DIAGNOSA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SISTEM KARDIOVASKULER

I. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN SISTEM KARDIOVASKULER

1. Nyeri Akut (00132)

2. Intoleran Aktivitas (00092)
3. Ansietas (00146)
4. Penurunan Curah Jantung (00029)
5. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer (00204)
6. Resiko Penurunan Curah Jantung (00011)
7. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer (00228)
8. Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung (00200)
9. Defisiensi Pengetahuan (00126)

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 1

SISTEM KARDIOVASKULER
II. NOC ( Nursing Outcome Classification )
1. Nyeri Akut
Manajemen Nyeri / Pain Management
Indikator :
- Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
- Menggunakan tindakan meredakan nyeri dengan analgesic
- Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
Pengendalian Nyeri / Pain Control
Indikator :
- Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
- Menggunakan tindakan meredakan nyeri dengan non analgesic secara tepat
- Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, atau tekanan darah
Tingkat Kenyamanan / Comfort Level
Indikator :
- Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut
- Melaporkan nyeri berkurang pada tingkat skala nyeri 0-10

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 2

SISTEM KARDIOVASKULER
2. Intoleran Aktivitas
Toleransi Aktivitas / Activity Tolerance
Indikator :
- Mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang dapat ditoleransi selama sakit
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan tanda-tanda vital dalam batas normal
- Mengungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen,obat, dan peralatan yang dapat
meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
- Saturasi oksigen dalam beraktivitas dalam batas normal
- Frekuensi nadi, pernapasan dalam batas normal ketika beraktivitas
- Tekanan darah sistolik dan diastolik normal ketika beraktivitas
- Hasil EKG dalam batas normal
- Kemampuan untuk berbicara ketika melakukan aktivitas fisik
Penghematan Energi
Indikator :
- Menampilkan aktivitas sehari-hari dengan beberapa bantuan misalnya elimiasi dengan bantuan ambulasi
untuk ke kamar mandi
- Status kardiopulmonari adekuat
- Status sirkulasi baik

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 3

SISTEM KARDIOVASKULER
 - Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat
3. Ansietas
Tingkat Ansietas
Indikator :
- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Pengendalian Diri Terhadap Ansietas
Indikator :
- Mampu mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
- Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dan perasaan negative secara tepat
- Menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal
4. Penurunan Curah Jantung
Keefektifan Pompa Jantung
Indikator :
- Tekanan darah sistolik dan diastol dalam batas normal
- Denyut jantung apikal dalam batas normal
- Fraksi ejeksi normal
- Denyut nadi perifer normal
- Ukuran jantung dalam batas normal
- Urin output normal

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 4

SISTEM KARDIOVASKULER
 - Tidak terdapat distensi vena leher
- Suara jantung normal
- Edema perifer/ edema paru berkurang atau tidak ada
- Tidak terdapat disritmia
- Tidak terdapat dispnea pada saat istirahat maupun aktivitas ringan
- Tidak terdapat sianosis.
Status Vital Sign
Indikator :
- Tekanan darah sistolik dan dastolik normal
- Tekanan nadi normal ( radial)
- Suhu tubuh dalam batas normal
- Irama dan kedalaman pernapasan normal
5. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
Perfusi Jaringan : Perifer
Indikator :
- Pengisian kapiler jari kaki, jari tangan < 2 detik
- Suhu kulit ujung kaki dan tangan teraba hangat
- Denyut nadi karotis kiri dan kanan normal.
- Nilai tekanan darah dalam batas normal

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 5

SISTEM KARDIOVASKULER
 - Wajah tidak pucat
6. Resiko Penurunan Curah Jantung
Keefektifan Pompa Jantung
Indikator :
- Tekanan darah sistolik dan diastol dalam batas normal
- Denyut jantung apikal dalam batas normal
- Fraksi ejeksi normal
- Denyut nadi perifer normal
- Ukuran jantung dalam batas normal
- Urin output normal
- Tidak terdapat distensi vena leher
- Suara jantung normal
- Edema perifer/ edema paru berkurang atau tidak ada
- Tidak terdapat disritmia
- Tidak terdapat dispnea pada saat istirahat maupun aktivitas ringan
- Tidak terdapat sianosis.
Status Vital Sign
Indikator :
- Tekanan darah sistolik dan dastolik normal

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 6

SISTEM KARDIOVASKULER
 - Tekanan nadi normal ( radial)
- Suhu tubuh dalam batas normal
- Irama dan kedalaman pernapasan normal
7. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
Status Sirkulasi
Indikator :
- Tekanan darah sistolik dan diastolik
- Saturasi oksigen
- CRT
- Kekuatan nadi karotis kanan
Perfusi Jaringan : Perifer
Indikator :
- Pengisian kapiler jari
- Suhu kulit ujung kaki dan ujung tangan
- Tekanan darah sistolik dan diastolik
- Edema perifer
- Wajah pucat

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 7

SISTEM KARDIOVASKULER
8. Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung
Keefektifan Pompa Jantung
Indikator :
- Tekanan darah sistolik dan diastol dalam batas normal
- Denyut jantung apikal dalam batas normal
- Fraksi ejeksi normal
- Denyut nadi perifer normal
- Ukuran jantung dalam batas normal
- Urin output normal
- Tidak terdapat distensi vena leher
- Suara jantung normal
- Edema perifer/ edema paru berkurang atau tidak ada
- Tidak terdapat disritmia
- Tidak terdapat dispnea pada saat istirahat maupun aktivitas ringan
- Tidak terdapat sianosis.
- Ejeksi fraksi
- EKG
- Enjim Jantung Takikardi
- Bradikardi

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 8

SISTEM KARDIOVASKULER
 - Banyak Berkeringat
- Aritmia
Status Vital Sign
Indikator :
- Tekanan darah sistolik dan dastolik normal
- Tekanan nadi normal ( radial)
- Suhu tubuh dalam batas normal
- Irama dan kedalaman pernapasan normal
Status Sirkulasi
- Tekanan Darah Sistol/Diastol
- Tekanan Nadi
- Kekuatan Nadi Karotis, Bradialis, Radialis, Dorsalis Pedis
- Saturasi Oksigen
- CRT
- Urin Ouptput
9. Defisiensi Pengetahuan
Pengetahuan : proses penyakit
Indikator :
- Karakter spesipik penyakit

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 9

SISTEM KARDIOVASKULER
- Faktor- faktor penyebab dan faktor yang berkontribusi
- Faktor resiko
- Efek fisiologis penyakit
- Tanda dan gejala penyakit
- Proses perjalanan penyakit biasanya
- Strategi untuk meminimalkan perkembangan penyakit
- Manfaat manajemen penyakit

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 10

SISTEM KARDIOVASKULER
III. NIC ( Nursing Intervention Classiffication )
1. Nyeri Akut
Manajemen Nyeri / Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( PQRST)
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Ajarkan tekhnik non farmakologi (napas dalam, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi)
Monitor penerimaan pasien tentang mananjemen nyeri
Pengendalian Nyeri / Pain Control
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Tingkatkan istirahat
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkat Kenyamanan / Comfort Level
Tentukan lokasi karakteristik kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat.
Periksa instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 11

SISTEM KARDIOVASKULER
 Evaluasi efektivitas pemberian analgetik
2. Intoleran Aktivitas
Toleransi Aktivitas / Activity Tolerance
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Penghematan Energi
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 12

SISTEM KARDIOVASKULER
 Monitor nutrisi dan sumber energi tidak adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
3. Ansietas
Pengendalian Diri Terhadap Ansietas
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 13

SISTEM KARDIOVASKULER
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
4. Penurunan Curah Jantung
Keefektifan Pompa Jantung
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 14

SISTEM KARDIOVASKULER
 Status Vital Sign
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 15

SISTEM KARDIOVASKULER
5. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
Perfusi Jaringan : Perifer
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
6. Resiko Penurunan Curah Jantung
Keefektifan Pompa Jantung
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 16

SISTEM KARDIOVASKULER
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Status Vital Sign
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 17

SISTEM KARDIOVASKULER
 Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
Perfusi Jaringan : Perifer
Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin
Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipostesia
Pantau trombofeblitis dan trombosis vena profunda
Pantau kesesuaian alat penyangga prosthesis, sepatu dan pakaian.
8. Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada (PQRST)
Catat adanya distritmia jantung

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 18

SISTEM KARDIOVASKULER
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac outpu
Monitor status cardiovaskuler
Monitor blance cairan
Monitor adanya dispnea, takipnea, ortopnea
Anjurkan untuk Menurunkan Stress
Pasang Urin Kateter jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor hasil lab (BUN, Hematokrit)
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP
Kaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
9. Defisiensi Pengetahuan
Pengetahuan : proses penyakit
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 19

SISTEM KARDIOVASKULER
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat.

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 20

SISTEM KARDIOVASKULER
IV. PENJABARAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri Akut (00132) Manajemen Nyeri / Pain Manajemen Nyeri / Pain
Definisi Management Management
Pengalaman sensorik atau Indikator : Lakukan pengkajian nyeri
emosional yang berkaitan dengan Melaporkan kesejahteraan secara komprehensif (
kerusakan jaringan aktual atau fisik dan psikologis PQRST)
fungsional, dengan onset mendadak Menggunakan tindakan Observasi reaksi non verbal
atau lambat dan berintensitas ringan meredakan nyeri dengan dari ketidaknyamanan
hingga berat yang berlangsung analgesic Gunakan tekhnik
kurang dari 3 bulan Melaporkan kesejahteraan komunikasi terapeutik untuk
Batasan Karakteristik: fisik dan psikologis mengetahui pengalaman
Gejala dan Tanda Mayor Pengendalian Nyeri / Pain nyeri pasien
Subjektif Control Ajarkan tekhnik non
Nyeri Indikator : farmakologi (napas dalam,
Objektif Memperlihatkan teknik distraksi, visualisasi,
1. Tampak Meringis relaksasi secara individual bimbingan imajinasi)

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 21

SISTEM KARDIOVASKULER
 2. Bersikap Proktektif yang efektif untuk mencapai Monitor penerimaan pasien
(mis: waspada, posisi kenyamanan tentang mananjemen nyeri
menghindari nyeri) Menggunakan tindakan Pengendalian Nyeri / Pain
3. Gelisah meredakan nyeri dengan non Control
4. Frekuensi Nadi analgesic secara tepat Kontrol lingkungan yang
Meningkat Tidak mengalami gangguan dapat mempengaruhi nyeri
5. Sulit Tidur dalam frekuensi pernafasan, seperti suhu ruangan,
Gejala dan Tanda Minor frekuensi jantung, atau pencahayaan dan kebisingan
Subjektif tekanan darah Kurangi faktor presipitasi
(Tidak Tersedia) Tingkat Kenyamanan / nyeri
Objektif Comfort Level Tingkatkan istirahat
1. Tekanan Darah Indikator : Evaluasi keefektifan kontrol
Meningkat Mengenali factor penyebab nyeri
2. Pola Nafas Berubah dan menggunakan tindakan Tingkat Kenyamanan /
3. Nafsu Makan Berubah untuk memodifikasi factor Comfort Level
4. Proses Berfikir tersebut Tentukan lokasi
Terganggu Melaporkan nyeri berkurang karakteristik kualitas dan
5. Menarik Diri pada tingkat skala nyeri 0-10

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 22

SISTEM KARDIOVASKULER
 6. Berfokus Pada Diri derajat nyeri sebelum
Sendiri pemberian obat.
7. Diaforesis Periksa instruksi dokter
Faktor Yang Berhubungan: tentang jenis obat, dosis dan
1. Agen Pencedera Fisiologis frekuensi
(inflamasi, Iskemia, Neoplasma) Berikan analgetik tepat
2. Agen Pencedera Kimiawi waktu terutama saat nyeri
(terbakar, bahan kimia iritan) hebat
3. Agen Pencedera Fisik (abses, Monitor vital sign sebelum
amputasi, terbakar, terpotong, dan sesudah pemberian
mengangkat berat, prosedur analgetik
operasi, trauma, latihan fisik Evaluasi efektivitas
berlebihan) pemberian analgetik
Kondisi Klinis Terkait:
1. Kondisi Pembedahan
2. Cedera Traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom Koroner Akut
Glaukoma

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 23

SISTEM KARDIOVASKULER
2 Intoleransi Aktivitas (00092) Toleransi Aktivitas / Activity Toleransi Aktivitas / Activity
Definisi : Tolerance Tolerance
Ketidakcukupan energy Indikator : Kolaborasikan dengan
psikologi atau fisiologis untuk Mengidentifikasi aktivitas Tenaga Rehabilitasi Medik
melanjutkan atau menyelesaikan atau situasi yang dapat dalam merencanakan
aktivitas kehidupan sehari-hariyang ditoleransi selama sakit progran terapi yang tepat.
harus atau yang ingin dilakukan Berpartisipasi dalam Bantu klien untuk
Batasan Karakteristik : aktivitas fisik yang mengidentifikasi aktivitas
Gejala dan Tanda Mayor dibutuhkan dengan tanda- yang mampu dilakukan
Subjektif tanda vital dalam batas Bantu untuk memilih
Mengeluh lelah normal aktivitas konsisten yang
Objektif Mengungkapkan secara sesuai dengan kemampuan
Frekuensi Jantung verbal pemahaman tentang fisik, psikologi dan social
Meningkat >20% dari kebutuhan oksigen,obat, Bantu untuk
kondisi istirahat dan peralatan yang dapat mengidentifikasi dan
Gejala dan Tanda Minor meningkatkan toleransi mendapatkan sumber yang
Subjektif terhadap aktivitas.

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 24

SISTEM KARDIOVASKULER
 1. Dispnea saat/setelah Saturasi oksigen dalam diperlukan untuk aktivitas
aktivitas beraktivitas dalam batas yang diinginkan
2. Merasa tidak nyaman normal Bantu untuk mendpatkan
setelah beraktivitas Frekuensi nadi, pernapasan alat bantuan aktivitas seperti
3. Merasa lemah dalam batas normal ketika kursi roda, krek
Objektif beraktivitas Bantu untu mengidentifikasi
1. Tekanan darah Tekanan darah sistolik dan aktivitas yang disukai
berubah >20% dari diastolik normal ketika Bantu klien untuk membuat
kondisi istirahat beraktivitas jadwal latihan diwaktu luang
2. Gambaran EKG Hasil EKG dalam batas Bantu pasien/keluarga
menunjukkan aritmia normal untuk mengidentifikasi
saat/setelah aktivitas Kemampuan untuk kekurangan dalam
3. Gambaran EKG berbicara ketika melakukan beraktivitas
menunjukkan iskemia aktivitas fisik Sediakan penguatan positif
4. Sianosis Penghematan Energi bagi yang aktif beraktivitas
Indikator : Bantu pasien untuk
Menampilkan aktivitas mengembangkan motivasi
sehari-hari dengan diri dan penguatan

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 25

SISTEM KARDIOVASKULER
Faktor Yang Berhubungan: beberapa bantuan misalnya Monitor respon fisik, emoi,
1. Ketidakseimbangan antara elimiasi dengan bantuan social dan spiritual
suplai dan kebutuhan oksigen ambulasi untuk ke kamar Penghematan Energi
2. Tirah Baring atau Imobilisasi mandi Observasi adanya
3. Kelemahan Umum Status kardiopulmonari pembatasan klien dalam
4. Gaya Hidup monoton adekuat melakukan aktivitas
5. Gangguan Penglihatan Status sirkulasi baik Dorong anal untuk
6. Imobilitas Status respirasi: pertukaran mengungkapkan perasaan
Kondisi Klinis Terkait: gas dan ventilasi adekuat terhadap keterbatasan
1. Anemia Kaji adanya factor yang
2. Gagal Jantung Kongestif menyebabkan kelelahan
3. Penyakit Jantung Koroner Monitor nutrisi dan sumber
4. Penyakit Katup Jantung energi tidak adekuat
5. Aritmia Monitor pasien akan adanya
6. Penyakit Paru Obstruktif Kronis kelelahan fisik dan emosi
(PPOK) secara berlebihan
7. Gangguan Metabolik
8. Gangguan Muskuloskeletal

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 26

SISTEM KARDIOVASKULER
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien

3 Ansietas (00146) Tingkat Ansietas Pengendalian Diri Terhadap

Definisi : Indikator : Ansietas
Kondisi emosi dan Klien mampu Gunakan pendekatan yang
pengalaman subyektif individu mengidentifikasi dan menenangkan
terhadap objek yang tidak jelas dan mengungkapkan gejala Nyatakan dengan jelas
spesifik akibat antisipasi bahaya cemas harapan terhadap pelaku
yang memungkinkan individu Pengendalian Diri Terhadap pasien
melakukan tindakan untuk Ansietas
menghadapi ancaman Indikator :

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 27

SISTEM KARDIOVASKULER
Batasan Karakteristik : Mampu mengidentifikasi, Jelaskan semua prosedur
Gejala dan Tanda Mayor mengungkapkan dan dan apa yang dirasakan
Subjektif menunjukkan teknik untuk selama prosedur
1. Merasa bingung mengontrol cemas Pahami prespektif pasien
2. Merasa khawatir Mampu terhdap situasi stres
dengan akibat dari mengkomunikasikan Temani pasien untuk
kondisi yang dihadapi kebutuhan dan perasaan memberikan keamanan dan
3. Sulit berkonsentrasi negative secara tepat mengurangi takut
Objektif Menunjukkan tanda-tanda Berikan informasi faktual
1. Tampak Gelisah vital dalam batas normal mengenai diagnosis,
2. Tampak Tegang tindakan prognosis
3. Sulit Tidur Dorong keluarga untuk
Gejala dan Tanda Minor menemani anak
Subjektif Lakukan back / neck rub
1. Mengeluh Pusing Dengarkan dengan penuh
2. Anoreksia perhatian
3. Palpitasi Identifikasi tingkat
kecemasan

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 28

SISTEM KARDIOVASKULER
 4. Merasa Tidak Bantu pasien mengenal
Berbahaya situasi yang menimbulkan
Objektif kecemasan
1. Frekuensi Nafas Dorong pasien untuk
Meningkat mengungkapkan perasaan,
2. Frekuensi Nadi ketakutan, persepsi
Meningkat Instruksikan pasien
3. Tekanan Darah menggunakan teknik
Meningkat relaksasi
4. Diaforesis Barikan obat untuk
5. Tremor mengurangi kecemasan
6. Muka Tampak Pucat
7. Suara Bergetar
8. Kontak Mata Buruk
9. Sering Berkemih
10. Berorientasi pada
masa lalu
Faktor Yang Berhubungan:
1. Krisis Situsional

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 29

SISTEM KARDIOVASKULER
2. Kebutuhan Tidak Terpenuhi
3. Krisis Maturasional
4. Ancaman Terhadap Konsep
Diri
5. Ancaman Terhadap Kematian
6. Kekhawatiran mengalami
Kegagalan
7. Disfungsi Sistem Keluarga
8. Hubungan orang tua-anak tidak
memuaskan
9. Faktor Keturunan (temperamen
mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan Zat
11. Terpapar Bahaya Lingkungan
(toksin, polusi, dll)
12. Kurang Terpapar Informasi
Kondisi Klinis Terkait:
1. Penyakit Kronis Progresif
(Kanker, penyakit autoimun)

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 30

SISTEM KARDIOVASKULER
 2. Penyakit Akut
4 Penurunan Curah Jantung (00029) Keefektifan Pompa Jantung Keefektifan Pompa Jantung
Definisi : Indikator : Evaluasi adanya nyeri dada (
Ketidakadekuatan darah yang Tekanan darah sistolik dan intensitas,lokasi, durasi)
dipompa oleh jantung untuk diastol dalam batas normal Catat adanya disritmia
memenuhi kebutuhan metabolik Denyut jantung apikal jantung
tubuh. dalam batas normal Catat adanya tanda dan
Batasan Karakteristik Fraksi ejeksi normal gejala penurunan cardiac
Perubahan frekuensi/Irama Denyut nadi perifer normal output
Jantung Ukuran jantung dalam Monitor status
- Aritmia batas normal kardiovaskuler
- Bradikardi, Takikardi Urin output normal Monitor status pernafasan
- Perubahan EKG Tidak terdapat distensi yang menandakan gagal
- Palpitasi vena leher jantung
Perubahan Preload Suara jantung normal Monitor abdomen sebagai
- Penurunan tekanan vena Edema perifer/ edema indicator penurunan perfusi
central ( central venous paru berkurang atau tidak Monitor balance cairan
pressure, CVP ) ada

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 31

SISTEM KARDIOVASKULER
 - Penurunan tekanan arteri Tidak terdapat disritmia Monitor adanya perubahan
paru ( pulmonary artery Tidak terdapat dispnea tekanan darah
wedge pressure, PAWP) pada saat istirahat maupun Monitor respon pasien
- Edema, Keletihan aktivitas ringan terhadap efek pengobatan
- Peningkatan CVP Tidak terdapat sianosis. antiaritmia
- Peningkatan PAWP Status Vital Sign Atur periode latihan dan
- Distensi vena jugular Indikator : istirahat untuk menghindari
- Murmur Tekanan darah sistolik dan kelelahan
- Peningkatan berat badan dastolik normal Monitor toleransi aktivitas
Perubahan Afterload Tekanan nadi normal ( pasien
- Kulit lembab radial) Monitor adanya dyspneu,
- Penurunan nadi perifer Suhu tubuh dalam batas fatigue, tekipneu dan
- Penurunan resistensi normal ortopneu
vaskular paru Irama dan kedalaman Anjurkan untuk
- Penurunan resistansi pernapasan normal menurunkan stress
vaskular sistemik
- Dispnea Status Vital Sign
- Peningkatan PVR

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 32

SISTEM KARDIOVASKULER
 - Peningkatan SVR
- Oliguria
- Pengisian kapiler
memanjang
- Perubahan warna kulit
- Variasi pembacaan tekanan
darah
Perubahan Kontraktilitas
- Batuk, crackle
- Penurunan indeks jantung
- Penurunan fraksi ejeksi
- Ortopnea
- Dispnea paroksismal
nokturnal
- Penurunan LVSWI (Left
Ventricular Stroke Work
Indeks)
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 33
SISTEM KARDIOVASKULER
 - Penurunan stroke volume
indeks (SVI)
- Bunyi S3, bunyi S4
Perilaku Emosi
- Ansietas, gelisah
Faktor yang Berhubungan
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan preload
Perubahan irama
Perubahan volume sekuncup
Kondisi Klinis Terkait:
1. Gagal Jantung Kongesif
2. Sindrom Koroner Akut
3. Stenosis Mitral
4. Regurgitasi Mitral
5. Stenosis Aorta
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 34
SISTEM KARDIOVASKULER
 6. Regurgitasi Aorta
7. Stenosis Trikuspidal
8. Regurgitasi Trikuspidal
9. Stenosis Pulmunol
10. Regurgitasi Pulmonal
11. Aritmia
Penyakit Jantung Bawaan
5 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Perifer (00204)
Definisi :
Penurunan sirkulasi darah ke
perifer yang dapat mengganggu
kesehatan.
Batasan Karakteristik :
1. Tidak ada nadi
2. Perubahan fungsi motorik
Perfusi Jaringan : Perifer
Indikator :
Pengisian kapiler jari kaki,
jari tangan < 2 detik
Suhu kulit ujung kaki dan
tangan teraba hangat
Denyut nadi karotis kiri
dan kanan normal.
Nilai tekanan darah dalam
batas normal
Perfusi Jaringan : Perifer
Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lsi atau laserasi
Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 35
SISTEM KARDIOVASKULER
 3. Perubahan karakteristik kulit Wajah tidak pucat Gunakan sarun tangan
(warna, elastis, rambut, untuk proteksi
kelembapan, kuku, sensasi, Batasi gerakan pada kepala,
suhu) leher dan punggung
4. Indek ankle-brankhial <0,90 Monitor kemampuan BAB
5. Perubahan tekanan darah Kolaborasi pemberian
6. Waktu pengisian kapiler >3 analgetik
detik Monitor adanya
7. Klaudikasi tromboplebitis
8. Warna tidak kembali Diskusikan menganai
ketungkai saat tungkai penyebab perubahan sensasi
diturunkan
9. Kelambatan penyembuhan
luka perifer
10. Penurunan nadi
11. Edema
12. Nyeri Ekstremitas
13. Bruit Femoral
Faktor Yang Berhubungan:

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 36

SISTEM KARDIOVASKULER
 1. Hiperglikemia
2. Penurunan Kosentrasi
Hemoglobin
3. Peningkatan Tekanan Darah
4. Kekurangan Volume Cairan
5. Penurunan Aliran Arteri
dan/atau Vena
6. Kurang Terpapar informasi
tentang faktor pemberat
(merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
7. Kurang Terpapar Informasi
Tentang Proses Penyakit
(Diabetes Mellitus,
Hiperlipidemia)
8. Kurang Aktivitas Fisik
Kondisi Klinis Terkait
1. Tromboflebitis

