11- CARACTERSTICAS DE LOS AN-
TIMICROBIANOS
CARACTERSTICAS
DE LOS ANTIMICROBIANOS
Descripcin general de las principa-
les familias de antimicrobianos . . . 3
Antibiticos
Aminoglucsidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Carbapenems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Cefalosporinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Glucopptidos, lipopptidos y
glucolipopptidos. . . . . . . . . . . . . . . . 12
Macrlidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Penicilinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Quinolonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Rifamicinas (ansamicinas). . . . . . . . . . 24
Sulfonamidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Antifngicos . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Antivricos
Sin actividad antirretroviral. . . . . . . . . 29
Con actividad antirretroviral . . . . . . . . 31
Antimicrobianos. Descripcin de
agentes especficos en orden
alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Dosificacin de antimicrobianos en
situaciones especiales
Tabla 1. Dosis de antimicrobianos en
pacientes en hemodilisis (HD),
dilisis peritoneal (DP) y tcnicas de
reemplazo renal contnuo (TRRC) . .203
Tabla 2. Dosificacin de antimicro-
bianos administrados por va
oftlmica tpica (subconjuntival o
intravtrea). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
Tabla 3. Dosificacin de antimicro-
bianos administrados por va intra-
peritoneal (peritonitis en pacientes
en dilisis peritoneal). . . . . . . . . . . .209
Tabla 4. Dosificacin de antimicro-
bianos administrados por va
inhalatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Tabla 5. Dosificacin de antimicro-
bianos administrados por va
intraventricular . . . . . . . . . . . . . . 212
Tabla 6. Concentracin de antirre-
trovirales en el LCR . . . . . . . . . . . . .212
Tabla 7. Difusin de antimicro-
bianos al LCR de pacientes con
meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
Inmunodepresin y/o infecciones
relacionadas con el empleo de
anticuerpos monoclonales (MAB) 215
Antimicrobianos (y otros frma-
cos) inductores, inhibidores y
sustratos del citocromo P450
y de la glucoprotena-P. . . . . . . . 218
Frmacos sin actividad antimi-
crobiana tiles en el tratamiento
o prevencin de la patologa
infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
 ANTIMICROBIANOS 3

DESCRIPCIN
DESCRIPCINGENERAL
GENERALDE LAS PRINCIPALES

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
FAMILIAS DE ANTIMICROBIANOS
DE LAS PRINCIPALES FAMILIAS
DE ANTIMICROBIANOS

AMINOGLUCSIDOS
Aminoglucsidos
CLASIFICACIN
Administracin parenteral Administracin tpica u oral
Amikacina Neomicina
Estreptomicina Paromomicina

SNDROMES
Gentamicina
Tobramicina

MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA

Los aminoglucsidos se unen a las subunidades 30S y 50S del ribosoma y bloquean la lectura
del ARN mensajero en la fase inicial de la sntesis proteica. El mecanismo por el que este

QUIMIOPROFILAXIS
efecto resulta rpidamente bactericida no es del todo conocido, puesto que otros antibi-
ticos que bloquean la actividad del ribosoma en general tienen una actividad bacteriost-
tica. Probablemente, los aminoglucsidos actan adems a travs de otros mecanismos,
como la desestabilizacin de la pared bacteriana. La estreptomicina se une a un lugar del
ribosoma algo distinto del lugar donde se unen el resto de aminoglucsidos. La actividad
bactericida de los aminoglucsidos es concentracin-dependiente y est poco influida por
el tamao del inculo bacteriano. Tienen un efecto postantibitico (EPA) que oscila entre
0,5 y 7 h en relacin con la concentracin del antibitico y el tiempo de exposicin a ste
Las bacterias que sobreviven al efecto del aminoglucsido son transitoriamente resistentes a VIAJEROS
una segunda dosis de ste. Se trata de una resistencia fenotpica reversible, cruzada para
todos los aminoglucsidos, que se conoce como resistencia adaptativa y que persiste
ms all de la duracin del EPA. Probablemente se debe a una alteracin temporal del
mecanismo de difusin del aminoglucsido a travs de la membrana citoplasmtica. La
siguiente dosis de aminoglucsido debe retrasarse hasta que el periodo refractario haya
desaparecido. Los estudios in vitro demuestran una duracin de la resistencia adaptativa
VIH Y SIDA

en torno a 5 h. Al igual que el efecto bactericida y el EPA, la resistencia adaptativa es un

