CAKUPAN PHBS DI TA

UPTD PUSKESMAS ..........

T

Memakai Pakaian

Memelihara Kuku
Bersih Dan Rapih
Bersih dan Rapih
Jumlah

Rambut Agar
Memelihara

Pendek Dan
Sekolah Jumlah

Agar selalu
No Puskesmas diwilayah No Nama Sekolah Siswa
Puskesmas

Bersih
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Contoh 30 1 SDN A 320 320 320 320
2 SDN B 310 310 310 310
3 SDN C 330 330 330 330
4 SDN D 300 300 300 300
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

YA 30 4 1260 1260 1260 1260

TIDAK 0 0 0

JUMLAH 1260 1260 1260

% 100.00 100.00 100.00

Keterangan :
1. Setiap indikator diisi jumlah siswa
2. Isi sesuai format
3. Untuk mengisi Stara :
a. Pratama : Jika jumlah siswa yang ya/ sama jumlahnya dg jumlah sisiwa pada
a. Madya : Jika jumlah siswa yang ya/ sama jumlahnya dg jumlah sisiwa pada k
a. Utama : Jika jumlah siswa yang ya/ sama jumlahnya dg jumlah sisiwa pada k
a. Tidak Ber PHBS : Jika jumlah siswa yang ya/ tidak sampai jumlahnya pada i
CAKUPAN PHBS DI TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
D PUSKESMAS ................................... KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015

Menimbang Berat
Menggunakan Air
Jentik Nyamuk Di

Mengukur Tinggi
Bersih Dan Sehat
STRATA PHB

Tidk Merokok Di
Memakai Sepatu
Besih Dan Rapih

Mencuci Tangan

Tempat Sampah

(Sampah Basah,
Sampah Kering,
Mengkonsumsi
Menggunakan

Menggunakan
Memberantas

Yang Terpilah

sehat
Mengalir Dan
Berolah Raga

Badan Setiap
Jamban Yang
Teratur Dan

Berbahaya)
dari Kantin
Dengan Air

Sabun Ke

Badan Dan
Menbuang
Tidak
Terukur

Sampah

Sampah
Sekolah

Sekolah

Sekolah
Jajanan
NAPZA
BerPHBS

Bersih

Bulan
Tidak
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
320 320 320 320 320 0 0 250 200 0 300
310 310 307 310 310 310 310 310 310 0 290
330 330 330 330 330 330 330 330 330 330 330
300 210 210 220 210 0 0 190 190 0 200 1

1260 1170 1167 1180 1170 640 640 1080 1030 330 1120 1

0 90 93 80 90 620 620 180 230 930 140 3

1260 1260 1260 1260 1260 1260 1260 1260 1260 1260 1260 4

100.00 92.86 92.62 93.65 92.86 50.79 50.79 85.71 81.75 26.19 88.89 25.00

nya dg jumlah sisiwa pada kolom 5 pada indikator yang warna merah
ya dg jumlah sisiwa pada kolom 5 pada indikator yang warna merah dan Hijau
ya dg jumlah sisiwa pada kolom 5 pada indikator yang warna merah, Hijau dan Biru
sampai jumlahnya pada indikator warna kuning (strata Pratama)
STRATA PHBS SEKOLAH

Pratama Madya Utama

22 23 24
1
1
1

1 1 1

3 3 3

4 4 4

25.00 25.00 25.00

 CAKUPAN PHBS DI TATA
UPTD PUSKESMAS DTP BU
TAH

Pakaian Bersih

selalu Pendek
Jumlah

Rambut Agar
Memelihara

Memelihara
Sekolah Jumlah

Dan Bersih
Bersih dan

Kuku Agar
Dan Rapih
No Puskesmas No Nama Sekolah

Memakai
diwilayah Siswa
Puskesmas

Rapih
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 DTP BUNGBULANG 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

YA 0 0 0 0 0
TIDAK 0 0 0
JUMLAH 0 0 0
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan :
1. Setiap indikator diisi jumlah siswa
2. Isi sesuai format
3. Untuk mengisi Stara :
a. Pratama : Jika jumlah siswa yang ya/ sama jumlahnya dg jumlah sisiwa pada ko
a. Madya : Jika jumlah siswa yang ya/ sama jumlahnya dg jumlah sisiwa pada kolo
a. Utama : Jika jumlah siswa yang ya/ sama jumlahnya dg jumlah sisiwa pada kolo
a. Tidak Ber PHBS : Jika jumlah siswa yang ya/ tidak sampai jumlahnya pada ind
CAKUPAN PHBS DI TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
TD PUSKESMAS DTP BUNGBULANG KABUPATEN GARUT
TAHUN 2016

Mencuci Tangan

Tempat Sampah

(Sampah Basah,
Sampah Kering,
Mengkonsumsi
STRATA PHBS SE

Dan Mengukur
Jentik Nyamuk
Menggunakan

Menggunakan

Menggunakan
Tidk Merokok

Memberantas

Yang Terpilah

sehat
Mengalir Dan
Berolah Raga

Tinggi Badan
Sepatu Besih

Jamban Yang

Setiap Bulan
Berat Badan
Teratur Dan

Menimbang
Berbahaya)
dari Kantin
Dengan Air

Sabun Ke
Bersih Dan
Di Sekolah

Di Sekolah

Menbuang
Dan Rapih

Air Bersih
Memakai

Terukur

Sampah

Sampah

Sekolah
Tidak

Jajanan
NAPZA
Tidak

Sehat
BerPHBS

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

nya dg jumlah sisiwa pada kolom 5 pada indikator yang warna merah
ya dg jumlah sisiwa pada kolom 5 pada indikator yang warna merah dan Hijau
ya dg jumlah sisiwa pada kolom 5 pada indikator yang warna merah, Hijau dan Biru
sampai jumlahnya pada indikator warna kuning (strata Pratama)
STRATA PHBS SEKOLAH

Pratama Madya Utama

22 23 24

0 0 0
0 0 0
0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!