Módulo Ii Mecanismo Pago

MÓDULO II
MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO
1. INTRODUCCIÓN
Los mecanismos de pago a prestadores de salud definen la forma en que se

asigna al prestador del servicio de salud el dinero proveniente del gobierno, la
compañía de seguros u otro organismo financiador. Distintos sistemas de pago
generan distintos incentivos para la eficacia, la calidad y la utilización de la
infraestructura de salud, y estos incentivos pueden variar según se trate del
prestador, del paciente o del financiador.
El argumento principal es que los cambios en los mecanismos de pago provocan

reestructuraciones en la modalidad de prestación, es decir, desplazamiento del
riesgo entre proveedores; especialización médica y hospitalaria; competencia,
integración o acuerdos contractuales entre prestadores, que influyen en el
rendimiento del servicio.
Un mecanismo de pago puede definirse como un tipo de contrato entre dos o más
actores (pacientes, prestadores y financiadores) que crea incentivos específicos
para la prestación médica y minimiza el riesgo de que se manifieste una conducta
oportunista.
El presente módulo considera la estructura de pago a prestadores como una

forma de contrato entre éstos y los compradores, y a fin de abordar el problema
acerca de cuál es la mejor manera de desarrollar mecanismos de pago
adecuados, se recurre a la literatura económica sobre contratos de agencia.
Se argumenta que los cambios en los mecanismos de pago causan

reestructuraciones en la modalidad de prestación de los servicios, ya sea por
transferencia de riesgo, especialización, competencia, integración, etc. que, a su
vez, influyen sobre el rendimiento de la asistencia médica. Al mismo tiempo,
distintas condiciones básicas en el sector salud pueden afectar la magnitud del
impacto provocado por nuevos mecanismos de incentivos.
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERÚ

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MÓDULO II
INTRODUCCIÓN. 1
INDICE 2
OBJETIVO GENERAL. 3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 3
ANTECEDENTES. 3
CONTENIDOS TEMÁTICOS. MECANISMOS DE PAGO Y 5

FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD.
ANÁLISIS DE LOS MECANISMOS DE PAGO. 9
MECANISMOS DE PAGO A MÉDICOS. 14
MECANISMOS PARA EL PAGO A HOSPITALES. 23
CUADRO N° 01 TIPOS DE SISTEMAS DE PAGO. 31
EL CONTRATO DE FINANCIAMIENTO. 32
MECANISMOS DE PAGO E INCENTIVOS INHERENTES A 39

ELLOS.
EFECTOS PRODUCIDOS POR EL PAGO A PRESTADORES 45

SOBRE EL RENDIMIENTO DE LA ASISTENCIA MÉDICA EN
LOS PAÍSES DE LA OCDE (ORGANIZACIÓN PARA LA
COOPERACIÓN Y EL DESARROLLO ECONÓMICO).
PAGO A PRESTADORES Y LA ESTRUCTURA DE LOS 50

MERCADOS DE ASISTENCIA MÉDICA.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 60
TRABAJO DE APLICACIÓN. 62

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MÓDULO II
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
 Comprender los diversos mecanismos de pago a los prestadores de salud en

el marco del aseguramiento / financiamiento.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Conocer los principales mecanismos de pago a los prestadores de salud y los

incentivos inherentes a ellos.
 Entender cómo influyen los mecanismos de pago en la organización del

sistema de salud, no sólo en términos de la estructura del mercado, sino
también de la organización interna de los prestadores.
3. ANTECEDENTES
Las reformas en el pago a prestadores afectan principalmente a cuatro actores: la

infraestructura sanitaria (por ej. hospitales), los profesionales de la salud (por ej.
médicos y enfermeros), los pacientes y los aseguradores/pagadores. Cada actor
tiene su propio conjunto de objetivos que pueden o no coincidir con los de los
demás.
Dependiendo de la manera en que se los utilice, los mecanismos de pago a

prestadores pueden aumentar las diferencias entre estos objetivos o pueden
constituir un medio para conciliar los objetivos de cada actor con el resto.
Los pagadores son las instituciones que aseguran y pagan los servicios de salud.
Sus ingresos provienen de los pacientes directamente, o indirectamente a través
de los impuestos, como en el caso del sistema público de salud. Los pagadores
privados (por ej. las compañías de seguros médicos) tienden a maximizar una
función de beneficio, mientras que los pagadores públicos buscan minimizar el
costo.

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MÓDULO II
Los hospitales pueden ser instituciones con o sin fines de lucro. Las primeras
buscan obtener beneficios, mientras que las segundas buscan combinar
beneficios y maximización de cantidad de pacientes atendidos. La intención de los
pacientes es maximizar su propio conjunto de preferencias, de las cuales invertir
en asistencia médica es sólo una de entre las muchas maneras que eligen para
gastar sus recursos. Finalmente, los profesionales de la salud tienden a
maximizar los beneficios, aunque su conducta varía de acuerdo con sus
preferencias por el altruismo hacia los consumidores de servicios de salud.
En 1997 fue lanzada la Iniciativa de Reforma del Sector Salud en los Países de
América Latina y el Caribe. Se trata de un proyecto a cinco años (1997 - 2002) del
que forman parte la OPS/OMS, la USAID, Partnership for Health Sector Reform
(PHR), Data for Decision Making (DDM) and Family Planning Management
Development (FPMD) y cuyo objetivo central es proporcionar apoyo regional para
promover el acceso equitativo a servicios básicos de calidad en la Región de las
Américas. Cuenta con financiamiento de USAID de US$7.4 millones en fondos no
reembolsables y de OPS de US$2.8 millones en fondos no reembolsables. El
―Foro Regional sobre Mecanismos de Pago a Proveedores", es uno de las
actividades de la iniciativa.
En la Región de las Américas, la reforma sectorial en salud (RS) se ha planteado

como un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en diferentes
instancias y funciones del sector con el propósito de aumentar la equidad de sus
prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones y con
ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Se trata de
una fase intensificada de transformación de los sistemas de salud, realizada
durante un período determinado de tiempo y a partir de coyunturas que la
justifican y viabilizan.
La equidad implica: en condiciones de salud, disminuir las diferencias evitables e
injustas al mínimo posible; en servicios de salud, recibir atención en función de la
necesidad (equidad de cobertura, acceso y uso) y contribuir en función de la
capacidad de pago (equidad financiera).

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MÓDULO II
La efectividad y la calidad técnica implican que los usuarios de los servicios

reciben asistencia eficaz, segura y oportuna; la calidad percibida implica que la
reciben en condiciones materiales y éticas adecuadas (calidad percibida).
La eficiencia implica la relación favorable entre resultados obtenidos y costos de

los recursos empleados. Tiene dos dimensiones: la relativa a la asignación de
recursos y la referente a la productividad de los servicios. Los recursos son
asignados eficientemente si generan la máxima ganancia posible en términos de
salud por unidad de costo y son empleados eficientemente cuando se obtiene una
unidad o producto a mínimo costo o cuando se obtienen más unidades de
producto con un costo dado, manteniendo el nivel de calidad.
La sostenibilidad tiene una dimensión social y otra financiera, y se define como la

capacidad del sistema de resolver sus problemas actuales de legitimidad y
financiamiento así como los retos de mantenimiento y desarrollo futuros.
Consecuentemente, implica la aceptación y apoyo social y la disponibilidad de los
recursos necesarios.
4. CONTENIDOS TEMÁTICOS
4.1. Mecanismos de Pago y Financiamiento de los
Sistemas de Salud
El flujo de fondos en un sistema de salud se puede abordar inicialmente

teniendo tres niveles:
 El financiamiento sectorial: que se refiere a la forma en que el sector es

financiado como un todo.
 El financiamiento intrasectorial o financiamiento de la provisión de
servicios: que se refiere a la distribución o reparto de los recursos al interior
del sector salud. El que usualmente se realiza a través de presupuestos o
pagos a instituciones públicas, privadas con y sin fines de lucro, firmas y
proveedores.

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MÓDULO II
 Remuneración: que se refiere a la compensación que reciben los individuos

que trabajan en el sector salud por su trabajo.
La distinción entre financiamiento y remuneración puede en algunos casos no

ser evidente. Por ejemplo, cuando un individuo le paga el costo total de una
prestación a un prestador de salud, el acto de pago simultáneamente financia
el servicio y remunera al proveedor. Cabe destacar que este último es el más
simple de los sistemas, todos los otros introducen separaciones entre dos o
más de los tres componentes.
En cuanto a las fuentes de financiamiento sectorial, tenemos que tener

presente que el dinero para financiar el funcionamiento del sistema de salud
puede venir de distintas fuentes:
 Pago directo,
 Primas de seguro,
 Contribuciones a la seguridad social,
 Impuestos,
 Créditos y
 Donaciones nacionales o internacionales.
El pago directo incluye, tanto el que realiza el consumidor cuando paga

atenciones de salud en ausencia de un seguro, u otro medio de
cofinanciamiento, como el copago que puede deber realizar en presencia de
un seguro.
Las primas de seguro privadas representan pagos a un asegurador para los
gastos previstos de servicios de salud. El individuo paga la prima sin importar
si él o ella utilizan o recibe cualesquiera servicios.
Las contribuciones a la seguridad social representan cotizaciones obligatorias

de colectivos determinados a entidades de seguro médico, generalmente
públicas, integradas o no en instituciones más amplias de seguridad social.

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MÓDULO II
Una fuente, generalmente siempre importante como porcentaje del total del
financiamiento sectorial, son los recursos procedentes del fondo general de
impuestos.
Otra fuente de financiamiento sectorial, aunque potencialmente menos

sustentable, es el endeudamiento. En este caso el gobierno obtiene crédito de
agentes internos o externos al país para suplementar sus ingresos.
Por último, las donaciones, generalmente obtenidas a través de la asistencia

bilateral y/o multilateral, constituyen también una fuente de financiamiento.
Una vez que los dineros han sido obtenidos a través de algún mecanismo de
financiamiento sectorial, enfrentamos el problema de cómo distribuir o repartir
estos recursos a las organizaciones de atención de salud y a los proveedores
individuales.
Tanto el financiamiento intrasectorial como la remuneración suponen retribuir

alguna actividad y están sujetas a muchos de los mismos principios.
Habitualmente cuando se discuten materias que competen tanto al
financiamiento a proveedores como a la remuneración, se usa el término
general "pago" o "esquema de pago" para referirse a la entrega de recursos
financieros en compensación por la provisión de atención de salud.
Los esquemas de pago están construidos sobre dos elemento básicos:
 Las entidades que participan en el intercambio (gobierno, aseguradoras,

proveedores y beneficiarios).
 El mecanismo de pago, que se refiere a las bases sobre la cual el dinero es
intercambiado entre las partes (el pago por prestación y el per cápita son
ejemplos).
Aunque muchas entidades pueden participar en esquemas de pago, la

mayoría cae en una o más de las siguientes categorías:
 Beneficiario (como agente financiador),

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MÓDULO II
 Intermediador financiero
 Proveedor/organización de proveedores,
Los beneficiarios, en este ámbito actuando como agente financiador, son los
individuos cubiertos por un plan de salud. En un sistema público, los
residentes de una jurisdicción o los miembros del sistema de seguridad social.
En un plan privado, los afiliados al plan de seguro.
El intermediador financiero es una organización que recolecta o recibe dineros

que son usados para financiar seguros y servicios de salud y remunerar a
proveedores. En un sistema de financiamiento público, un intermediario
financiero sería normalmente una agencia de gobierno central o local. En un
sistema privado puede ser el empleador, el que colecta y paga primas en
nombre de sus empleados, o un seguro privado. Pueden haber múltiples
niveles de intermediarios financieros en un esquema de pago.
Los proveedores son los individuos o instituciones que prestan las atenciones
de salud. Los individuos corresponden a los médicos, dentistas y otros
profesionales o trabajadores de la salud que ejercen su profesión en forma
particular. Las Instituciones corresponden a organizaciones como lo son
hospitales, clínicas y centros de salud.
Mecanismos de pago, se refiere a la forma en que los recursos financieros se
distribuyen desde un agente (o comprador), como el gobierno o una compañía
de seguro o el beneficiario de un servicio, a una institución de salud o un
proveedor individual, tal como un médico o una enfermera.
Gráfico N° 01: Modelo de Compra de Servicios en el Sector Salud
SECTOR SALUD
COMPRADOR PROVEEDOR
FINANCIADOR MECANISMO PRESTADOR DE
DE PAGO SALUD

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4.2. Análisis de los Mecanismos de Pago
La literatura especializada considera que los mecanismos de pago tienen en

común una característica: todos pueden describirse con dos dimensiones:
 La ―unidad de pago‖, que describe qué servicios sanitarios se incluyen en la

contraprestación que se está pagando,
 La distribución de riesgos financieros entre el que vende y el que compra.
Veremos las dos dimensiones por separado y después las combinaremos

intentando acoplar en este marco conceptual los mecanismos de pago más
relevantes.
4.2.1. La Unidad de Pago
Las unidades de pago se distinguen por el grado de agregación de los

servicios asistenciales contratados. Por ejemplo, la diferencia entre el pago
capitado y la estancia hospitalaria es que la segunda incluye los gastos de
un día de hospital, mientras que la primera, además de dichos gastos,
incluye cualquier otro que se desee asociar al individuo implicado. Del
mismo modo, un pago por un ingreso hospitalario de ocho días es una
forma de agregación de ocho pagos por una estancia.
Así, disponemos de un criterio de ordenación de las unidades de pago, de

menor a mayor agregación. Puede considerarse que la unidad menos
global o agregada es el pago por servicio y, sucesivamente, las más
agregadas son los pagos por un proceso asistencial, por una estancia
hospitalaria, por un ingreso, por la asistencia a un enfermo a lo largo de un
período determinado de tiempo (pago capitado, o cualquier forma de
aseguramiento sanitario integral), etc.
Este criterio de ordenación es sumamente transcendente ya que determina

el tipo de incentivo que el financiador emite al proveedor, al determinar qué

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MÓDULO II
productos y qué insumos entran en juego en el concepto de eficiencia que

se está incentivando. Por ejemplo, si el pago es capitado la señal que
emitimos es que el proveedor tendrá ingresos adicionales positivos si
aumenta el número de individuos que tiene adscritos, mientras que sus
ingresos no variarán aunque aumente la intensidad de la atención por
individuo adscrito. Es decir, los ingresos económicos del proveedor se
incrementarán cuantos más individuos estén bajo su control, pero no
aumentarán por el hecho de ofrecer mayor asistencia a cada uno de ellos.
Si este pago capitado se realiza como contrapartida por una atención
integral de la salud (como ocurre con los HMO; con los médicos de familia
bajo el sistema británico reformado –―Gp fundholders‖˜ o con las entidades
mutuales en España), entonces los incentivos pro-eficiencia afectarán a
todos los servicios asistenciales, podrá conseguirse la satisfacción de los
adscritos (suponiendo posibilidad de elección y economías de escala) y
causar costos mínimos gracias a la utilización racional de los servicios
asistenciales.
Si, en cambio, el pago es por ingreso hospitalario (como en el caso de los

GDR: Grupos de Diagnósticos Relacionados), el proveedor entenderá que
sus ingresos marginales están linealmente relacionados con el número de
pacientes ingresados y no con el número de servicios ni de días de
estancia por caso ingresado. En esta hipótesis los incentivos pro-eficiencia
están relacionados con un concepto de ―producto‖ igual al ingreso
hospitalario y un concepto de insumo igual al coste por ingreso (intensidad
de la utilización de recursos hospitalarios). Por lo tanto, el producto que
define al concepto de eficiencia bajo un pago según GDR es el número de
ingresos hospitalarios. No lo es ni la reposición, ni el mantenimiento, ni la
mejora de la salud.
4.2.2. Los Riesgos Financieros
Una vez establecida la unidad de pago, existe aún un amplio abanico de

posibilidades para definir la fórmula de remuneración. Por ejemplo, una vez
seleccionado el ingreso hospitalario como unidad aún nos queda por elegir

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MÓDULO II
entre una pluralidad de posibilidades: un sólo precio, cualquiera que sea el

origen y motivo del ingreso; una tarifa basada en GDR; y en función del
número de ―productos hospitalarios‖ diferenciados (tipos de estancia) que
reconozca el financiador.
Para explicar esta segunda dimensión de los mecanismos de pago a
proveedores tenemos que tener en cuenta la distribución desigual de los
costos sanitarios y la distribución, por tramos o intervalos, de la
remuneración.
4.2.2.1. Desigualdad de los Costos Sanitarios
Tomemos como unidad de pago los ingresos hospitalarios. Cabe

preguntarse si, más o menos, todos cuestan lo mismo. Si fuese así, el
50 por ciento de los ingresos hospitalarios más baratos estarían
asociados al 50 por ciento de los costos del hospital. Sin embargo, la
mayoría de los hospitales no tienen costos por ingresos uniformes. En
general ocurre que los costos que generan son desiguales. Hay un alto
porcentaje de ingresos relativamente baratos y un porcentaje menor de
ingresos que generan muy altos costos. Se puede dar, por tanto, una
distribución desigual, de modo que el relativamente pequeño porcentaje
de ingresos que generan altos costos supongan un porcentaje alto de
los costos totales. Por ejemplo, puede ocurrir que los ingresos más
baratos representen el 80 por ciento del total de ingresos, pero no
absorban más que el 20 por ciento de los costos totales del hospital. O,
lo que es lo mismo, que los ingresos hospitalarios más caros
representen sólo el 20 por ciento del total de ingresos pero absorban el
80 por ciento de los costos del hospital.
Lo mismo podría decirse de otra unidad de pago, como los pagos

capitados. Algunos pacientes pueden generar muy altos costes, de
modo que aunque sólo sean un pequeño porcentaje del total de
adscritos representen un porcentaje alto del total de costos.

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MÓDULO II
4.2.2.2. Diferenciación de Productos, de Costos y de Precios
En cuanto a la distribución por tramos de las remuneraciones

pongamos por caso que existe un único asegurador (público) y que
escoge como unidad de pago el ingreso hospitalario. Una vez tomada
esta decisión, todavía le queda decidir cómo pagará a los hospitales por
cada ingreso. En un extremo, podría pagar un tanto fijo y único con lo
que implícitamente, estaría reconociendo que todos los ingresos son
iguales. Éste es el caso del pago que MUFACE transfiere a las
aseguradoras privadas en España; o el de los ―GP fundholders‖ en el
Reino Unido. Básicamente se trata de un pago capitado y de un solo
tramo equivalente al costo medio.
Alternativamente, el financiador podría establecer una tarifa simple y

diferenciar tres tipos de ingresos distintos, cada uno pagado a un precio
diferente. O establecer una tarifa compleja y distinguir casi 500
intervalos de precio correspondientes a 500 productos diferentes, como
el sistema de pago a hospitales en EE.UU. basado en GDR.
Finalmente, en el otro extremo, podría pagar una cantidad distinta para

cada ingreso, presuponiendo que cada estancia, en cada hospital, es
un producto diferente, en el sentido de que genera un costo
inevitablemente singular. Así, podrían existir tantos precios como
ingresos producidos.
Otro ejemplo lo constituyen las compañías aseguradoras de los EE.UU.

Pueden diversificar sus primas (comparables a pagos capitados) en
tantos tramos como crean necesario, para una unidad de pago referida
al costo anual individual, familiar u otro. Es decir, pueden ajustar sus
primas a las características de sus asegurados. El caso opuesto es el
español. Hasta hace pocos años, las compañías de seguro médico no
podían discriminar y debían establecer un solo pago, un solo intervalo.

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4.2.2.3. La Distribución de Riesgos Financieros
Teniendo presentes los razonamientos anteriores puede deducirse que

para una unidad de pago dada, cuanto más nos acercamos al caso de
la remuneración consistente en un tanto fijo, es decir, cuanto menor es
el número de los tramos o intervalos en cuyo espectro puede oscilar la
remuneración y, por tanto, más amplios son éstos, más se arriesga el
proveedor si los costes varían. O, más concisamente, cuanto mayor
variabilidad de costos para un precio dado, mayor riesgo financiero se
transfiere del financiador hacia el proveedor.
Efectivamente, sea el caso extremo anterior del ingreso hospitalario

para el que se considera una sola remuneración (lo que implica un sólo
―producto‖ y un sólo tramo de pago), por ejemplo, el coste medio
observado a nivel nacional en los últimos cinco años. Entonces el
proveedor así reembolsado corre un riesgo relativamente alto de
atender en un año pacientes relativamente caros. Por muy eficiente que
sea, con una remuneración a tanto fijo la variación en su entorno de los
costos, entre diferentes casos, es extrema y nuestro proveedor corre un
riesgo relativamente alto de no cubrir costos con los ingresos así
organizados.
Tomemos ahora la opción opuesta para la misma unidad de pago, es

decir, el ingreso hospitalario. Supongamos que se establece una tarifa
con gran cantidad de precios y, por tanto, de intervalos o tramos para el
pago (mil por ejemplo). Bajo dichos supuestos, el hospital incurrirá en
pérdidas no relacionadas con su eficiencia en la utilización de recursos
sólo si dentro de cada uno (de los mil) intervalos le tocan casos que
generan costos por encima de la remuneración establecida. De acuerdo
con las reglas probabilísticas clásicas, esta posibilidad es mucho menor
cuando hay muchos intervalos que cuando hay un solo intervalo para
una variabilidad de costos idéntica.

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MÓDULO II
Finalmente, si establecemos tantos intervalos como casos potenciales

haya en la población, entonces no hay variabilidad de costos dentro de
cada intervalo establecido y, como consecuencia, el riesgo financiero
que soporta el proveedor es nulo. Esto es lo que ocurre con los pagos
llamados retrospectivos. Establecer una infinidad de intervalos es, de
hecho, reconocer que cada servicio realizado es diferente, en el sentido
de implicar un costo diferente. Es, en definitiva, el sistema de pago por
acto o por servicio realizado que no traslada ningún riesgo financiero
del financiador al proveedor.
En resumen, en un extremo tenemos el caso de una remuneración a

tanto fijo, o sea con un solo intervalo. Es el pago prospectivo más ―puro‖
o sin ajustes, como el pago capitado de MUFACE En España a las
compañías de seguro libre o de los ―GP fundholders‖ en Inglaterra. Los
Proveedores soportan todo el riesgo financiero derivado de la
variabilidad de costos para una tarifa prefijada y una unidad de pago
dada. En el otro extremo tenemos una infinidad de intervalos. Es el
caso del pago retrospectivo o pago por acto (―fee˜for˜service‖ En
inglés). El Riesgo incurrido por los proveedores es nulo: sea cual sea el
costo de la unidad producida, la remuneración lo cubrirá, y el
financiador será el que soporte todo el riesgo financiero derivado de la
variabilidad de costos.
Ni un extremo ni otro parecen óptimos. La distribución de riesgos entre
proveedores y financiador es muy importante, al igual que lo es la
elección de la unidad de pago que se quiere remunerar. La cuestión es,
entonces, escoger un sistema de remuneración eligiéndolo de entre una
parrilla de posibles sistemas.
4.3. Mecanismos de Pago a Médicos
A continuación se presenta una breve descripción de diversos mecanismos

utilizados para pagar a los médicos u otros proveedores individuales.

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MÓDULO II
 Salario fijo: A los proveedores se les paga un salario que no depende del
número de pacientes que atienden o del volumen de los servicios
prestados.
 Cuota por servicio: A los proveedores se les paga una cuota por cada
servicio otorgado.
 Pago por persona inscrita: Los proveedores reciben un pago fijo por
persona registrada, sin tomar en consideración el número de servicios
otorgados.
 Bonos: Los médicos reciben un bono por controlar el número de
referencias o pruebas de diagnóstico.
 Retenciones: Una parte del pago por persona inscrita o del salario del
médico es retenida hasta el final de un periodo.
 Híbrido: Cualquier combinación de los mecanismos de pago antes citados.
4.3.1. Pago por Servicio o “por Acto”
4.3.1.1. Concepto
El pago al médico por servicio (también llamado por acto) tiene una
gran tradición y aparece en todos los países, ligado fundamentalmente
a la medicina privada, pero no es desconocido totalmente en
condiciones de medicina financiada con fondos públicos. Es aquélla
fórmula de pago en la que la unidad de pago o de cuenta es el servicio
individual o aislado prestado, o —usando otra terminología— la
realización de un "acto médico". Puede tratarse de una visita o consulta;
de una prueba diagnóstica; de una operación quirúrgica; de una
atención de urgencia, etc.
4.3.1.2. Incentivo Económico Fundamental
El incentivo fundamental en este caso es maximizar los ingresos,

maximizando el número de actos médicos realizados.

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MÓDULO II
4.3.1.3. La Distribución de Riesgos
El sistema de pago por acto suele ser un caso extremo que atribuye
todo el riesgo financiero al financiador de los cuidados médicos. En
efecto, el proveedor con esta fórmula tenderá a cubrir todos sus costes
retrospectivamente, ya que factura "ex post". Así, la variabilidad de los
costes sanitarios no le afecta si puede ajustar la tarifa en cada caso.
4.3.1.4. Características y Efectos Previsibles
Esta fórmula no favorece especialmente las actividades de prevención

de las enfermedades, pues muchas de ellas al médico no le reportan
ingresos. Por ejemplo, que sus pacientes hagan ejercicio físico
siguiendo su recomendación en una consulta podrá permitirle cargar el
precio de la visita, pero no cobrarles cada vez que hacen su ejercicio.
 Puede favorecer la aplicación de alta tecnología y la prestación de

asistencia de segundo y tercer nivel.
 Puede favorecer la inducción de demanda.
 Puede promover la corrupción, por ejemplo la colusión entre un

médico y una clínica de pruebas diagnósticas.
 Por su propia naturaleza estimula la discriminación de precios entre

distintos pacientes, según su nivel de renta, lo cual en condiciones
no competitivas puede ser lo más eficiente.
 Puede ser fuente de desigualdad geográfica y social pues provoca la

concentración geográfica de la oferta de servicios en las zonas cuya
población tiene ingresos más altos.

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MÓDULO II
4.3.1.5. El Pago por Acto y la Eficiencia
Existe un amplio consenso acerca de los graves problemas de

eficiencia que este sistema provoca. En efecto, incentiva la realización
de más actos médicos, a veces sin prestar atención a los costes que
generan, por lo que promueve la sobreutilización y el derroche de
recursos.
Ello ocurre en un contexto como el de los mercados de asistencia

sanitaria, cuyas imperfecciones excluyen, al menos en buena medida,
la competencia, que no puede entonces imponer su disciplina a los
proveedores ineficientes. Existen pruebas empíricas acerca de la
asociación entre pago por acto y tasas de intervenciones quirúrgicas
más altas.
4.3.1.6. El Pago por Acto y la Calidad
La calidad de la asistencia no es comprometida por este sistema, sino

que, por el contrario, puede resultas favorecida al incentivar al médico a
asistir al paciente.
4.3.1.7. Posibilidades de la Acción Pública
Los poderes públicos han intervenido en distintos países y en diferentes

momentos del tiempo para corregir los efectos negativos de este
sistema.
Una forma común de actuación ha sido la intervención de precios y

establecimiento de tarifas máximas por acto médico. No quedan
resueltos así todos los problemas. La definición del "acto" o "servicio"
puede revelarse difícil. Pero el obstáculo fundamental con la
intervención de precios es que no controla las cantidades y puede verse
frustrada por la realización de un número mayor de actos médicos.

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MÓDULO II
4.3.2. Pago por Salario
4.3.2.1. Concepto
Como es bien sabido la unidad de pago es aquí el tiempo de trabajo del

profesional sanitario. En un sistema de salario "puro" ni el número de
enfermos tratados ni la excelencia en el trabajo están relacionados con
el salario. Se tiende entonces a establecer estructuras salariales más
complejas, con percepciones diferenciadas, con las que se quiere
incentivar la dedicación y el esfuerzo. Pero no es sencillo ajustar los
salarios al rendimiento y la calidad. Hay problemas para observar
fehacientemente el desempeño de los profesionales, lo que dificulta su
aplicación en la práctica. También hay dificultades derivadas del
frecuente corporativismo médico, que prefiere salario igual para todos y
entiende los incentivos salariales como agravios comparativos.
La remuneración por tiempo de trabajo es muy común en los casos en

los que no sólo la financiación sino también la producción de servicios
sanitarios es abordada por el sector público, en especial para los
médicos de los hospitales. Tampoco es desconocida en el marco de la
producción de servicios de sanidad por el sector privado.
4.3.2.2. Incentivo Fundamental
Aquí el incentivo fundamental es minimizar los costes (sobre todo en

términos de esfuerzo personal) a partir de unos ingresos conocidos y
fijos. Este incentivo económico tiende a la reducción de los pacientes
atendidos y de los tratamientos estudiados, establecidos y supervisados,
así como de las horas trabajadas
En el caso del salario puro, una vez establecido éste, no existe ningún
riesgo para el financiador. En efecto, independientemente de que vea a

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MÓDULO II
muchos pacientes en una sola hora, el pago a los médicos no variará y

el coste médico no será mayor para el financiador. Pero, si se
introducen ajustes por productividad, el financiador incurrirá en el riesgo
de tener que hacer pagos no esperados si el rendimiento supera lo
previsto.
Cuando el pago es por salario y la estructura salarial es relativamente

rígida la carrera profesional, la promoción y el ascenso en la
organización sanitaria de que se trate devienen muy importantes. Por
un lado, el ascenso profesional puede ser la única vía hacia niveles
salariales superiores; por otro lado, la satisfacción profesional puede ser
un sustitutivo de los ingresos más altos. El incentivo económico se ve
así complementado o sustituido por el incentivo de la reputación.
La fórmula salarial impulsa el crecimiento de las plantillas o número de
profesionales empleados como vía para reducir la carga de trabajo de
cada uno de ellos.
No es un obstáculo a la cooperación entre los médicos quienes con

esta fórmula no tienen motivos para comportarse con exceso de
competitividad para conseguir pacientes como puede ocurrir con otros
sistemas.
El sistema salarial puede acrecentar, por comparación con el pago por
acto, conductas que impliquen abuso de confianza/riesgo moral por
parte de los pacientes (por ejemplo, el abuso de medicamentos de
prescripción, ya que las visitas en exceso para conseguir las recetas
necesarias no determinan pagos extra al médico, los cuales serían
contestados y limitados por el seguro (público o privado).
4.3.2.5. El Salario y la Eficiencia
Un sistema salarial de pago a los médicos puede tener consecuencias

diversas para la eficiencia. Por un lado, no contiene el mecanismo

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MÓDULO II
implícito de impulso al gasto y el derroche que caracteriza al pago por

acto. Pero una estructura salarial, sobre todo si es muy rígida, favorece
la sindicalización corporativista que puede impulsar los salarios al alza
dado el alto poder negociador de la "clase" médica. A ello hay que unir
el impulso al mantenimiento de estructuras de personal
sobredimensionadas y rígidas que pueden constituir un obstáculo
formidable a la eficiencia.
4.3.2.6. El Salario y la Calidad
El principal problema de un sistema salarial rígido puede ser que no

favorece la calidad asistencial. Como se ha dicho "insensibiliza frente al
paciente" (ORTÚN RUBIO 1990). Lo mismo pueden cobrar el
profesional concienzudo y dedicado a sus enfermos que el perezoso e
incumplidor. Esto, de por sí, es altamente desestimulante para los
profesionales.
El sector público frente a sus propios trabajadores médicos y otros

profesionales sanitarios siempre tendrá que negociar las estructuras y
los niveles salariales. Pero, como ya hemos advertido, el poder de
negociación de éstos es elevado y suele ser reforzado por la opinión
pública y los medios de comunicación.
Frente al problema de la calidad de la asistencia, comprometido por
este sistema de pago, los poderes públicos tienen la opción de
establecer regulaciones para garantizarla, tanto en el sector privado
como en el propio sector público. Por ejemplo, estableciendo y
apoyando comisiones hospitalarias de control general de la calidad, de
infecciones, de uso racional de los medicamentos etc. o estableciendo
un sistema de protocolos para los tratamientos y otro de acreditación.
Por fin la tercera gran opción es diseñar un sistema de remuneración

mixto que incluya estímulos a la calidad, lo que está lejos de ser sencillo.

20
MÓDULO II
4.3.3. Pago por Capitación (per Cápita)
4.3.3.1. Concepto
El pago por capitación, por cabeza o "per capita" utiliza como unidad a
la persona afiliada, que recibe del proveedor una asistencia sanitaria
completa o, al menos, una amplia gama de servicios sanitarios. Se ha
dicho que responde al precepto de Confucio: "Paga al médico mientras
estés sano".
Se trata de una fórmula de gran tradición, sobre todo en las zonas

rurales (históricamente de menores ingresos que las ciudades cuyos
habitantes podían permitirse el pago por acto). Cada vez en mayor
medida se utiliza esta forma de pago, no tanto para remunerar a un
médico como para remunerar a una organización sanitaria que se
responsabiliza de la asistencia integral de los afiliados.

El incentivo fundamental en este caso es reducir los costos y los
servicios prestados a cada una de las personas afiliadas al proveedor y
aumentar el número de personas afiliadas.

Si el pago "per capita" no guarda relación con las características de los
afiliados (su edad, sexo, condiciones morbídicas, etc.), entonces el
riesgo es soportado por el proveedor de servicios. Un sistema de este
tipo se denomina "per capita" puro o sin ajustes, Sin embargo, si el
pago "per capita" varía en función de las características de los afiliados
y/o de los costes esperables de la asistencia, entonces el riesgo pasa a
ser soportado por el financiador.

Propicia las actividades de prevención ya que en tanto que mejora la
morbilidad disminuyen los costos

21
MÓDULO II
En sistemas no integrados, cuando el contrato se refiere sólo al médico

de cabecera o de atención primaria fomenta los reenvíos a especialistas
y el empleo de medicamentos (que paga el paciente).
En el supuesto de sistemas que ofrecen atención completa y el pago es

puro (sin ajustes) surgen problemas específicos como son los de
selección de riesgos.
4.3.3.5. El Pago “per Cápita” y la Eficiencia
No obstante los problemas dichos existe un amplio consenso acerca de
los méritos relativos de esta fórmula en términos de eficiencia, sobre
todo porque fomenta la integración de la "cadena de servicios
sanitarios", eliminando los menos eficientes (en términos de costes,
etc.).
4.3.3.6. El Pago “per Cápita” y la Calidad

Resulta claro que este sistema puede originar dificultades en términos
de la calidad (y de la cantidad también) de los servicios prestados.
4.3.3.7. Posibilidades de Acción Pública

Por las razones que acabamos de decir resulta ineludible que el poder
público establezca algún tipo de control de los resultados obtenidos y la
calidad.
Aquí incluimos el suministro de información a los consumidores sobre el

desempeño de las entidades que proporcionan servicios sanitarios con
esta fórmula de pago.
Otra forma de reducir los problemas de calidad es introduciendo la

posibilidad de que los afiliados elijan al proveedor en un contexto de
competencia. De esta forma, cuando un proveedor reduzca la calidad o
la cantidad de servicios por debajo de los demás proveedores con los
que compite, el afiliado podrá cambiar de proveedor y así personalizar
económicamente al proveedor.

22
MÓDULO II
4.4. Mecanismos para el Pago a Hospitales
A continuación, se presentan diversas formas para reembolsar a los

hospitales, usados tanto dentro de la Región como en otras partes del
mundo.
 Presupuesto histórico: A los hospitales se les asigna un presupuesto fijo

que, usualmente, se fundamenta en los presupuestos de años
anteriores y no en los servicios proporcionados realmente, o en los
gastos en que se incurre verdaderamente.
 Cuota por servicio: A los hospitales se les paga una cuota por cada
servicio otorgado.
 Pago por día de hospitalización: Los hospitales reciben una cantidad fija
por día de estancia en el hospital que incluye todos los servicios clínicos
y de hospedaje.
 Pago con base en el procedimiento: Los hospitales reciben un pago
global por tratar a un paciente por un procedimiento específico (ejemplo:
apendicectomía, parto normal). El pago incluye todos los servicios
necesarios para tratar al paciente.
 Pago relacionado con el diagnóstico: Los hospitales reciben una
cantidad global por tratar a un paciente con un diagnóstico específico
(ejemplo: los GRDs en los Estados Unidos).
 Pago por persona inscrita: El hospital recibe un pago fijo por persona
registrada, sin tomar en consideración el número de servicios otorgados.
4.4.1. Pago por Día o “por Estancia”
4.4.1.1. Concepto
El pago por día (también llamado ‗per diem‘ o por estancia) es aquella
fórmula de pago en la que la unidad de pago es la estancia en un centro
hospitalario. En general, se considera que se produce una estancia
cuando un paciente pasa una noche ingresado en un centro hospitalario.

23
MÓDULO II
El pago por día o estancia es un pago por el conjunto de servicios

hospitalarios que se realizan a lo largo de un día a un paciente
(servicios hoteleros, médicos, de enfermería, pruebas diagnósticas,
medicación, etc.).

El incentivo fundamental es maximizar la ocupación de camas
hospitalarias, elevando el número de estancias, muy especialmente
mediante una maximización de la estancia media. En efecto, teniendo
en cuenta que los costes de asistencia hospitalaria se concentran en
mayor medida en los primeros días del ingreso, resulta particularmente
rentable para un hospital alargar la estancia de los pacientes. A medida
que el paciente se recupera, sus costes de asistencia se reducen a los
hoteleros.

Si todas las estancias se pagan por igual, el hospital asume la
variabilidad de costes incluidos en un día de estancia hospitalaria. El
financiador asume el riesgo de que se produzcan muchas estancias
hospitalarias (reflejo de la mayor complejidad de las patologías
atendidas o no).

 Favorece el alargamiento de las estancias en los hospitales.
 Favorece comportamientos ahorradores de costes hospitalarios por
cada día de estancia de los pacientes ingresados.
 Puede favorecer la inducción de ingresos innecesarios
(especialmente sin intervención quirúrgica).
 Puede desalentar el avance de la cirugía sin ingreso.
4.4.1.5. El Pago por Día y la Eficiencia

El pago por día puede provocar problemas de eficiencia. Incentiva
ingresos baratos y prolongados, sin la garantía de que sean necesarios.

24
MÓDULO II
4.4.1.6. El Pago por Día y la Calidad

La calidad de la asistencia podría verse comprometida si el hospital
extrema una asistencia minimizadora de costes dentro de cada día de
estancia. Sin embargo, garantiza un alta del paciente sin prisas,
favoreciendo en algunos casos una mejor recuperación del paciente y
una reducción de los reingresos.

Los poderes públicos han intervenido en numerosas ocasiones para
limitar los efectos negativos del pago por día, estableciendo límites a la
estancia media según las patologías de los enfermos ingresados y
penalizando económicamente a los hospitales que sobrepasan dichos
límites.
4.4.2. Pago por Ingreso
4.4.2.1. Concepto
El pago a hospitales por ingresos aparece de forma creciente en todos
los países, desde su primera experimentación en los EE.UU. a
principios de los años ochenta en Medicare. Es aquella fórmula de pago
en la que la unidad de pago es el ingreso hospitalario. En el pago por
ingreso pueden incluirse todos los conceptos de la asistencia que se
desee. En general, no suelen incluirse las remuneraciones a los
médicos del hospital.

El incentivo fundamental es maximizar el número de ingresos y
minimizar el coste de la asistencia asociada al ingreso hospitalario.

El sistema de pago por ingreso implica que el financiador asume el
riesgo de que se realicen más o menos ingresos. El proveedor asume el

25
MÓDULO II
riesgo de que los ingresos realizados sobrepasen la tarifa por ingreso

que se haya preestablecido.

 Favorece la hospitalización.
 Favorece la reducción de la duración media de los ingresos.
 Puede favorecer el aumento de los reingresos hospitalarios si se da

de alta a los pacientes antes de lo recomendable para su salud.
 Puede entrar en contradicción con objetivos de mejora de la salud

que pudieran lograrse sin necesidad de recurrir al internamiento
hospitalario.
 Puede estimular la discriminación de pacientes según sus patologías

y complejidades, si no se han ajustado adecuadamente las tarifas a
los distintos tipos de ingresos hospitalarios previsibles.
4.4.2.5. El Pago por Ingreso y la Eficiencia

El pago por ingreso incentiva la minimización de costes de asistencia
hospitalaria por ingreso. En este sentido, promueve una eficiente
asistencia de cada uno de los pacientes ingresados. Sin embargo,
desde un punto de vista macroeconómico, este sistema de pago implica
graves problemas de eficiencia en el gasto sanitario ya que premia la
actividad hospitalaria independientemente de su necesidad.
4.4.2.6. El Pago por Ingreso y la Calidad

La calidad asistencial puede verse comprometida como consecuencia
de promover la reducción de los costes asistenciales por ingreso.

Los poderes públicos han intervenido de distintas formas para intentar
paliar algunos de los efectos perversos de los mecanismos de pago por
ingreso. En algunos casos se han establecido penalizaciones

26
MÓDULO II
económicas por reingresos en plazos cortos de tiempo. En otros casos,

se han excluido de este sistema de pago algunos tipos de ingresos
cuya atención es excepcionalmente costosa, para evitar
discriminaciones de pacientes.
Uno de los retos asociados al diseño de fórmulas de pago por ingreso

se halla en el refinamiento del mismo, estableciendo varias tarifas por
ingreso según sea la intensidad de los cuidados requeridos. Se
pretende con ello evitar que los hospitales asuman un riesgo financiero
excesivo, derivado de las variaciones en el coste por ingreso
hospitalario. Con este objetivo han surgido los GDR (Grupos de
diagnóstico relacionado) y por PMC ("Patient Management Categories"),
entre otros.
4.4.3. Pago por Presupuesto
4.4.3.1. Concepto
Tradicionalmente, y muy especialmente en sistemas sanitarios públicos,
los hospitales se han financiado mediante un presupuesto.
Normativamente, esto significaría que a cada hospital se le otorga una
capacidad de gasto predeterminada para un período de tiempo
(generalmente anual), a cambio de proporcionar la asistencia
hospitalaria que se le demande.
En la práctica, en muchos países con financiación pública, el pago por

presupuesto no ha supuesto una capacidad de gasto cerrada. Por el
contrario, el presupuesto no ha jugado más que un papel orientativo de
los créditos previstos para un hospital, función del gasto efectivo
observado en ejercicios anteriores. Además, los hospitales han contado,
con relativa facilidad, con créditos extraordinarios o de otra índole no
prevista en los presupuestos. Por lo tanto, la práctica ha demostrado
que en muchos casos los presupuestos hospitalarios han representado
una fórmula de pago retrospectiva (o inflacionista) más que prospectiva.
En tal caso, todas las características de los pagos por servicios,

27
MÓDULO II
descritas anteriormente son aplicables a los mecanismos de pago por

presupuesto.

Si el presupuesto se realiza rigurosamente, entonces puede incentivar
la minimización de costes hospitalarios, tanto mediante la reducción del
número de ingresos, como de los días de estancia y de la intensidad de
los servicios prestados a lo largo de una estancia.

Si el presupuesto se utiliza correctamente, entonces el proveedor
asume todos los riesgos financieros de que se produzca mayor o menor
cantidad de asistencia y de que sea más o menos costosa o intensiva.
En algunos casos los presupuestos se diseñan ajustándose a las

características de la asistencia prestada, según las necesidades
específicas de la población residente en el área de influencia, según el
objetivo social y sanitario que el planificador asigne a cada centro, o
según cualquier otro criterio que se considere deseable. En estos casos,
parte de los riesgos financieros se trasladan al financiador.

Es un sistema que, en su estado más puro, puede ser muy costoso de
implementar. Exige que el financiador recoja una cantidad importante
de información acerca de las necesidades presupuestarias, para evitar
que el presupuesto se convierta en un mecanismo inflacionista y
retrospectivo de financiación. Esta información es especialmente
costosa de obtener debido a las asimetrías de información que se dan
entre proveedor y financiador en el sector sanitario.
 Permite compatibilizar objetivos de atención hospitalaria con otros

objetivos relativos a la salud de la población, de salud pública y de
prevención.

28
MÓDULO II
 Otorga el máximo margen de maniobra que se le puede otorgar a un

proveedor cuando el pago no es por acto o servicio.
 La distribución de los riesgos puede disminuir los esfuerzos por

prestar la mayor cantidad y mejor calidad de servicios hospitalarios,
a menos que la fórmula presupuestaria venga acompañada de
sistemas de incentivos adecuados para médicos y gestores del
centro.
4.4.3.5. El Presupuesto y la Eficiencia

Un sistema de pago por presupuesto puede tener consecuencias
diversas para la eficiencia. Por un lado, no contiene incentivos para
maximizar la cantidad de servicios hospitalarios. Pero las asimetrías de
información, en relación al conocimiento de lo que es gasto necesario
(justificable), en favor del proveedor y en detrimento del planificador,
pueden mermar la eficiencia potencial derivada del pago presupuestario.
4.4.3.6. El Presupuesto y la Calidad

De la misma forma que el presupuesto no incentiva la cantidad de
asistencia hospitalaria, tampoco incentiva la calidad. Esto cambia
radicalmente si el presupuesto del hospital está ligado a su capacidad
de atracción de pacientes, en un contexto de competencia con
presupuestos cerrados.

Los mecanismos de financiación presupuestaria exigen un importante
esfuerzo negociador, de recogida de información y de vigilancia por
parte del financiador. Si este esfuerzo no se realiza, el presupuesto
pasa a ser una forma de pago por servicio.
Esto explica que muchos países con sistemas sanitarios públicos hayan
abandonado el presupuesto como fórmula de pago hospitalaria. Sin
embargo, sus ventajas como mecanismo de control de la actividad y de

29
MÓDULO II
integración de objetivos plurales del planificador explican su pervivencia.

De hecho, prevalece en países relativamente pequeños en Europa. En
otros países, se combina la fórmula presupuestaria con la de pago por
actividad (por día o por ingreso). De esta forma se intenta dotar al pago
hospitalario de las ventajas de ambos sistemas.

30
MÓDULO II
Cuadro N° 01 Tipos de Sistemas de Pago

Sistema de Concepto Incentivo Distribución Efectos previsibles Eficiencia Calidad Acción pública Asegurador Prestador
pago económico de riesgos
Pago por Se paga el Maximizar el número Suele recaer sobre el a) No prevención Incentiva actividad y + Tarifas máximas Validar la prestación Evitar el sobreuso
servicio servicio más de actos médicos Financiador b) Alta tecnología y calidad sobreutilización efectiva. del servicio.
médico desagregado c) Inducción de demanda Responder a Evitar denuncias
d) “Corrupción” denuncias por discriminación
e) Discriminación de tarifas
d) Desigualdad
Pago por Se paga el tiempo Minimizar el esfuerzo a) Salario puro: riesgo sobre a) Importancia del ascenso y a) Puede incentivar + a) Debilidad Verificar calidad de Verificar el
Salario de trabajo en el trabajo el prestador promoción la actividad y - negociadora prestación ofrecida. cumplimiento del
b) Ajustes de productividad: b) Crecimiento de plantillas sobreutilización b) Garantías de trabajador.
riesgo sobre el financiador c) Cooperación entre b) Sobredimensión de los calidad Evitar la
médicos médicos c) Diseño de sobreutilización de
sistemas mixtos servicios
Pago per Se paga la Maximizar la a) Per cápita sin ajustes: a) Prevención Fomento de la integración - Control de la calidad Verificar el Establecer
cápita afiliación, la afiliación riesgo sobre el prestador b) Derivación de servicios y de la por estándares y cumplimiento de la estándares de
asistencia a y minimizar los b) Per cápita ajustado: riesgo c) Selección de riesgos prevención cuando es fomento de la calidad en base a calidad.
un individuo costes sobre el financiador eficiente competencia estándares Enfocar recursos
de la asistencia Responder a en primer nivel
denuncias
Pago por Se paga al Maximizar el número a) Si no se ajusta el pago, a) Aumenta la duración Se fomenta la actividad - Límites a la estancia Evaluar los casos de Velar por la
estancia hospital por cada de estancias y el prestador soporta el media de la estancia hospitalaria + media estancia prolongada, sujeción a guías
hospitalaria paciente y noche minimizar el coste riesgo de que las b) Mínimo coste de las hospitalización médicas y de
medio de la estancia estancias sean caras estancias innecesaria. procedimientos.
b) Si se ajustan las tarifas c) Ingresos hospitalarios
según los costes innecesarios
esperables, el riesgo recae d) No cirugía ambulatoria
sobre el financiador
Pago por Se paga al Maximizar el número a) Si no se ajusta el pago, el a) Aumenta los ingresos Se fomenta la actividad - a) Penalización de Evaluar una Evitar el reúso de
ingreso hospital por de prestador soporta el riesgo b) Reduce la duración media hospitalaria reingresos adecuada asignación servicios
hospitalario cada paciente ingresos y minimizar de los ingresos caros de los ingresos b) Exclusión de de recursos.
ingresado, el b) Si se ajustan las tarifas c) Reingresos casos Evaluar el reúso y
independientemente coste medio de cada según los costes d) Hospitalización innecesaria extremos reciclaje de
de la ingreso esperables: riesgo sobre c) Ajuste de las pacientes.
duración del el financiador tarifas
ingreso
Pago por Se paga al Minimizar los costes Suele recaer sobre a) Implementación costosa Se fomenta la eficiencia, - Requiere gran De difícil control por Tiene menos
presupuesto hospital por una el prestador si no se tienen b) Planificación compatible excepto si hay muchas esfuerzo para no el asegurador, solo opción de crear
actividad poco en cuenta particularidades c) Margen de maniobra al prestador asimetrías de información caer en inercias control de costos incentivos
concreta en un totales
plazo de tiempo

31
MÓDULO II
4.5. El Contrato de Financiamiento
Todo contacto entre médico y paciente implica un problema de información

asimétrica, para desventaja de este último. El paciente depende del médico
para conocer la naturaleza de su enfermedad pero no sabe si la cantidad y
calidad de la asistencia recibida son las correctas. Sólo los resultados pueden
(a veces) evaluarse. Además, si el paciente no paga directamente sino a
través de un seguro médico, no tiene que preocuparse por el costo del
tratamiento, con lo cual mucho más queda librado al criterio del médico. Por lo
tanto, el problema de información se plantea entre el profesional y la compañía
aseguradora. Asimismo, las aseguradoras y los pacientes no siempre tienen
las mismas ideas acerca del tratamiento ―correcto‖. El problema es cómo
alinear las preferencias de todas las partes.
Los mecanismos de pago a prestadores son una de las herramientas con las
que se puede abordar este problema. Un mecanismo de pago puede definirse
como un tipo de contrato entre dos o más actores—pacientes, prestadores y
pagadores—que crea incentivos específicos para la prestación médica y
minimiza el riesgo de que se manifieste una conducta oportunista. En el caso
de los mecanismos de pago a prestadores, éstos sirven para ocuparse de
algunos de los aspectos derivados de la falta de información simétrica entre
actores, al definir reglas como el precio por paciente o grupo de pacientes, el
reintegro de los costos y los criterios para el traslado o rechazo de pacientes.
Si bien este tema se encuentra en el programa de cualquier sistema de salud,
resulta de suma importancia en el caso de los países en vías de desarrollo, en
los cuales la escasez de recursos disponibles para la asistencia médica
requiere que se obtenga el mayor provecho posible de la inversión en esta
área.
La literatura económica se refiere a este tipo de contratos que crean incentivos

en base a información imperfecta como teoría de la agencia. Esta teoría
analiza la relación contractual entre dos actores: un principal y un agente,
donde el primero contrata al segundo para que realice una tarea o servicio. Si
los objetivos de ambos actores no necesariamente concuerdan, entonces el

32
MÓDULO II
agente (sabiendo de la imposibilidad de que se supervisen o se conozcan

perfectamente sus acciones) no cumple con los objetivos del principal si existe
una contradicción entre éstos y los propios. Según la teoría del principal-
agente, no existe el contrato perfecto pero se puede llegar al mejor acuerdo
posible si el principal genera incentivos de manera que la mejor opción para el
agente sea alinear lo más posible sus metas con las del principal. Esos
incentivos se relacionan especialmente con los mecanismos de pago.
Las reformas en el pago a prestadores afectan principalmente a cuatro

actores: la infraestructura sanitaria (por ej. hospitales), los profesionales de la
salud (por ej. médicos y enfermeros), los pacientes y los
aseguradores/pagadores. Cada actor tiene su propio conjunto de objetivos que
pueden o no coincidir con los de los demás. Dependiendo de la manera en
que se los utilice, los mecanismos de pago a prestadores pueden aumentar las
diferencias entre estos objetivos o pueden constituir un medio para conciliar
los objetivos de cada actor con el resto. Los pagadores son las instituciones
que aseguran y pagan los servicios de salud. Sus ingresos provienen de los
pacientes directamente, o indirectamente a través de los impuestos, como en
el caso del sistema público de salud. Los pagadores privados (por ej. las
compañías de seguros médicos) tienden a maximizar una función de beneficio,
mientras que los pagadores públicos buscan minimizar el costo. Los hospitales
pueden ser instituciones con o sin fines de lucro. Las primeras buscan obtener
beneficios, mientras que las segundas buscan combinar beneficios y
maximización de cantidad de pacientes atendidos.
La intención de los pacientes es maximizar su propio conjunto de preferencias,

de las cuales invertir en asistencia médica es sólo una de entre las muchas
maneras que eligen para gastar sus recursos. Finalmente, los profesionales de
la salud tienden a maximizar los beneficios, aunque su conducta varía de
acuerdo con sus preferencias por el altruismo hacia los consumidores de
servicios de salud.
Las relaciones entre los actores en la prestación médica están determinadas

por las diferencias o similitudes en cuanto a sus objetivos y al grado de

33
MÓDULO II
precisión con que se puede controlar el desempeño vía acuerdos y/o contratos
negociados. Los médicos, como mandatarios (agentes) de los pacientes, de
las instituciones sanitarias y de las aseguradoras, a menudo se encuentran
atrapados entre conjuntos de objetivos contrapuestos. En la medida en que su
desempeño como agentes no se puede controlar, podrían perseguir sus
propios objetivos y no los del principal con el que tienen un contrato. Los
investigadores suelen utilizar esto como explicación para la demanda inducida
de servicios de salud.
Una solución parcial para ese problema sería elegir métodos de pago que
alineen (o sirvan para alcanzar un término medio entre) los objetivos del
principal y del agente. En otras palabras, los métodos de pago a prestadores
pueden constituir un mecanismo que permita llegar a un término medio entre
actores que tienen distintos objetivos, así como también pueden ofrecer
incentivos financieros para alentar a los actores a alcanzar esos objetivos
acordados.
En un ejercicio de modelización económica, se comprobó que, en una

situación en la que un médico que busca obtener beneficios actúa como
agente tanto del paciente como del hospital, un método de reintegro total de
costos tiende a dar como resultado una oferta excesiva de servicios, mientras
que, en un sistema de pago anticipado, el resultado dependerá de las
―preferencias‖ del médico entre sus dos principales (el hospital y el paciente).
Suponiendo que el hospital tiene más influencia sobre la facultad para recetar
del médico, los autores sugieren que existe una tendencia hacia la oferta
insuficiente de servicios de salud en un mecanismo de pago anticipado.
Señalan que un método mixto de reintegro que combina elementos de los
sistemas de pago anticipado y retroactivo puede ser la mejor alternativa para
llegar a un término medio entre los objetivos de los tres actores.

34
MÓDULO II
4.5.1. Un Modelo de Contrato
Los agentes involucrados en un Contrato son: el Financiador (Compañía de

Seguros, Autoseguros, Empresas Prestadoras de Seguros, etc.) y el
Prestador (Hospitales, Clínicas, Centros Odontológicos, etc.).
4.5.1.1. Objeto del Contrato

Señala como el Prestador se compromete a brindar atenciones en los
servicios de Salud, medicinas e insumos relacionados, a los
asegurados, que se encuentren debidamente acreditados y dentro de
los planes de salud mencionados en el contrato. Las atenciones
brindadas por el prestador serán atenciones ambulatorias, hospitalarias
y de emergencia.
Como contraprestación el Financiador está obligado a pagar al
Prestador por los servicios que presta, sujetándose a las tarifas y
mecanismos de pago acordadas entre ambas partes.
4.5.1.2. Obligaciones del Financiador

Mantener al prestador debidamente y permanentemente informado
sobre sus asegurados con derecho de atención, así como los Planes de
Salud y procedimientos administrativos que le son aplicables a estos.
Pagar al prestador por todas las atenciones brindadas a los
Asegurados, incluyendo los traslados a un centro de referencia, según
los mecanismos de pago, tarifas demás condiciones pactadas entre
ambas partes.
Informar a los asegurados y al prestador en forma detallada sobre
cualquier modificación que se produzca en los Planes de Salud, con la
debida anticipación.
4.5.1.3. Obligaciones del Prestador

Mantener vigentes sus registros, autorizaciones, licencias de
funcionamiento, permisos de ley requeridos por los establecimientos de
salud. Asimismo, mantener altos estándares de calidad en sus

35
MÓDULO II
procedimientos y prácticas institucionales y profesionales con el objeto

de brindar una adecuada prestación de salud a favor de los asegurados.
Mantener una Historia Clínica única por asegurado, donde deberán

consignar todos los datos de la prestación. Asimismo deberá contar con
los datos de la filiación del asegurado, enfermedad actual, antecedentes,
examen clínico, exámenes complementarios, diagnósticos, tratamientos.
Informar al financiador sobre contingencias no cubiertas en el Plan de

Salud del asegurado, además de generar los indicadores prestacionales
y la información requerida por el financiador.
Colaborar con el Financiador en la resolución adecuada y oportuna de

las quejas o reclamos que presenten los asegurados, asimismo
adoptar, mantener y hacer cumplir las normas que garanticen la
seguridad de los Asegurados.
4.5.1.4. Auditoría
El financiador tiene la facultad de efectuar auditorias médicas, con la
finalidad de evaluar las atenciones de salud brindadas por el prestador.
Dentro de las instalaciones del prestador se realizará la revisión, control,

verificación de documentos y procesos relacionados directa o
indirectamente con la ejecución del contrato, incluyendo el libre acceso
a la Historia Clínica, durante las diferentes modalidades de auditoría.
4.5.1.5. Vigencia
La vigencia del contrato lo determinan ambas partes, recomendándose
la subscripción anual de éste documento.
4.5.1.6. Tipos de atención en Salud Autorizados

En el contrato se establecen las prestaciones en salud autorizadas para
el prestador:
 Atención Ambulatoria
 Atención de Emergencia

36
MÓDULO II
 Atención Hospitalaria
 Atención Odontológica
 Atención Ambulatoria de Medicina Preventiva
4.5.1.7. Tarifas Aplicables

Ambas partes establecer las siguientes tarifas y parámetros para la
ejecución de los servicios en materia del contrato. Es por ello que el
prestador sujeta su facturación de las prestaciones de salud a lo
siguiente:
 Servicios Clínicos: Laboratorio, Rayos X, pruebas de ayuda al
diagnóstico especial, etc.
 Medicinas: Precios establecidos en tarifas especiales.
 Honorarios Médicos: Ya sean por tratamientos médicos,
intervenciones quirúrgicas, exámenes auxiliares, tratamientos
especiales, etc.
4.5.1.8. Gastos No Cubiertos

Corresponde a los Gastos que no se encuentran cubiertos en la
facturación por una prestación en particular. Así tenemos:
 Gastos de alquiler de teléfono y TV, de cafetería y de enfermeras
particulares a domicilio o en hospitalización.
 Gastos por conceptos de sangre y componentes. Exámenes de
donantes.
 Aparatos ortopédicos y prótesis externas.
 Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos (curas de reposo o del
sueño, alcoholismo y farmacodependencia).
 Lesiones que se produzcan como consecuencia de la embriaguez o
bajo la influencia de drogas.
 Enfermedades consecuentes al alcoholismo y farmacodependencia
o automedicación negligente.
 Lesiones o enfermedades a consecuencias de actos de guerra,
revoluciones o catástrofes, así como la participación activa en
motines, huelgas, conmoción civil o terrorismo.

37
MÓDULO II
 Evaluación y tratamiento de infertilidad, esterilización fertilización in

vitro o in vivo, transformación sexual.
 Trastornos del crecimiento, déficit de atención y problemas del
aprendizaje.
 Tratamientos de enfermedades congénitas.
 Tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Humana
(SIDA), sus consecuencias y complicaciones.
 Cirugía estética para fines de embellecimiento. Cirugia plástica que
no contribuya a al recuperación o rehabilitación del paciente, por ser
de naturaleza correctiva, estética o suntuaria.
 Cirugía en obesidad.
 Odontología estética. Tratamiento de periodoncia y ortodoncia.
4.5.1.9. Exámenes o Procedimientos que requieren

autorización previa
Corresponde a los procedimientos o exámenes que por su complejidad
y costo requieren de la aprobación previa por parte del Financiador,
salvo casos de emergencia debidamente sustentados. Así tenemos:
 Tomografía Axial Computarizada

 Tomografía Computarizada Helicoidal
 Resonancia Magnética Nuclear
 Resonancia Magnética angiográfica
 Angiografía arterial y venosa
 Cateterismo cardiaco y cardiología intervencionista
 Endoscopias
 Laparoscopias
 Electroencefalografía digital
 Eco doppler venoso y arterial
 Procedimientos no tarifados

38
MÓDULO II
4.5.1.10. Fármacos o insumos excluidos

Corresponde al grupo de fármacos cuya utilización no se encuentra
aprobada por el Financiador.
4.5.1.11. Facturación
El prestador envía al Financiador la factura acompañada de los
documentos sustentatorios de la atención médica y la solicitud de
beneficios debidamente llenada, firmada y sellada por el tratante. En
caso de prestaciones que requirieron autorización previa deberá
presentarse el documento que sustente este, tipo ―Carta de Garantía‖.
4.6. Mecanismos de pago e incentivos inherentes a

ellos
Si los métodos de pago a prestadores pueden servir para conciliar los

objetivos de los diferentes actores en el mercado de salud, entonces resulta
importante definir las opciones de pago a prestadores y los incentivos que
éstas crean. Existen al menos seis métodos de pago principales a tener en
cuenta, los cuales se definen brevemente en el Cuadro N° 2. Estos incluyen:
presupuestos por partidas, presupuestos totales, capitación, pago basado en
el caso (paquete), per diem (pago diario) y pago por servicio.
Cuadro 2. Seis métodos de pago y los principales incentivos que crean

Método de Anticipado o Principales incentivos
Unidad de servicio
pago retroactivo creados (*)
Poca flexibilidad en la utilización de
Categorías recursos, control de los costos totales,
Presupuesto Uno u otro
presupuestarias pocos incentivos para mejorar la
por partida
funcionales productividad, a veces se traduce en
racionamiento.
Los gastos se fijan artificialmente y no
según las fuerzas del mercado, no
Unidad sanitaria
Presupuesto Anticipado siempre relacionados con los indicadores
(hospital, sanatorio,
global de desempeño, posible desplazamiento
puesto sanitario)
de costos si el presupuesto global cubre
servicios limitados, puede haber

39
MÓDULO II
racionamiento.
Incentivos para la oferta insuficiente,

Por persona a un fuertes incentivos para mejorar la
prestador de asistencia Anticipado eficacia, aunque pueden causar que los
Capitación
médica que actúa como prestadores sacrifiquen calidad, puede
tenedor de fondos haber racionamiento, mejora la
continuidad de la atención.
Incentivos para reducir los servicios por
caso pero aumento en el número de
Pago por caso Anticipado
Por caso o episodio casos (si la tasa por caso es superior a
(paquete)
los costos marginales), incentivos para
mejorar la eficacia por caso.
Incentivos para reducir los servicios por
Per diem (pago día pero aumento en el tiempo de
Por día Anticipado
diario) internación (si la tasa per diem está por
encima de los costos marginales)
Pago por
Incentivos para aumentar las unidades
servicio (pago Por unidad de servicio Retroactivo
de servicio
por prestación)
(*) Cada uno de estos métodos deben de estar acompañados por mecanismos que aseguren la calidad del servicio)
Al definir un método de pago a prestadores, es importante especificar

cuándo se establecen las tasas de pago. Cuando la tasa de pago por un
paquete de servicios de asistencia médica se negocia y se acuerda antes
de que se lleve a cabo el tratamiento, se la denomina pago anticipado.
Las tasas de pago establecidas por anticipado—incluido el pago por caso

(paquete) y el pago per cápita—incentivan más la eficacia pues el
prestador enfrenta un riesgo financiero mayor. Cuando la tasa de pago se
fija durante o después de la prestación del servicio, se la denomina pago
retroactivo, o a veces, reintegro basado en el costo, y se caracteriza por
aumentar los costos en vez de reducirlos.
El pago por servicio, o pago por prestación, es una forma típica de

reintegro retroactivo. Si bien el precio de cada servicio puede fijarse de

40
MÓDULO II
antemano, los prestadores no se ven limitados por un acuerdo

predeterminado sobre el tipo y número de servicios prestados.
Los métodos de pago destinados a mejorar los incentivos para lograr

eficiencia deben poder diferenciar entre los prestadores que tienen un
costo alto porque son ineficaces de los que tienen un costo alto porque
atienden a pacientes gravemente enfermos o enfrentan precios de insumos
locales más altos.
La Organización Mundial de la Salud sugiere que los objetivos de los

contratos de seguro entre prestadores y pacientes, establecidos por medio
de métodos de pago, deben servir para mejorar la eficacia y la calidad,
aumentar la disponibilidad, permitir que el paciente elija al médico y deben
ser fáciles de implementar. A menudo, las comunidades europeas han
optado por combinar diversos métodos de pago para así incrementar la
productividad sin dejar de mantener satisfecho al paciente y ejercer un
control adecuado de los costos. Además, en los países de Europa
Occidental existe una perspectiva compartida de que todos los miembros
de la sociedad tienen la responsabilidad de garantizar, a través de la acción
colectiva, un nivel adecuado de bienestar para todos. Muchos países
europeos tienen mecanismos de precios para proteger a los pobres y a los
ancianos. 10 de los 16 países de Europa Occidental utilizan presupuestos
anticipados para pagar los costos de explotación de los servicios
hospitalarios de internación. El resto utiliza alguna forma de pago que se
relacione con la cantidad de servicios prestados. De ellos, tres países
relacionan los pagos con los días-paciente. En términos de los servicios de
atención primaria, 11 de 17 países usan médicos contratados. De éstos 11
países, cinco pagan a esos médicos por medio de aranceles por servicio —
o pago por prestación — (Austria, Bélgica, Alemania, Luxemburgo, Suiza),
cinco utilizan algún tipo de diferenciación por edad o por ingreso y cinco
emplean algún tipo de sistema de control.

41
MÓDULO II
Cuadro 3: Financiación y pago de servicios hospitalarios en Europa a pacientes

internados
Fuente de financiación Enfoque predominante para el pago de costos de
predominante para explotación por servicios hospitalarios a pacientes
País servicios hospitalarios a internados con cuadros agudos
pacientes internados Presupuesto Financiación basada en
con cuadros agudos anticipado los servicios
Alemani Financiación por Presupuestos
a seguro social flexibles anticipados
Financiación por seguro
social basada en el
Financiación por
Austria tiempo de internación con
seguro social
subsidios únicos del
Ministerio de Salud
Descentralizada,
Dinamar Presupuestos totales
financiación Basada en
ca anticipados
impuestos
Eslovaq Seguro nacional de
Pago por día/día de cama
uia salud
Anual, financiación
anticipada basada en
Esloveni Seguro de salud contratos que incorporan
a obligatorio pago/día de cama y pago
relacionado con el
servicio
Descentralizada, Reintegro de la
Finlandi
financiación Basada en municipalidad basado en
a
impuestos el servicio
Sistema de pago
Financiación por relacionado con
Hungría
seguro social desempeño, basado en
GRD
Centralizada, Pago basado en la
Inglaterr
financiación Basada en actividad determinado por
a
impuestos contratos

42
MÓDULO II
comprador/prestador
Centralizada,
Presupuestos totales
Irlanda financiación Basada en
anticipados
impuestos
Centralizada,
Italia financiación Basada en
anticipados
impuestos
Pago por día y
Letonia Impuestos relacionado con el
servicio
Descentralizada,
Noruega financiación Basada en
anticipados
impuestos
Presupuestos
funcionales
Países Financiación por
anticipados En parte
Bajos seguro social
basados en la
actividad
Polonia Impuestos
anuales
Presupuestos
Descentralizada, departamentales
Suecia financiación Basada en anticipados
impuestos combinados con pago
basado en la actividad
Fuente: OMS, Oficina Regional para Europa (1996), European Health Care Reforms, pág. 154, Copenhague.
Cuadro 4. Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de
Europa Occidental
Consultas
anuales Control
Países Tipo de pago per cápita del Distribución
hacia gasto
1992

43
MÓDULO II
Prestación Indirecta (Contratada)
Alemania Arancel por servicio 12,8 no ninguna

20% población
Austria Arancel por servicio 5,1 no paga el 10% o
20%
autónomos
Bélgica Arancel por servicio 8,0 no pagan el costo
total
28% capitación (arancel fijo) 63%
Dinamarca arancel por servicio 9% 4,4 sí ninguna
complementos
Arancel por servicio Sueldo en 25% incluyendo
Francia 6,3 no
Centros de Salud gastos extra
Arancel por servicio si el ingreso
ninguna si son
es alto Capitación (arancel
Irlanda 6,6 sí pacientes de
diferenciado por edad) si el
bajos ingresos
ingreso es bajo
Capitación (arancel diferenciado
Italia 11,0 sí ninguna
por edad)
Luxemburgo Arancel por servicio - no 5%
Arancel por servicio si el ingreso
ninguna si son
Países es alto Capitación (arancel
5,8 sí pacientes de
Bajos diferenciado por edad) si el
bajos ingresos
ingreso es bajo
Suiza Arancel por servicio 11,0 no 10% del costo
Capitación (arancel diferenciado
por edad) Arancel por servicio
Reino Unido 5,8 sí ninguna
Complementos y pagos
específicos
Prestación Directa (Empleada)
Sueldo/Capitación (diferenciada
España 6,2 sí ninguna
por edad)
Finlandia Sueldo 3,3 sí US $ 0,17
Grecia Sueldo 5,3 no ninguna
Noruega 35% sueldo 65% arancel por - sí 30% costos de

44
MÓDULO II
servicio ítems
seleccionados
Portugal Sueldo 3,1 sí ninguna
Suecia Sueldo 3,0 no US $6–US $ 9
Fuente: OMS, Oficina Regional para Europa (1996), European Health Care Reforms, pág. 145, Copenhague.
4.7. Efectos producidos por el pago a prestadores

sobre el rendimiento de la asistencia médica en los
países de la OCDE (Organización para la Cooperación
y el Desarrollo Económico)
En algunos ejemplos tomados de los países de la OCDE y se investiga la

manera en que el pago a prestadores incide en ciertos rendimientos de los
sistemas de salud, como tiempo de internación, gastos, número de consultas y
calidad.
Un tipo de estudio trata de aislar la estructura de pago y medir su impacto en

los resultados de la atención médica. Por ejemplo, Cole et al. (1994) analiza
los efectos que ocasionó pasar de un mecanismo de pago de arancel por
servicio a un sistema de pago por capitación en los servicios de salud mental
en un centro psiquiátrico. Las hipótesis son que el nuevo sistema de capitación
reduce la tasa de hospitalización y mejora el funcionamiento y los síntomas en
los casos de adultos con enfermedades mentales graves y persistentes, sin
aumentar los costos. El estudio, un ejercicio experimental controlado, se llevó
a cabo en dos grupos de pacientes. El primer grupo—experimental—estaba
cubierto por un sistema basado en capitación mientras el segundo—de
control—estaba financiado bajo un esquema de arancel por servicio. El
artículo demuestra que, durante el período de seguimiento de dos años, los
pacientes que estaban sometidos a un tratamiento continuo y pertenecían al
grupo experimental pasaron menos días en el hospital que aquellos que
formaban parte del grupo de control. Sin embargo, el estudio no pudo detectar

45
MÓDULO II
cambios significativos en los otros dos resultados seleccionados: los síntomas

y la recuperación de los pacientes.
Un segundo tipo de análisis empírico afín intenta prever la influencia que

puede ejercer un mecanismo de pago en el rendimiento de la asistencia
médica. McCrone et al. (1994) y Wellock (1995) ejemplifican este enfoque. En
el primer caso, los autores analizan las implicaciones que tendría una futura
aplicación de un mecanismo del tipo ―Grupos de Diagnósticos Relacionados‖
(GRD) o pago por caso para el reintegro de servicios de salud en el Reino
Unido. Ese estudio busca establecer correlaciones entre el tiempo de
internación y el diagnóstico que justifican la aplicación de dicho sistema. La
hipótesis postula que la capacidad de los grupos de diagnóstico para explicar
variaciones en el tiempo de internación puede demostrar la eficacia que
representa usar esa estructura de pago. Se reunió información de cada
paciente y se la distribuyó en 43 categorías de diagnóstico, definidas
específicamente para el ejercicio. Usando estadísticas comparativas básicas,
los autores calculan un indicador de homogeneidad en el tiempo de
internación dentro de cada categoría de diagnóstico, y realizan correcciones
de acuerdo con la edad del paciente. El ejercicio demuestra que sólo un 3% de
la variación en el tiempo de internación se explica gracias a los grupos de
diagnóstico armados.
Siguiendo la misma metodología, Wellock evalúa si es apropiado utilizar un

sistema de clasificación del Número de Grupos Refinados (NGR) para
financiar altas psiquiátricas en Alberta, Canadá, mediante la comparación con
un estudio previo con la clasificación de GRD utilizada en los Estados Unidos.
Para este autor, si bien el rendimiento de la metodología de NGR es mejor que
el de los GRD de los Estados Unidos, el sistema todavía es bastante débil y
sigue generando inequidad en los fondos asignados para tratar altas
psiquiátricas.
Los dos artículos llegan a la conclusión de que los grupos de diagnóstico no

son buenos indicadores del tiempo de internación y la utilización de recursos.
Sin embargo, esas conclusiones no están fuertemente justificadas porque los

46
MÓDULO II
autores no evalúan los incentivos que ofrece el método de pago actual sino
hipotética, y por lo tanto no necesariamente miden la reacción del prestador a
una nueva forma de pago. Miller y Sulvetta (1995) proponen una alternativa
para analizar los efectos que tienen los cambios en los mecanismos de pago
sobre los gastos. En su artículo, señalan el éxito de Medicare en los Estados
Unidos para contener la cantidad de servicios a pacientes internados, que
experimentaran un crecimiento anual del 6,3% del PBI entre los años 1985 y
1992, al mismo tiempo que los servicios a pacientes ambulatorios aumentaron
a una tasa de 15,5% anual. El éxito de controlar los gastos de los pacientes
internados puede atribuirse a la aplicación de un Sistema de Pago Anticipado
(SPA) por internación. Sobre esta base, el Congreso de los Estados Unidos
solicitó a la Administración de Financiamiento de Salud que extienda los SPA
a los servicios ambulatorios.
El argumento básico planteado en el artículo es que un pago anticipado por
consulta en los servicios ambulatorios será eficaz en términos de reducción de
costos sólo en el rango de gastos ocasionados por la conducta del médico (es
decir, la cantidad y la complejidad de los servicios brindados por consulta). No
obstante, si los gastos ambulatorios de Medicare están impulsados por los
precios de los insumos o el número de consultas por beneficiario, el aumento
en los gastos no se verá afectado. Con la información sobre pacientes
ambulatorios proporcionada por la Administración de Financiamiento de Salud,
se seleccionó una muestra de consultas y se pudo comprobar un 21% de
incremento en las cuentas a pagar por pacientes ambulatorios entre 1988 y
1990. El cambio total por año se dividió en distintos componentes que están
fuera del control del prestador, tales como crecimiento de beneficiarios,
precios de insumos y combinación de casos, que representan el 42% del
cambio.
La conclusión derivada de este ejercicio es que un SPA basado en las

consultas no crea incentivos para reducir la cantidad de consultas por
beneficiario y, de hecho, produce la reacción contraria. Sobre la base de la
suma de las consultas por beneficiarios y las variables exógenas del prestador,
los autores concluyen que casi el 69% del crecimiento observado en las tarifas

47
MÓDULO II
de Medicare no se resuelve mediante la aplicación de una política del tipo SPA

por consulta.
Un tercer tipo de investigación relaciona la calidad de los servicios de salud

con los mecanismos de pago. Hsia y Ahern (1992) verifican la validez de la
creencia de que el pago anticipado recompensa el skimpimg (término utilizado
para describir la presión ejercida por los hospitales sobre los médicos para
omitir terapias y pruebas indicadas médicamente, reduciendo los costos
mientras el hospital recibe un pago de GRD destinado a cubrir todos los
servicios necesarios) para una muestra de altas de Medicare. Si la hipótesis se
confirma, el reintegro anticipado ofrece a los hospitales una motivación
financiera para reducir no sólo los servicios innecesarios sino también los
necesarios. De la muestra original de pacientes, el 5,5 % no alcanzó el nivel
de atención de calidad reconocido profesionalmente, y casi todos eran casos
de skimping, que se clasificaron según el tipo de servicio omitido (pruebas de
laboratorio, radiología, terapia física, etc.). En algunos casos, la omisión de
algunos servicios terapéuticos cambia el GRD y, por lo tanto, el pago. Sin
embargo, en otros casos, la omisión de servicios no ocasiona cambios en la
remuneración y crea una falta de incentivos económicos para su prestación.
A fin de verificar el efecto de SPA en la calidad de la atención, los autores

comparan pares de procedimientos, multiplicados por la probabilidad de
incidencia del episodio cubierto por un cierto GRD.
De acuerdo con Hsia et al., cuando se detectaban casos de skimping, la mejor

respuesta del hospital hubiera sido brindar buena calidad de atención. Esto
hubiera incrementado las ganancias del hospital en un 7,9% ya que hubiera
hecho que el paciente fuera considerado bajo otro GRD diferente y mejor
remunerado. Como conclusión, la prestación de una buena calidad de
atención está sustentada por el hecho de que la diferencia entre los pagos a
GRD y los servicios estándar indicados por el médico aumentan más
rápidamente cuando el nivel de especificidad del diagnóstico y la intensidad de
la atención es más alto. Además, al separar el análisis por grupos de
instituciones de acuerdo con la capacidad de camas y la edad del paciente, se

48
MÓDULO II
descubrió que hospitales más pequeños tuvieron mucho más problemas de

calidad que los hospitales más grandes. Sin embargo, los casos de skimping
no presentan variaciones significativas según el tamaño del hospital.
Por último, Lave y Frank (1990) también estudiaron los efectos de los
diferentes métodos de pago sobre el rendimiento de la asistencia médica, pero
su análisis se desarrolla dentro de un contexto más amplio, que incluye los
distintos servicios hospitalarios, diferenciación por ubicación geográfica, y
otras características del paciente además del diagnóstico clínico. El artículo
específicamente analiza los efectos que producen los cambios en los
esquemas de remuneración a prestadores en el tiempo de internación, en este
caso, para pacientes de Medicaid. Los resultados demuestran que la variación
en el tiempo de internación para casos quirúrgicos es mucho más grande que
para casos psiquiátricos y médicos. De acuerdo con Frank y Lave (1985), esto
se debe a una mejor clasificación de GRD para pacientes quirúrgicos. En su
estudio, las características de los pacientes están constantemente
correlacionadas con el tiempo de internación: se asocia a las mujeres mayores
afroamericanas con un tiempo de hospitalización más prolongado y a los
ancianos, con estadías más cortas. Las variables relacionadas con las
dependencias psiquiátricas arrojan el resultado esperado y extienden el tiempo
de internación. Los hospitales más grandes y los hospitales de clínicas
también están vinculados positivamente con la variable a explicar. En
consecuencia, los casos anticipados y los contratos negociados siempre
reducen el tiempo de internación a la vez que los pagos per diem tienen
resultados diferentes según el tipo y la especialidad de la institución. De
acuerdo con los autores, esa diferencia se debe a las variaciones en la
relación entre tasas diarias y costos marginales entre los distintos tipos de
pacientes y hospitales.
Los ejemplos presentados en esta sección demuestran cuán grandes son las
posibilidades de analizar el impacto de los mecanismos de pago sobre el
rendimiento de la asistencia médica así como también lo importantes que son
los requisitos de información para realizar esos mecanismos.

49
MÓDULO II
Por otro lado, estos estudios también buscan la manera de aislar el efecto que
tiene el mecanismo de pago en el rendimiento de la atención médica debido a
otras influencias—tales como características demográficas y disponibilidad de
la infraestructura sanitaria—o la manera de incorporar adecuadamente el
marco dentro del cual se desarrolla el vínculo entre pago y rendimiento. Este
tema adquiere importancia para el diseño de un programa de investigación en
los sistemas de salud de los países en desarrollo, con diversidad y
disparidad—dentro y entre ellos—más amplia que los sistemas de salud
europeos. Entender estas diferencias es el punto de partida para llevar a cabo
y evaluar los efectos de las reformas de la asistencia médica en los países en
desarrollo.
4.8. Pago a Prestadores y la Estructura de los

Mercados de Asistencia Médica
Anteriormente se señalaron los mecanismos de pago como contratos entre

dos o más actores: pacientes, pagadores/aseguradores, profesionales e
instituciones de asistencia médica. Sin embargo, estos contratos no están
aislados: se aplican en contextos con diferentes características de pacientes y
prestadores así como también diferentes reglamentaciones institucionales y
dotaciones de recursos. Por lo tanto, las distintas estructuras contractuales
podrían tener impactos diferentes en los mercados de asistencia médica.
Asimismo, un contexto distinto podría modificar la eficacia de un mismo
contrato.
En consecuencia, los mecanismos de pago son sólo un ingrediente importante

del sistema de prestación médica, que junto con otras condiciones básicas—a
saber, infraestructura, cuadros epidemiológicos, niveles educativos,
concentración urbana—redefinen los incentivos para los prestadores. Los
hospitales y los profesionales responden a nuevos mecanismos de pago de
maneras diferentes, reformando la estructura de los mercados de asistencia
médica e influyendo sobre la prestación del servicio. A su vez, los incentivos

50
MÓDULO II
modifican las estrategias y los rendimientos de los actores en términos de

cantidad y calidad de atención ambulatoria y tiempo de internación, entre otros.
Esta noción constituye el paradigma de estructura-conducta-rendimiento,

sustentada por la perspectiva tradicional de la teoría de la organización
industrial, que se ha utilizado como marco de referencia para estudiar la
conducta del mercado en un sentido amplio. De acuerdo con este enfoque, la
estructura del mercado (es decir, la cantidad de prestadores y su participación
en el mercado, el grado de diferenciación de producto y la subcontratación, así
como las características del sector privado) determina una conducta de los
oferentes del mercado (estrategias de fijación de precios, inversiones en
capital e investigación y desarrollo, métodos publicitarios), que, a su vez,
afectan el rendimiento del mercado (efectividad, eficacia en función de los
costos, ganancias, equidad en la prestación de servicios). Las condiciones
básicas, tales como los patrones epidemiológicos y la ubicación geográfica de
los insumos, influyen simultáneamente en la estructura del mercado y la
conducta del proveedor. Sin embargo, se sabe que la influencia de un solo
elemento sobre los demás no es siempre unidireccional: el rendimiento
retroalimenta la estructura, y los cambios introducidos en la conducta afectan
las condiciones básicas que se vinculan con la estructura del mercado. La
figura 1 muestra la organización típica de un paradigma estructura-conducta-
rendimiento, que ha sido modificado para poder ilustrar el caso de los
mercados de asistencia médica.
Staten et al. (1980) demuestra que, dada la amplia aceptación de

organizaciones de prestadores preferidas (OPP) e instituciones de
mantenimiento de la salud (IMS, conocidas como HMOs) en los Estados
Unidos durante los años ochenta, las fuertes diferencias de precios pueden
atribuirse al nivel de competitividad y a las diferencias en la capacidad de
negociación de los actores entre los distintos mercados. Estos hechos
confirman que no sólo las estructuras de pago sino también las características
del mercado resultan relevantes al definir estrategias de fijación de precios en
la asistencia médica.

51
MÓDULO II
La conducta de los prestadores médicos se relaciona no sólo con las

reacciones frente a los pagadores y aseguradores sino también con el relativo
impacto de las políticas de precios entre proveedores. De ahí que un aspecto
adicional a incluir en una evaluación sobre mecanismos de pago y rendimiento
hospitalario sea la influencia de los esquemas de remuneración sobre
diferentes tipos de instituciones hospitalarias, en términos de tamaño y tipos
de servicios ofrecidos.
Los costos hospitalarios varían considerablemente, incluso después de que se

estandaricen las diferencias observables en los precios de los insumos y en la
combinación de diagnósticos de los pacientes tratados. Según Pope (1990),
―cuando se calcularon las tasas de pago de los Grupos de Diagnósticos
Relacionados (GRD) para un Sistema de Pago Anticipado (SPA) de Medicare,
se pasaron por alto estas enormes variaciones de costos‖. De acuerdo con la
fundamentación de establecer un costo ―eficiente‖ por caso, se fijó un
promedio nacional, que implicó una fuerte redistribución desde hospitales con
altos costos hacia aquellos con bajos costos. Es posible que la divergencia de
costos refleje diferencias legítimas en el tratamiento hospitalario y no
ineficiencia, es decir, que ciertas diferencias en gravedad de pacientes ―dentro
de cada GRD‖ no sean capturadas por los grupos de diagnóstico utilizados por
Medicare. Teniendo en cuenta este argumento, el SPA provoca una
redistribución que no necesariamente crea incentivos para la eficiencia y la
contención de costos.

52
MÓDULO II
Grafico 2: Paradigma estructura-conducta-rendimiento en los mercados de cuidado de la salud
Política pública
 Impuestos y subsidios
 Provisión de información
 Estándares de calidad
 Controles de precios
 Reglamentación y antitrust
Condiciones Básicas Estructura de Conducta Rendimiento

Oferta Mercado  Conducta para la fijación de  Eficiencia
 Infraestructura física de asistencia médica  Cantidad de proveedores precios y calidad; Competencia
vs. Colusión.
productiva y
 Tecnología - Disponibilidad de de asistencia médica y
información  Estrategia de producto y asignativa de
ubicación de los
 Sindicalización y Dotación de capital consumidores publicidad; Especialización de recursos
humano  Diferenciación de producto, los prestadores de asistencia  Eficacia en
 Ubicación geográfica, Acceso diferencias de calidad en la médica función de los
 Infraestructura de Agua Potable y prestación pública y  Inversión en planta o
costos (Costo-
Condiciones de salubridad privada subcontratación; cambios en la
integración vertical y horizontal Efectividad)
 Marco legal: certificación, revalidación  Características del sector
privado: Seguros de salud  Diversificación vs. absorción de  Equidad en la
Demanda vs. Mercados atomizados; los riesgos dentro de la cadena prestación de
 Índice de crecimiento poblacional ONG. de prestación servicios de
 Cambios en los patrones epidemiológicos  Barreras a la entrada (legal,  Skimming y Creaming; Selección asistencia
 Elasticidad con respecto al precio, relacionadas con la escala, de pacientes de acuerdo al
riesgo médica
Habilidad y capacidad de pago etc.)
 Ubicación geográfica y concurrencia a  Estructuras de costos  Investigación e innovación
Canales de Información  Integración vertical y  Riesgo moral
 Patrones de consumo horizontal entre  Tácticas legales
prestadores

53
MÓDULO II
Pope (1990) demuestra que la solución radica en una combinación de SPA

con un reintegro basado en costos, que permita la corrección tanto por la
gravedad de los pacientes como por los costos hospitalarios históricos
estandarizados por ubicación y tipo de casos tratados. Esta propuesta se
asemeja a la respuesta general—aunque con costos incurridos en lugar del
costo histórico—presentada por Ellis y McGuire (1986) sobre los
mecanismos de pago en salud. En este ejemplo, se puede considerar que
los cambios en la estructura del mercado son un resultado ―intermedio‖
provocado por la definición de mecanismos de pago en la prestación
médica. Desde una perspectiva de políticas públicas, el método sugerido
en el artículo de Pope puede ayudar a diseñar mecanismos de pago a
prestadores como una forma de coordinación entre la infraestructura
pública y privada en los países en desarrollo y así ―reformar‖ la oferta de
servicios de asistencia médica de acuerdo con los requisitos de la
población.
Existen muchas alternativas para cambiar las estrategias de los

prestadores. Siempre dependiendo de las necesidades del paciente y las
características de la infraestructura, los prestadores médicos pueden
decidir especializarse en algunas actividades médicas o expandir los tipos
de servicios que ofrecen. Es posible que prefieran mantener cierto tipo de
pacientes y transferir el resto a otros prestadores. También podrían elegir
evitar riesgos o costos inesperados y subcontratar ciertos servicios o, por el
contrario, mejorar su reputación incorporando nuevos servicios de alta
calidad en sus planes de atención.
Además, los prestadores suelen ofrecer servicios a pacientes que

pertenecen a diferentes pagadores/aseguradores. Así, es factible que los
cambios en los esquemas de pago realizados por un solo pagador puedan
generar desplazamientos de costos entre pacientes por dos razones:
primero, y dependiendo de lo competitivo que sea el mercado, el prestador
puede efectuar descuentos en los precios entre consumidores según el
método de pago que empleen. Segundo, un pagador que representa una
gran parte de la clientela del hospital tiene mayores posibilidades de hacer

54
MÓDULO II
rebajas en su estructura de remuneración (poder oligopsónico), forzando al

prestador a hacer compensaciones por las pérdidas incurridas vía la
imposición de precios más altos a otros consumidores. Es más probable
que el prestador opte por esta alternativa frente a reducciones de pago
originados por un pagador público, si dicha institución es sin fines de lucro,
tal que maximice una combinación de ganancias y cantidad de servicios
prestados5. Este argumento está sustentado por Dranove (1988), que
evalúa el desplazamiento de costos entre hospitales como respuesta a los
descuentos en los pagos de Medicaid efectuados a principios de los años
ochenta. El análisis empírico mide la correlación entre cambios en los
precios cobrados a los pagadores públicos y los cambios en las ganancias
por los recortes en los fondos recaudados por las internaciones de
Medicaid. Este ejercicio demuestra que la correlación es negativa, lo que
implica un desplazamiento de costos, una vez controlado por cambios en la
estructura de costos y el nivel de concentración del mercado.
Este análisis tiene implicaciones directas en un programa de investigación

aplicada sobre mecanismos de pago a prestadores en los países en
desarrollo, caracterizados por una estructura de asistencia médica mixta
pública y privada. Un estudio de este tipo podría resultar especialmente útil
en los países donde el sector público juega un doble papel como fuente de
financiamiento y prestador sin fines de lucro de servicios de asistencia
médica, que compiten en la prestación de servicios con prestadores
privados con fines de lucro. Dicho análisis ayudaría a medir la eficacia de
los mecanismos de pago bajo diferentes modelos de propiedad, o bien la
eficacia de los diferentes esquemas de pago bajo estructuras de propiedad
similares.
Se pueden distinguir dos temas principales a partir del enfoque estructura-

conducta-rendimiento en el diseño de un plan de investigación sobre los
mecanismos de pago. En primer lugar, el impacto de las reformas en el
pago a prestadores no se pueden considerar en forma aislada: el
mecanismo de pago puede indicar la dirección del cambio pero no su
intensidad; otros factores definen una parte significativa del impacto. Esto

55
MÓDULO II
es esencial cuando se llevan a cabo estudios comparativos, que requieren

considerar las condiciones básicas de cada caso para evitar que se
sobreestimen o subestimen los efectos de las políticas.
Lave y Frank (1990) reconocen que las características del sistema de pago
de Medicaid representan sólo un grupo de factores que influyen en el
tiempo de internación del paciente. Por lo tanto, los autores incluyen en el
análisis otras variables que afectan el servicio hospitalario, entre ellas, las
características del paciente y del hospital. Las características del paciente
tienen en cuenta las diferencias en la población que busca asistencia
médica en cada hospital, lo que constituye una ―condición básica‖ que
influye en la conducta del prestador y los resultados del mercado. Aún
cuando el GRD mide la condición de la salud del paciente, sólo refleja los
aspectos clínicos de la población. A fin de que el ejercicio sea más preciso,
se deben incluir rasgos socio-demográficos, tales como sexo, raza y edad.
En cuanto a la oferta de servicios de salud, Lave and Frank incluyen dentro

de las características del hospital: la presencia o ausencia de programas de
internación parcial, la existencia de camas de largo plazo, la cantidad de
salas de emergencia psiquiátrica y la cantidad de camas en la unidad
psiquiátrica. Se espera que las primeras dos variables tengan signos
positivos y negativos, respectivamente, ya que de alguna manera explican
la estrategia de internación de cada institución. Estas variables, junto con la
capacidad de camas de hospital y el nivel de intensidad de la enseñanza,
representan las características de poder y diferenciación del mercado, y
completan el grupo de variables explicativas desde el lado de la oferta.
Ellas reflejan la ―estructura‖ del paradigma estructura-conducta-rendimiento.
Además, se consideran aspectos específicos relacionados con la
―disponibilidad‖ de asistencia médica por región, mediante el uso de
médicos per cápita, camas de corto plazo per cápita, y variables
específicas por región.
En segundo lugar, el impacto de un mecanismo de pago a prestadores por
servicios de asistencia médica sobre los resultados del sistema de salud es
consecuencia de una secuencia de reacciones asociadas, provocadas por

56
MÓDULO II
las políticas aplicadas a lo largo del sistema de cuidado de la salud. Esto

permite medir los resultados intermedios de la reforma de pago a
prestadores, tales como cambios en la asistencia preventiva-curativa, el
aumento o la disminución en la transferencia de pacientes entre
prestadores, así como también sus efectos en la organización interna de
los proveedores de servicios de salud y en la estructura del mercado.
A fin de identificar medidas de resultados intermedios, se debería prestar

especial atención a la organización interna de los prestadores y a su
interacción con la estructura de pago y las condiciones del mercado. Por
ejemplo, varios autores (Swartz y Brennam, 1996; Whitesell y Whitesell,
1995) señalan que los hospitales de los Estados Unidos han sufrido
cambios sorprendentes durante los últimos 15 años en respuesta al marco
regulatorio y a los métodos de pago que aplican los organismos
gubernamentales y la industria de seguros. Estos cambios en el mercado
hospitalario son vistos como mejoras en la medidas de reducción de la
relación eficacia/costos, e incluyen fusiones, los cambios en la estructura
de integración vertical y los métodos de subcontratación.
De acuerdo con Swartz y Brennan (1996), se puede considerar que la

estrategia organizacional seguida por los prestadores médicos en los
Estados Unidos es la respuesta a los incentivos financieros a lo largo del
tiempo. Durante los años setenta y principios de los ochenta, ―la toma de
decisión de los médicos en las instituciones de mantenimiento de la salud
(HMOs) debían ser eficaces en función de los costos porque peligraban
debido a los costos de atención (pero)... los ahorros de los costos
generados por las técnicas de revisión de uso tradicional habían empezado
a estancarse para mediados de los años ochenta y los aseguradores
comenzaban a buscar formas alternativas para reducir costos‖. En
consecuencia, las organizaciones de prestadores preferidas evolucionaron
con rapidez. A principios de los noventa, y ―a medida que el gerenciamiento
de la asistencia madura‖, se buscan menos servicios por parte de
especialistas y se hace necesario que los hospitales cuenten con centros

57
MÓDULO II
de primeros auxilios más grandes para transferir sus sistemas existentes

de atención secundaria y terciaria situados dentro del hospital.
Esta situación originó una mayor integración vertical y horizontal de la

asistencia médica con los hospitales, médicos y (en algunos casos)
organizaciones de atención gerenciada (managed care) convergiendo en
una sola estructura cohesiva dentro de una cantidad cada vez más
numerosa de zonas metropolitanas.
El proceso de integración/desintegración vertical, uno de los principales

temas que forman parte del análisis de la estructura del mercado, tiene una
aplicación directa en la infraestructura de servicios de salud. Es posible que
los hospitales respondan a los cambios en los mecanismos de pago a
prestadores reformando su organización interna o reacomodando sus
relaciones contractuales con el personal. La integración vertical también
constituye una decisión acerca de cómo se pueden asignar los recursos,
manejar la incertidumbre y el riesgo o reaccionar ante la competencia. Es
más, la integración vertical brinda a la empresa la posibilidad de eliminar el
pago de márgenes de ganancia a proveedores y las eventuales ineficacias
en la producción de insumos para el cuidado de la salud, lo que afecta su
estructura de costos. Esto conduce a la introducción de cambios en
competitividad y obtención de beneficios, dadas ciertas características de
mercado y demanda. Es el instrumento que fija los límites de la empresa,
ya que define la línea divisoria entre costos internos y transaccionales.
Melnick et al. (1992) demuestra la interacción entre los precios y la

organización interna. En su artículo, investiga la importancia de los cambios
del mercado en la definición de precios a nivel hospitalario. Se explican los
precios per diem negociados entre una aseguradora de California Blue
Cross y sus prestadores, mediante una serie de variables que representan
la estructura del mercado, las características del prestador y los acuerdos
contractuales entre ambas partes. La investigación confirma que la
integración—conducta colusoria, fusión—de los dos prestadores llevaría a
un incremento del 9% en los precios cuando la contratación selectiva es la

58
MÓDULO II
estrategia que utilizan los pagadores para reducir los precios mientras
conservan la calidad de la prestación.
Siguiendo el enfoque de costos transaccionales de Williamson (1979), los

procesos del estilo de la integración vertical se desprenden de la idea de
que cada bien o servicio requiere un cierto nivel de especificidad para su
producción. La especificidad se define como requisitos en tecnología,
calidad en resultados e insumos, así como también ubicación geográfica.
Para cada nivel de especificidad, existen costos asociados con la
producción de un bien o servicio dentro de la empresa—en este caso, la
prestación de asistencia médica dentro de la unidad sanitaria—que difieren
de los costos relacionados con la compra del mismo bien en el mercado o
mediante la subcontratación. Esto se denomina la elección de ―producir
adentro o comprar afuera‖. Cuanto más alto es el nivel de especificidad,
tanto menor es la posibilidad de encontrarla en el mercado a un precio
razonable o en las condiciones deseadas. Por ello, los requisitos de
especificidad más altos están asociados a una producción interna y
viceversa. Al igual que en el caso de los prestadores médicos antes de que
se generen cambios en los mecanismos de pago, la probabilidad de
contratar un servicio a terceros o producirlo dentro de la infraestructura
sanitarias depende de la duración y las características de los contratos
entre los pagadores y prestadores, así como también de la manera en que
esos contratos ayudan a que los actores manejen el riesgo y la
incertidumbre.
En esta dirección, la literatura empírica sobre costos transaccionales podría

contribuir a analizar los aspectos relacionados con el impacto de los
cambios en los mecanismos de pago en los resultados intermedios de la
atención de la salud.
La aplicación de estos conceptos provenientes del campo de la
organización industrial ofrece la oportunidad de desarrollar investigaciones
de interés acerca de los mecanismos de pago, en especial en países en
desarrollo. La falta de competencia entre prestadores de salud en algunos
mercados, la volatilidad en los precios y los vínculos contractuales entre

59
MÓDULO II
actores, así como las limitaciones en los sistemas de seguros en ciertos

países, podrían requerir de estudios profundos de la secuencia de
reacciones desencadenadas por una reforma en el sector salud. La
literatura citada en esta sección podría resultar útil para identificar
resultados intermedios del sistema a monitorear en diferentes niveles de la
cadena de prestación de asistencia médica, ayudando a los encargados de
elaborar políticas en el proceso de toma de decisión.
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Banco Mundial. 1993. World Development Report. Investing in Health.
 Bitran, R. yWouters, A. 1997. ―Impact of Alternative Provider Payment
Systems: Concept Paper‖. Mimeo, Bethesda, Maryland: Partnerships for
Health Reform Project Major Applied Research, Abt Associates Inc.
 Bitrán, Ricardo, y Almarza, Francisco Javier. 1997. ―Las instituciones de
salud previsional (ISAPRES) en Chile‖. LC/L.1038. Santiago de Chile:
Comisión Económica para América Latina y el Caribe, Serie
Financiamiento del Desarrollo.
 Carlton, D. 1979. ―Vertical Integration in Competitive Markets Under
Uncertainty‖. The Journal of Industrial Economics 27.
 Contandriopoulous, A.; Champagne, F. y Baris, E. 1990. ―Physician
Compensation and Health Care System Objectives: An Appraisal of
International Experiences‖. Mimeo.
 Dranove, D. 1988b. ―Pricing by Non-Profit Institutions. The Case of Hospital
Cost- Shifting‖. Journal of Health Economics 7: 47-57.
 Eastaugh, S. 1992 a. ―Economic Models of Physician and Hospital
Behaviour‖. Capítulo 3 en Health Economics. Eficiency, Quality and
Equality.
 Eastaugh, S. 1992. ―Physician Payment Options for the 1990s‖. Capítulo 4
en Health Economics. Eficiency, Quality and Equality.

60
MÓDULO II
 Organización Mundial de la Salud. 1996. European Health Care Reforms:

Analysis of Current Strategies. Copenhague: Oficina Regional para Europa.
28 Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud
 Pope, G. 1990. ―Using Hospital-Specific Costs to Improve the Fairness of
Prospective Reimbursement‖. Journal of Health Economics 9: 237-51.
 Sherer, F. y Ross, d. 1990. Industrial Market Structure and Economic
Performance 3ra. Edición. Houghton Mifflin.
 Sloan, F., Valvona, J., Hassan, M. y Morrisey, M. 1988. ―Cost of Capital to
the Hospital Sector‖. Journal of Health Economics 7: 25-45.
 Staten, M., Umbeck, J. y Dunkelberg, W. 1988. ―Market Share/Market
Power Revisited: A New Test for an Old Theory‖. Journal of Health
Economics 7: 73-83.
 Swartz, K. y Brennan, T. 1996. ―Integrated Health Care, Capitated Payment,
and Quality: The Role of Regulation‖. Annals of Internal Medicine 124 (4):
442-48.
 Wellock, M. 1995. ―Is a diagnosis-based classification system appropriate
for funding psychiatric care in Alberta?‖ Canadian Journal of Psychiatry 40
(9).
 Whitesell, S. y Whitesell, W. 1995. ―Hospital Mergers and Antitrust. Some
Economic and Legal Issues‖. American Journal of Economics and
Sociology 54 (3).
 Williamson, O. 1996. The Mechanisms of Governance. Oxford University
Press, Nueva York.
 Wiley, M. 1992. ―Hospital Financing Reform and Case-Mix Measurement:
An International Review‖. Health Care Financing Review 13 (4).
 Wiley, M.; Laschober, M. y Gelband, H. 1995. ―Hospital Financing in Seven
Countries‖. International Differences in Health Care Technology and Costs,
Informe OTABP- H-148.
 Wouters, A. et al. 1998. Alternative Provider Payment Methods: Incentives
for Improving Health Care Delivery. PHR Primers for Policymaking.
Bethesda, Maryland: Partnerships in Health Reform Project, Abt Associates
Inc.

61
MÓDULO II
6. TRABAJO DE APLICACIÓN.-
El siguiente trabajo es grupal, para lo cual deberán conformar equipos de trabajo

de no más de 5 personas.
1. Deberán buscar información sobre el Seguro Integral de Salud, e identificar

los mecanismos de pago utilizados por el mismo para la contratación de
atenciones en el primer, segundo y tercer nivel de atención.
2. Luego de identificar los mecanismos de pago utilizados, señalar por lo

menos tres fortalezas y tres debilidades de cada uno de ellos.
3. Finalmente brindar por lo menos tres recomendaciones de cómo mejorar

dichos mecanismo de pago.
Nota: Este trabajo de aplicación deberá ser entregado al personal administrativo

del curso antes de ingresar al tercer módulo.

62

Módulo Ii Mecanismo Pago

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MÓDULO II

MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO

Los mecanismos de pago a prestadores de salud definen la forma en que se

El argumento principal es que los cambios en los mecanismos de pago provocan

El presente módulo considera la estructura de pago a prestadores como una

Se argumenta que los cambios en los mecanismos de pago causan

GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERÚ

CONTENIDOS TEMÁTICOS. MECANISMOS DE PAGO Y 5

ANÁLISIS DE LOS MECANISMOS DE PAGO. 9

MECANISMOS DE PAGO A MÉDICOS. 14

MECANISMOS PARA EL PAGO A HOSPITALES. 23

CUADRO N° 01 TIPOS DE SISTEMAS DE PAGO. 31

MECANISMOS DE PAGO E INCENTIVOS INHERENTES A 39

EFECTOS PRODUCIDOS POR EL PAGO A PRESTADORES 45

PAGO A PRESTADORES Y LA ESTRUCTURA DE LOS 50

GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERÚ

2.1. OBJETIVO GENERAL

 Comprender los diversos mecanismos de pago a los prestadores de salud en

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Conocer los principales mecanismos de pago a los prestadores de salud y los

 Entender cómo influyen los mecanismos de pago en la organización del

Las reformas en el pago a prestadores afectan principalmente a cuatro actores: la

Dependiendo de la manera en que se los utilice, los mecanismos de pago a

GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERÚ

En la Región de las Américas, la reforma sectorial en salud (RS) se ha planteado

GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERÚ

La efectividad y la calidad técnica implican que los usuarios de los servicios

La eficiencia implica la relación favorable entre resultados obtenidos y costos de

La sostenibilidad tiene una dimensión social y otra financiera, y se define como la

El flujo de fondos en un sistema de salud se puede abordar inicialmente

 El financiamiento sectorial: que se refiere a la forma en que el sector es

GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERÚ

 Remuneración: que se refiere a la compensación que reciben los individuos

La distinción entre financiamiento y remuneración puede en algunos casos no

En cuanto a las fuentes de financiamiento sectorial, tenemos que tener

El pago directo incluye, tanto el que realiza el consumidor cuando paga

Las contribuciones a la seguridad social representan cotizaciones obligatorias

GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERÚ

Otra fuente de financiamiento sectorial, aunque potencialmente menos

Por último, las donaciones, generalmente obtenidas a través de la asistencia

Tanto el financiamiento intrasectorial como la remuneración suponen retribuir

Los esquemas de pago están construidos sobre dos elemento básicos:

 Las entidades que participan en el intercambio (gobierno, aseguradoras,

Aunque muchas entidades pueden participar en esquemas de pago, la

 Beneficiario (como agente financiador),

El intermediador financiero es una organización que recolecta o recibe dineros

Gráfico N° 01: Modelo de Compra de Servicios en el Sector Salud

GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERÚ

4.2. Análisis de los Mecanismos de Pago

La literatura especializada considera que los mecanismos de pago tienen en

 La ―unidad de pago‖, que describe qué servicios sanitarios se incluyen en la

Veremos las dos dimensiones por separado y después las combinaremos

4.2.1. La Unidad de Pago

Las unidades de pago se distinguen por el grado de agregación de los

Así, disponemos de un criterio de ordenación de las unidades de pago, de

Este criterio de ordenación es sumamente transcendente ya que determina

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productos y qué insumos entran en juego en el concepto de eficiencia que

Si, en cambio, el pago es por ingreso hospitalario (como en el caso de los

4.2.2. Los Riesgos Financieros

Una vez establecida la unidad de pago, existe aún un amplio abanico de

GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERÚ

entre una pluralidad de posibilidades: un sólo precio, cualquiera que sea el