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 37

SISTEM KARDIOVASKULER
 2. Diabetes Mellitus
3. Anemia
4. Gagal Jantung Kongestif
5. Kelainan Jantung Kongenital
6. Trombosis Arteri
7. Varises
8. Trombosis Vena Dalam
9. Sindrom Kompartemen
6 Resiko Penurunan Curah Jantung Keefektifan Pompa Jantung Keefektifan Pompa Jantung
(00011) Indikator : Evaluasi adanya nyeri dada
Definisi : Tekanan darah sistolik dan ( intensitas,lokasi, durasi)
Beresiko mengalami diastol dalam batas normal Catat adanya disritmia
pemompaan jantung yang tidak Denyut jantung apikal jantung
adekuat untuk memenuhi dalam batas normal Catat adanya tanda dan
kebutuhan metabolisme tubuh Fraksi ejeksi normal gejala penurunan cardiac
Faktor Resiko : Denyut nadi perifer normal output
1. Perubahan Afterload Ukuran jantung dalam Monitor status
2. Perubahan Frekuensi Jantung batas normal kardiovaskuler

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 38

SISTEM KARDIOVASKULER
3. Perubahan Irama Jantung
4. Perubahan Kontraktilitas
5. Perubahan Preload
Kondisi Klinis Terkait:
1. Gagal Jantung Kongesif
2. Sindrom Koroner Akut
3. Gangguan Katup
(Stenosis/regurgitasi
Pulmonalis, trikuspidalis, atau
mitralis)
4. Atrial/Ventricular Septal Defect
Aritmia
Urin output normal
Tidak terdapat distensi
vena leher
Suara jantung normal
Edema perifer/ edema
paru berkurang atau tidak
Jantung ada
aorta, Tidak terdapat disritmia
Tidak terdapat dispnea
pada saat istirahat maupun
aktivitas ringan
Tidak terdapat sianosis.
Status Vital Sign
Indikator :
Tekanan darah sistolik dan
dastolik normal
Tekanan nadi normal (
radial)
Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 39
SISTEM KARDIOVASKULER
 Suhu tubuh dalam batas Monitor adanya dyspneu,
normal fatigue, tekipneu dan
Irama dan kedalaman ortopneu
pernapasan normal Anjurkan untuk
menurunkan stress
Status Vital Sign
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 40

SISTEM KARDIOVASKULER
 Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 41

SISTEM KARDIOVASKULER
 melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
7 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Status Sirkulasi Perfusi Jaringan : Perifer
Jaringan Perifer (00228) Indikator : Pantau perbedaan
Definisi : Tekanan darah sistolik dan ketajaman atau ketumpulan,
Beresiko mengalami diastolik panas atau dingin
penurunan sirkulasi darah pada Saturasi oksigen Pantau parestesia, kebas,
level kapiler yang dapat CRT kesemutan, hiperestesia dan
mengganggu metabolisme tubuh Kekuatan nadi karotis hipostesia
Faktor Resiko: kanan Pantau trombofeblitis dan
1. Hiperglikemia Perfusi Jaringan : Perifer trombosis vena profunda
2. Gaya Hidup Kurang Gerak Indikator : Pantau kesesuaian alat
3. Hipertensi Pengisian kapiler jari penyangga prosthesis,
4. Merokok Suhu kulit ujung kaki dan sepatu dan pakaian.
5. Prosedur Endovaskuler ujung tangan
6. Trauma

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 42

SISTEM KARDIOVASKULER
 7. Kurang Terpapar Informasi Tekanan darah sistolik dan
tentang faktor pemberat diastolik
(merokok, gaya hidup kurang Edema perifer
gerak, obesistas, imobilitas) Wajah pucat
Kondisi Klinis Terkait:
1. Arterosklerosis
2. Raynauds Disease
3. Trombosis Arteri
4. Atritis Reumathoid
5. Leriches Syndrome
6. Aneurisma
7. Buergers Disease
8. Varises
9. Diabetes Mellitus
10. Hipotensi
11. Kanker
8 Resiko Penurunan Perfusi Keefektifan Pompa Jantung Cardiac Care
Jaringan Jantung (00200) Indikator :

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 43

SISTEM KARDIOVASKULER
Definisi : Tekanan darah sistolik dan Evaluasi adanya nyeri dada
Resiko penurunan sirkulasi diastol dalam batas normal (PQRST)
jantung koroner Denyut jantung apikal Catat adanya distritmia
Batasan Karakteristik : dalam batas normal jantung
Pil Kontrasepsi Fraksi ejeksi normal Catat adanya tanda dan
Pembedahan jantung Denyut nadi perifer normal gejala penurunan cardiac
Tamponade jantung Ukuran jantung dalam outpu
Spasme arteri koroner batas normal Monitor status
Kurang pengetahuan tentang Urin output normal cardiovaskuler
faktor resiko yg dapat diubah Tidak terdapat distensi Monitor blance cairan
(merokok,gaya hidup vena leher Monitor adanya dispnea,
menonton,obesitas) Suara jantung normal takipnea, ortopnea
Diabetes melitus Edema perifer/ edema Anjurkan untuk
Peningkatan protein C-reaktif paru berkurang atau tidak Menurunkan Stress
Riwayat penyakit arteri koroner ada Pasang Urin Kateter jika
pada keluarga Tidak terdapat disritmia diperlukan
Hiperlipidemia Pertahankan catatan intake
Hipertensi dan output yang akurat

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 44

SISTEM KARDIOVASKULER
 Hipovolemia Tidak terdapat dispnea Monitor hasil lab (BUN,
Hipoksemia pada saat istirahat maupun Hematokrit)
Hipoksia aktivitas ringan Monitor status
Penyalah gunaan zat Tidak terdapat sianosis. hemodinamik termasuk
Kondisi Klinis Terkait: Ejeksi fraksi CVP, MAP

Bedah jantung EKG Kaji lokasi dan luas edema

Tamponade jantung Enjim Jantung Takikardi Kolaborasi pemberian

Sindrom koroner akut Bradikardi diuretik sesuai program

Diabetes melitus Banyak Berkeringat

Hipertensi Aritmia
Status Vital Sign
Indikator :
Tekanan darah sistolik dan
dastolik normal
Tekanan nadi normal (
radial)
Suhu tubuh dalam batas
normal

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 45

SISTEM KARDIOVASKULER
 Irama dan kedalaman
pernapasan normal
Status Sirkulasi
Tekanan Darah
Sistol/Diastol
Tekanan Nadi
Kekuatan Nadi Karotis,
Bradialis, Radialis,
Dorsalis Pedis
Saturasi Oksigen
CRT
Urin Ouptput

9 Defisiensi Pengetahuan (00126) Pengetahuan : proses penyakit Pengetahuan : proses penyakit

Definisi: Indikator : Berikan penilaian tentang
Ketiadaan atau defisiensi Karakter spesipik penyakit tingkat pengetahuan pasien
informasi kongnitif yang berkaitan tentang proses penyakit
dengan topik tertentu yang spesifik

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 46

SISTEM KARDIOVASKULER
Batasan Karakteristik : Faktor- faktor penyebab Jelaskan patofisiologi dari
Perilaku Hiperbola dan faktor yang penyakit dan bagaimana hal
Ketidakakuratan mengikuti berkontribusi ini berhubungan dengan
Perintah Faktor resiko anatomi dan fisiologi,
Ketidakakuratan melakukan Efek fisiologis penyakit dengan cara yang tepat.
test Tanda dan gejala penyakit Gambarkan tanda dan
Perilaku tidak tepat (Histeria, Proses perjalanan penyakit gejala yang biasa muncul
permusuhan, agitasi, apatis) biasanya pada penyakit, dengan cara

Pengungkapan masalah - Strategi untuk yang tepat

Faktor Yang Berhubungan: meminimalkan Gambarkan proses penyakit,

Keterbatasan Kognitif perkembangan dengan cara yang tepat

Salah Interpretasi Informasi penyakit Identifikasi kemungkinan

Kurang Pajanan - Manfaat manajemen penyebab, dengna cara yang

Kurang Minat Dalam Belajar penyakit tepat

Kurang Dapat Mengingat Sediakan informasi pada

pasien tentang kondisi,
Tidak Familier dengan sumber
dengan cara yang tepat
Informasi

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 47

SISTEM KARDIOVASKULER
 Hindari harapan yang
Kondisi Klinis Terkait: kosong
Kondisi Klinis yang baru Sediakan bagi keluarga atau
dihadapi oleh klien SO informasi tentang
Penyakit Akut kemajuan pasien dengan
Penyakit Kronis cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 48

SISTEM KARDIOVASKULER
 opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat.

Dignosa NANDA NIC-NOC 2015 49

SISTEM KARDIOVASKULER