HISTORIA CLNICA

I. DATOS DE FILIACIN

Nombre: R.M.F.C.

Edad: 15 aos

Sexo: femenino

Domicilio: villa Mara del Triunfo

Grado de instruccin: 1ro de secundaria

Tiempo de residencia en lima: desde nacimiento

Estado civil: conviviente

Religin: catlica

Ocupacin: ama de casa

Fecha de evaluacin: 08 de setiembre del 2014

II. ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente, es una adolescente de 15 aos que recientemente (3 dias desde la

entrevista) acaba de dar a luz por cesrea, a una nia de 37 semanas,

III. HISTORIA PERSONAL

La paciente al nacer padeci atresia esofgica, caracterizado por dificultades en

la respiracin y ahogos, la cual tuvo que ser necesaria una operacin en la
niez, y en consecuencia ste provoc el retardo en su crecimiento.

Estudio hasta primero de secundaria segn comenta, se desconoce los motivos

del abandono escolar, piensa estudiar a futuro cosmetologa.

En la actualidad convive con su pareja de 22 aos al cual lo conoci en una

fiesta hace 1 ao y 3 meses, la reaccin de su pareja al enterarse que ella
estaba embarazada fue de impresin negativa al comienzo, despus del
nacimiento, fue lo contrario ya que segn lo que comenta la paciente llor de
felicidad. Sin embargo su lenguaje no verbal manifest lo contrario.
 IV. HISTORIA FAMILIAR

V. EXAMEN MENTAL

A. Observacin:

La estatura del paciente oscila entre el 1.30 y 1.35, el peso aproximado de 40

kg, vesta ropa ligera en cuerpo completo, de acuerdo a la situacin
ligeramente desaseado (manchas del bebe) de biotipo pcnico, ligeramente
desaliada con respecto al peinado, al inicio sereno a medida que se le
formulaban las preguntas se denoto signos de tencin , hombros contrados.

B. Evaluacin de funciones

Al realizar la evaluacin sobre la conciencia, se puedo apreciar que durante toda la

entrevista mostro el nivel de consciencia II ( selectiva) , de modo que era capaz de
adaptarse fcilmente al ambiente en el que se encontraba y su comportamiento era de
manera eficaz. Por otro lado no se percibi ningn trastorno (cualitativo ni
cuantitativo) de la conciencia.

Respecto a al proceso cognitivo de atencin, se evidencio que la evaluada posea una

adecuada concentracin, ya que cuando se le brindaban las preguntas, responda de
acorde a cada una de ellas.

Daphne:

En la entrevista se pudo extraer ciertos datos sobre el estado de las funciones de la

evaluada.

La evaluada presenta un nivel de conciencia selectiva, ya que estuvo en constante

vigilancia atencional, se mostraba receptiva y tena reacciones rpidas ante alguna
pregunta que se formulaba, lo que da entender que puede comprender. Respecto a su
orientacin, la evaluada saba en el lugar donde se situaba exactamente y localiza las
partes de su cuerpo correctamente.

Tiene buena apercepcin, ya que poda relatar experiencias previas con facilidad
aunque exista cierta represin con temas personales que involucren a su madre.

Debido a estas caractersticas no se percibi algn trastorno de la conciencia.

Respecto al pensamiento, la evaluada relaciona, generaliza y puede formar conceptos,

tambin mostro la capacidad para el razonamiento y resolucin de problemas. Todo lo
dicho con anterioridad nos indica que tiene un pensamiento de tipo lgico.