fenmeno concentracin y pH-dependiente (mayor a pH alcalino)
La actividad de los aminoglucsidos disminuye (aumenta la CIM) en presencia de una concen-
tracin elevada de Ca, Mg u otros cationes bivalentes. El efecto es ms pronunciado frente
a P. aeruginosa, y puede ser relevante en el tratamiento de la ostetis y en la actividad del
aminoglucsido en la orina. En medio cido, en ambiente hiperosmolar y en condiciones de
anaerobiosis, el potencial elctrico de la membrana bacteriana disminuye y el aminoglucsi-
VADEMECUM

do penetra peor en la bacteria. Una o ms de estas condiciones se observan en la orina, en la

secrecin bronquial y en el seno de un absceso o de un empiema. Por otro lado, en presen-
cia de pus o moco, parte del aminoglucsido se inactiva al unirse a componentes aninicos
de restos celulares (ADN, fosfolpidos) o a glucopptidos cidos presentes en la mucina
4 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
La lisis bacteriana provocada por los aminoglucsidos libera poca endotoxina. Se ha espe-
culado sobre la posibilidad de que el aminoglucsido acte como un quelante de sta.
En general, los aminoglucsidos son poco activos frente a microorganismos que crecen
formando biopelculas, porque probablemente son retenidos por las cargas negativas del
alginato. La eficacia clnica de los aminoglucsidos se correlaciona con la obtencin de un
ABC24h/CIM de 80-100 y una relacin Cmx/CIM 10-12
MECANISMO DE RESISTENCIA
Los mecanismos de resistencia a los aminoglucsidos incluyen: a) la aparicin de enzimas
que modifican la estructura del aminoglucsido; b) la disminucin de la concentracin
intracelular del aminoglucsido por reduccin de la permeabilidad o por efecto de una
bomba de expulsin activa, y c) la modificacin de protenas del ribosoma. De los tres me-
canismos, el primero es el ms importante y el que confiere un mayor grado de resistencia.
La que se produce por modificaciones de las protenas del ribosoma slo es trascendente
para la estreptomicina. El resto de aminoglucsidos tienen varios puntos de unin al ribo-
soma y la mutacin de una sola protena no suele afectar a su afinidad
Las enzimas que inactivan los aminoglucsidos son acetiltransferasas, adeniltransferasas y
fosfotransferasas, que introducen cambios en la estructura del antibitico que, aun siendo
mnimos, son suficientes para evitar la unin al ribosoma. Se cree que las enzimas inac-
tivantes se hallan en el espacio periplsmico o en la misma membrana citoplasmtica. El
grado de resistencia depende de la concentracin de la enzima, de su Vmx, de la Km y de
la tasa de penetracin del aminoglucsido a travs de la pared bacteriana. Las bacterias
pueden contener ms de una enzima. Gentamicina y tobramicina tienen prcticamente el
mismo perfil de enzimas inactivantes (5-6 enzimas y sus variantes). Amikacina es inactiva-
da por 2 enzimas. La mayora de cepas de enterobacterias y de P. aeruginosa que tienen
enzimas inactivantes de gentamicina y tobramicina son sensibles a amikacina. Las enzimas
estn codificadas por material gentico transferible (plsmidos, transposones o integrones)
y su produccin es constitutiva. E. faecium posee una enzima cromosmica que inactiva a
tobramicina y amikacina, pero no a gentamicina y estreptomicina. Los enterococos con alto
nivel de resistencia a gentamicina (CIM >500 mg/L) suelen contener enzimas inactivantes
del resto de aminoglucsidos, excepto de estreptomicina. En las pruebas de sensibilidad
in vitro pueden mantenerse aparentemente sensibles a amikacina, sin embargo, sta no es
eficaz in vivo y, por tanto, no debe emplearse para el tratamiento de infecciones producidas
por enterococos con alto nivel de resistencia a la gentamicina
En poblaciones bacterianas superiores a 106 UFC/mL existen mutantes cromosmicas que
tienen alteraciones en la cadena de transporte de electrones y generan un bajo potencial
transmembrana. Estas bacterias son menos sensibles a los aminoglucsidos y, a menudo,
son tambin menos virulentas. La CIM del aminoglucsido puede llegar a ser hasta 8 veces
superior a la de la bacteria progenitora. Para prevenir la seleccin de estas mutantes duran-
te el tratamiento, la concentracin del antibitico, en el foco de la infeccin, debe ser al me-
nos 10 veces superior a la CIM de la bacteria original, de lo contrario, las mutantes persisten
y al retirar el tratamiento la infeccin recidiva tras revertir nuevamente a la forma virulenta
original. Las mutantes de S. aureus pueden mostrarse en las placas de cultivo como colo-
nias de pequeo tamao (small colony variants). Estas mutantes son menos sensibles a los
antibiticos betalactmicos y quizs ste sea el motivo por el que, ocasionalmente, la aso-
ciacin de un aminoglucsido con un betalactmico no impide la aparicin de resistencias
EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD
Muy raramente se producen reacciones de hipersensibilidad a los aminoglucsidos. La in-
 ANTIMICROBIANOS 5
yeccin im es poco dolorosa y por va iv tienen poca tendencia a originar flebitis Excep-

