakit

5 Tempat sampah dalam kondisi bersih

6 Pembersihan tempat sampah menggunakan

desinfektan setiap hari

7 Pembersihan tempat penampungan

sementara dengan menggunakan
desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT

FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH

RSU MELATI PERBAUNGAN

Kebijakan :
 Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik
sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :

1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius

2.Hitam : Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah

sakit

2 Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastic kuning

3 Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastic hitam

4 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan

limbah

5 Tersedia tempat trolley besar untuk

pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara

6 Tersedia tempat penampungan sampah

sementara
TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

RSU MELATI PERBAUNGAN

Kebijakan

APD harus tersedia di semua unit pelayanan dan penunjang RS XJakarta

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah

sakit

2 Tersedia masker di ruang perawatan

,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan

3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di

ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan

4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan

ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan

5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai

dengan kebutuhan
 6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan /
sepatu bots di ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) RSU MELATI PERBAUNGAN
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Sarung Masker Gaun Topi ket

tangan
NO PERNYATAAN
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk

1 Memandikan
pasien
2 Vulva /Penis
Hygiene
3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah
vena

8 Perawatan luka
mayor

9 Perawatan luka
minor
10 Perawatan luka
infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan
penyuntikan

13 Pemasangan CVC
line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer
Catheter

17 Melap meja, monitor,

syring pump di
pasien

18 Membersihka
peralatan habis
pakai

19 Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT

PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI , DESINFEKSI DAN STERILISASI PERALATAN

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi dan

sterilisasi
2 Menggunakan APD saat proses
dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi
3 Peralatan yang sudah dipakai oleh
pasien dan terkena darah,cairan tubuh,
sekresi, ekresi dibersihkan/desinfeksi
/sterilisasi sebelum sebelum dipakai
pasien lain
4 Peralatan kritikal, semi kritikal direndam
dengan enzimatik sebelum dibersihkan
dan di DTT/Sterilisasi
5 Peralatan makan dibersihkan dengan air
panas dan detergen
6 Peralatan single use dibuang setelah
sekali pakai ke tempat limbah yang
sesuai.
7 Peralatan terapi pernafasan ( tubing
ventilator ) setelah dipakai dibersihkan
dan didesinfeksi dengan buyclin 0,05%
8 Re use Masker inhalasi digunakan untuk
pasien yang sama ,setelah dipakai
dibersihkan dan didesinfeksi dengan
alcohol 70%
9 Instrument steril yang rusak kemasannya
maupun kadaluarsa didekontaminasi,
desinfeksi/sterilisasi kembali sebelum
dipakai
10 Alat kesehatan single use yang sudah
kadaluarsa dibuang ke tempat sampah
infeksius untuk dibakar ke insenerator

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT

PENATALAKSANAAN LINEN
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen
kotor
3 Limbah padat/feses dari linen
dibuang ke toilet sebelum linen kotor
dimasukkan ke kantong tertutup (
menggunakan APD)
4 Tidak memilah linen di tempat
perawatan pasien
5 Linen infeksius dipisahkan dikantong
kuning
6 Trolley linen bersih dan kotor
dibedakan
7 Mengangkut linen dalam kantong
tertutup

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT

PENGENDALIAN LINGKUNGAN

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Dinding dibersihkan 1 bulan sekali,

jendela /kaca seminggu 2 kali
2 Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau bila
kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi pegangan
pintu, stop kontak lampu, kibord
computer,Tempat tidur dan penghalang
tempat tidur, meja, kursi pasien setiap
hari
4 Furniture dibersihkan setiap hari
5 Menggunakan APD dan SPO saat
pembersihan tumpahan darah atau
cairan tubuh
6 Tidak menggunakan sapu saat
membersihkan lantai karna
menghasilkan debu
7 Lantai , meja kursi dan tempat tidur
dibersihkan setiap pasien sudah keluar
atau sebelum pasien baru masuk
8 Menggunakan APD yang sesuai saat
membersihkan lingkungan
10 Semua kain lap yang digunakan
dibasahi sebelum digunakan
11 Tidak memakai ulang Plastic sampah
infeksius maupun non infeksius
12 Semua peralatan dibersihkan dan
dikeringkan setelah digunakan
13 Lantai, dinding Ruangan OK dibersihkan
dengan mop atau wet vacum dan
pembersih saat operasi terakhir selesai
setiap hari
14 Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci
minimal 3 bulan sekali
15 Atap tidak bocor, tidak berjamur
16 Hiasan atau peralatan yang menempel di
dinding mudah dibersihkan
17 Area perawatan /pelayanan pasien
bebas dari bunga segar, bunga plastic,
tanaman pot
18 Meja pemeriksaan pasien yang sudah
bersentuhan dengan pasien dibersihkan
dan didesinfeksi diantara pasien yang
berbeda

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )