CHECK LIST DOKUMEN PERGANTIAN APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

A.n. : PT. Diterima di loket Tanggal :

Alamat :

No. URAIAN ADA TIDAK KEKURANGAN

1 Surat permohonan harus ditandatangani oleh Direktur dan
Apoteker penanggung jawab
2 Susunan Direksi sesuai akte pendirian perusahaan
3 Nama Apoteker penanggung jawab lama
4 Nama Apoteker penanggung jawab baru
5 Asli Surat pernyataan kesediaan bekerja Full Time dari Apoteker
baru sebagai Penanggung Jawab
6 Surat pengangkatan Apoteker penanggung jawab yang baru dari
Direktur
7 Asli berita acara penyerahan tugas dari Apoteker lama ke
Apoteker baru
8 Fotokopi Ijazah Apoteker baru (IKOSLegalisir)
9 Fotokopi STRA Apoteker baru (IKOSLegalisir)
10 Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
11 Fotokopi Izin IF/IOT/PBF/IKOS atas nama Penanggung Jawab
lama
12 Asli Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi setempat
13 Bukti Pembayaran PNBP Asli dari Bank, Fotokopi 3 (tiga) rangkap
14 IF : Map warna kuning
IOT : Map warna Merah
PBF : Map warna Hijau
PBFBO : Map warna Hijau Muda
IKOS : Map Pink / Merah Muda

Nama Pelaksana :
NIP :
Tanda Tangan :