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
cionalmente pueden causar un bloqueo neuromuscular (interrupcin de la liberacin de
acetilcolina en la regin presinptica por interferencia en la absorcin de los iones de Ca).
La parlisis secundaria puede revertir con la administracin iv de gluconato clcico. El ries-
go de bloqueo neuromuscular es mayor si el paciente tiene hipocalcemia o hipomagnese-
mia, si sufre miastenia o botulismo y si recibe tratamiento con bloqueantes de los canales
del Ca, colimicina, succinilcolina u otro relajante muscular de los empleados en anestesia.
Debe evitarse la administracin rpida por va iv de dosis altas, especialmente en pacientes
con insuficiencia renal avanzada
Los aminoglucsidos pueden producir lesiones en la cclea y en el aparato vestibular. Se ha
descrito la existencia de una predisposicin gentica en relacin con la presencia de muta-
ciones en el ARNr 12S. La toxicidad coclear puede ir precedida de la aparicin de tinnitus
o de sensacin de plenitud en el odo. El dao inicial se manifiesta por una prdida de
audicin de las frecuencias altas (no se modifica la percepcin de las frecuencias utilizadas
en la audicin del lenguaje). En este estadio, los cambios son generalmente reversibles. Si
la administracin se prolonga o el paciente recibe cursos seriados de tratamiento, acaba

SNDROMES
afectndose la audicin del lenguaje hablado. En esta fase, el dficit es permanente o slo
parcialmente reversible. Neomicina es el aminoglucsido ms txico para la cclea. Las
diferencias de ototoxicidad entre los dems aminoglucsidos no son significativas. La toxi-
cidad vestibular se caracteriza por la aparicin de nuseas, vmitos, nistagmo y vrtigo. Se
observa con mayor frecuencia al emplear estreptomicina. La administracin concomitante
de cido etacrnico o furosemida aumenta el riesgo de ototoxicidad

QUIMIOPROFILAXIS
La aparicin de nefrotoxicidad se observa entre el 5 y el 10 % de pacientes. Los aminoglu-
csidos se acumulan en los lisosomas del epitelio tubular. Las primeras manifestaciones
de su presencia son la aparicin de enzimas lisosomales, de beta-2-microglobulina y de
cilindros en la orina, la fosfolipiduria, la glucosuria y la prdida con la orina de K, Mg y Ca.
El lisosoma acaba rompindose y liberando enzimas que originan la necrosis de la clula y
el estmulo del reflujo tbulo-glomerular (vasoconstriccin local y disminucin del filtrado
glomerular). Clnicamente, el cuadro se caracteriza por el desarrollo de un fracaso renal
agudo con diuresis conservada (hacia el 7.o da de tratamiento). La administracin concomi-
tante de AINE puede agravar el fracaso renal. La progresin de la insuficiencia renal hacia VIAJEROS
una forma oligrica o anrica es poco frecuente. La lesin es reversible y habitualmente
mejora en pocos das, porque, a diferencia de las clulas cocleares, las del tbulo renal pue-
den regenerarse. El sistema de captacin de aminoglucsido en el tbulo renal (protena
aninica conocida como megolina) es saturable. La magnitud de la acumulacin depende
ms del tiempo de persistencia del aminoglucsido en la orina que de su concentracin
urinaria. Neomicina es el aminoglucsido ms nefrotxico y estreptomicina, el menos.
VIH Y SIDA

Gentamicina parece ser algo ms nefrotxica que tobramicina y amikacina. Sin embargo,
las diferencias entre estos 3 aminoglucsidos, si existen, son mnimas y slo tienen inters
clnico cuando hay factores sobreaadidos que hacen ms probable la aparicin de lesin
renal. Las siguientes situaciones se han asociado a un mayor riesgo de toxicidad renal:
edad avanzada, existencia de una insuficiencia renal previa o de hipovolemia, hipopota-
semia, hiponatremia, acidosis, shock, disfuncin heptica, tratamiento prolongado (>7-10
das) o con dosis altas y empleo de otros frmacos potencialmente nefrotxicos como an-
VADEMECUM

fotericina B, cisplatino, ciclosporina, aciclovir, vancomicina y, posiblemente, furosemida y

contrastes radiolgicos
Probablemente existe una variacin circadiana importante de la tasa de filtracin glomerular
y, por tanto, de la disponibilidad del aminoglucsido en el tbulo proximal. La administra-
6 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
cin de gentamicina desde las 12 de la noche a las 7 de la maana es ms probable que
cause toxicidad que la administracin de la misma dosisen cualquier otro momento del da
(no se conoce la trascendencia clnica de este hecho)
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
Las asociaciones de un aminoglucsido con antibiticos que bloquean la sntesis de la pared
bacteriana (betalactmicos, glucopptidos, fosfomicina) son a menudo sinrgicas, especial-
mente cuando el microorganismo es poco sensible al aminoglucsido por problemas de
permeabilidad. Es posible que el betalactmico aumente la difusin intracelular del amino-
glucsido, especialmente en situaciones de anaerobiosis o de pH cido, y que a su vez ste
aumente la actividad del betalactmico al reducir el inculo bacteriano. Otras asociaciones
que pueden ser sinrgicas son las de un aminoglucsido con colimicina o con rifampicina.
En cambio, la asociacin con cloranfenicol, macrlidos, clindamicina o tetraciclinas puede
ser antagnica. En general, el posible efecto antagnico no tiene trascendencia clnica, por-
que estos antibiticos suelen actuar sobre microorganismos diferentes. Los estudios sobre
la eficacia de la asociacin de un aminoglucsido con un betalactmico en el tratamiento
de infecciones experimentales en animales indican que la sinergia es mxima (medida por
la rapidez del efecto bactericida) cuando se administran por separado, independientemente
del orden de administracin. El intervalo ptimo entre las dosis de ambos antibiticos (para
maximizar los efectos bactericida y postantibitico) es 2-4 h
La sinergia de una penicilina con gentamicina o estreptomicina frente a cepas de enterococos
se mantiene mientras la CIM del aminoglucsido sea igual o inferior a 500 mg/L (gentami-
cina), 1.000 mg/L (estreptomicina por dilucin en caldo) o 2.000 mg/L (estreptomicina por
dilucin en agar)
Los antibiticos betalactmicos y los aminoglucsidos pueden inactivarse mutuamente si se
mezclan en la misma solucin. La inactivacin es equimolecular y ocurre lentamente. Es
ms frecuente con la asociacin de gentamicina o tobramicina y las penicilinas activas
frente a P. aeruginosa, excepto piperacilina. En general, carece de importancia clnica, ex-
cepto cuando el tiempo de contacto entre ambos antibiticos es muy prolongado, como
puede suceder en el paciente con insuficiencia renal o en caso de que ambos antibiticos se
mezclen en el mismo frasco, o se extraigan muestras de suero para medir la concentracin
del aminoglucsido y no se tenga la precaucin de congelar la muestra si se demora la
determinacin. Las consecuencias de la inactivacin suelen ser ms significativas para el
aminoglucsido, puesto que su concentracin srica es menor
Algunos frmacos (por diferentes mecanismos) pueden evitar o disminuir en cierta medida
la nefrotoxicidad del aminoglucsido. Entre ellos se incluyen: a) compuestos polianinicos
como el dextrano; b) antibiticos como piperacilina o fosfomicina; c) bicarbonato sdico
(aumento del pH urinario); d) compuestos como el cido poliasprtico y la daptomicina
(contiene 3 residuos de asprtico) que previenen el secuestro intralisosmico del amino-
glucsido, y e) desferoxamina y otros quelantes del hierro que evitan la produccin de
radicales libres de oxgeno y la subsecuente necrosis tubular. Consultar otras interacciones
farmacolgicas en el apartado anterior referido a la toxicidad
MODIFICACIN DE PRUEBAS DE LABORATORIO
La heparina inhibe a los aminoglucsidos. No deben usarse tubos heparinizados para la reco-
gida de muestras para medir la concentracin srica del aminoglucsido. Este fenmeno
no tiene importancia in vivo
 ANTIMICROBIANOS 7
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LOS AMINOGLUCSIDOS (CIM90 mg/L)1

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
Gentamicina
Microorganismos Tobramicina Amikacina Estreptomicina
Staphylococcus aureus2 0,25 1 4
Enterococcus 16 128 128
Streptococcus 8 32 32
Haemophilus influenzae 1 4 2
Enterobacterias 0,5 2 8
Pseudomonas aeruginosa 13-4 4 32
Mycobacterium tuberculosis >64 1 0,5
Comentarios. 1CIM90 en aislados sin mecanismos de resistencia aadidos. 2Cepas sensibles a meticilina.
3
CIM90 de tobramicina

SNDROMES
CARBAPENEMS
Carbapenems
CLASIFICACIN
Sin actividad frente a P. aeruginosa Activos frente a P. aeruginosa

QUIMIOPROFILAXIS
Ertapenem Imipenem
Meropenem
Doripenem

MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA

Vase penicilinas pg. 17. La eficacia clnica se correlaciona con el tiempo que la concentra-
cin srica del antibitico libre (no unido a protenas) permanece por encima del valor de la
CIM (actividad tiempo-dependiente). Para tejidos bien perfundidos y con capilares fenestra-
dos se obtiene la mxima eficacia cuando la concentracin del carbapenem es superior a la VIAJEROS
CIM al menos durante el 40 % del intervalo entre dos dosis consecutivas
MECANISMO DE RESISTENCIA
El desarrollo de resistencia puede obedecer a: a) disminucin de la permeabilidad en bacterias
gramnegativas debido a prdida de la porina de membrana externa OprD, b) sobreexpre-
sin de bombas que extraen el carbapenem del espacio periplsmico, c) inactivacin por
betalactamasas de clase B (metaloenzimas), de clase A mediadas por plsmidos (carbape-
VIH Y SIDA

nemasas tipo KPC), o de clase C (sobreexpresin de AmpC) y d) produccin de PBPs con

baja afinidad por el carbapenem. A menudo coexisten varios de estos mecanismos
EFECTOS SECUNDARIOS
Clnicos. Nuseas y vmitos en particular en casos de infusin rpida de imipenem. Con-
vulsiones en especial con imipenem si se administran dosis altas y/o existen insuficiencia
renal, enfermedad del SNC o se administra conjuntamente con ciclosporina, teofilina o
VADEMECUM

ganciclovir. Reacciones de hipersensibilidad. Candidiasis oral y vulvovaginal. Se ha descri-

to neumonitis con la administracin de doripenem por va inhalatoria. Incidencia baja de
hipersensibilidad cruzada con penicilina
Alteraciones bioqumicas y hematolgicas. Aumento transitorio de transaminasas y
 ANTIMICROBIANOS 51

DESCRIPCIN DE AGENTES ESPECFICOS EN

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
DESCRIPCIN
ORDEN DE AGENTES ESPECFICOS
ALFABTICO
EN ORDEN ALFABTICO

Todos los antimicrobianos (antibiticos, antivricos, antifngicos y antiparasita-

rios) se hallan ordenados alfabticamente y se describen de acuerdo al siguiente
esquema:

ANTIMICROBIANO
Familia Frmula qumica PM (peso molecular)

SNDROMES
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Descripcin breve del mecanismo de accin.
Para ms detalles consultar el apartado Familias de antimicrobianos al comienzo
de este mismo captulo. Punto de corte: se mencionan los puntos de corte para
los diferentes antibiticos establecidos por el European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing (EUCAST). Versin 2.0, Enero 2012. En caso de que el EUCAST

QUIMIOPROFILAXIS
no haya definido el punto de corte se mencionan los puntos recomendados por el
Clinical Laboratory Standards Institution (CLSI) 2011. Slo se menciona el punto de
corte por debajo del cual el microorganismo se considera sensible
Debe tenerse en cuenta que los puntos de corte determinan la potencial sensibilidad
o resistencia del microorganismo a las concentraciones de antibitico que se alcanza
en los tejidos cuando ste se administra por va oral o parenteral, pero pueden no ser
vlidos cuando se utiliza la va inhalatoria, intralesional o intracavitaria u otra forma
de aplicacin tpica
DOSIS. Dosis, intervalo, va de administracin y biodisponibilidad de la formulacin
oral, en el Adulto y el Nio. En la contraportada interior se exponen las frmulas VIAJEROS
para el clculo del peso ideal y el peso ajustado o peso magro
Insuficiencia renal: dosis en funcin del filtrado glomerular (FG). Vase clculo
del FG estimado segn la concentracin de creatinina plasmtica, la edad (aos) y
el sexo en la tabla de la contraportada. Insuficiencia heptica: dosis en funcin
de la escala Child-Pugh
Embarazo: las diferentes categoras de riesgo se han definido de acuerdo con la
VIH Y SIDA

normativa de la FDA: Categora A. Sin evidencia de riesgo (Puede emplearse).

Categora B. Estudios en el animal no han demostrado riesgo fetal, pero faltan
estudios en la mujer embarazada o bien se ha demostrado un efecto adverso en el
animal, pero no se ha confirmado en la mujer (Probablemente seguro). Categora
C. No se dispone de estudios o los estudios en el animal han demostrado efectos
adversos, pero no se han realizado estudios en la mujer embarazada (Evitarlo si
VADEMECUM

existe otra alternativa). Categora D. Existe evidencia de riesgo fetal en el hombre,

pero el beneficio potencial de emplear el frmaco puede sobrepasar el riesgo (Evi-
tarlo si existe otra alternativa). Categora X. Existe evidencia de riesgo fetal en el
52 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

hombre. El riesgo sobrepasa cualquier posible beneficio del empleo del frmaco
(Contraindicado). Lactancia: el empleo de antibiticos durante la lactancia se ha
definido con los trminos Puede emplearse, Evitarlo (si existe otra alternati-
va) y Contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: concentracin srica mxima (pico srico). ABCss 24h :
rea bajo la curva de concentracin plasmtica (antibitico total) versus tiempo de
0 a 24 h en situacin de equilibrio estacionario (ss), para una persona de 70 kg. Se
asume farmacocintica lineal. t1/2: semivida de eliminacin (h) con funcin renal
normal, y en caso de insuficiencia renal grave (IRG). La anotacin sin cambios
significa que la modificacin respecto a la funcin renal normal no es significativa.
Fijacin proteica: % de frmaco unido a protenas. Vd: volumen de distribucin
en L/kg. Metabolismo: heptico, renal o degradacin espontnea. Eliminacin:
va, mecanismo, % eliminado y concentracin en orina. FC/FD: farmacocintica/
farmacodinamia. Se indica el valor ptimo del parmetro que mejor se relaciona
con la eficacia antimicrobiana. Para la administracin de un antibitico en infusin
continua vase clculo del ritmo de perfusin en la tabla de la contraportada
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS.
Comentarios.

Los nombre comerciales y las diferentes presentaciones de cada uno de los antimi-
crobianos descritos se detalla en el captulo 7

Al final del captulo se describen:

Dosificacin de los antimicrobianos en:
1) diferentes tcnicas de reemplazo renal (pg. 203),
2) administracin por va oftlmica tpica (subconjuntival o intravtrea) (pg. 209),
3) administracin por va intraperitoneal (pg. 209),
4) administracin por va inhalatoria (pg. 210),
5) administracin por va intraventricular (pg. 212)
Difusin de los antimicrobianos al LCR (pg. 213)
Inmunodepresin y/o infecciones relacionadas con el empleo de anticuerpos monoclo-
nales (MAB) (pg. 215)
Principales inductores, inhibidores y sustratos del citocromo P450 y de la glucoprotena-
P (pg. 218)
Frmacos sin actividad antimicrobiana tiles en el tratamiento o prevencin de la pato-
loga infecciosa (pg. 220)
 ANTIMICROBIANOS 53

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
ABACAVIR
Anlogo carbocclico de los nuclesidos
ABACAVIR
(guanosina) (C14H18N6O)2 . H2SO4 PM 670,76
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe el VIH-1 (DI50 0,2-2,7 mg/L segn la cepa y
la lnea celular). Es activo frente al VIH-2, pero no frente a otros virus, bacterias, hongos o
protozoos. Es aditivo o sinrgico con la mayora de antirretrovirales. Necesita acumular
varias mutaciones para desarrollar resistencia, que es parcialmente cruzada con otros an-
logos de los nuclesidos (v. pg. 32). Las combinaciones que contienen abacavir pueden
ser menos activas que otras alternativas en pacientes con carga viral >100.000 copias/mL
DOSIS. Adulto: oral 300 mg/12 h o 600 mg/da. Biodisponibilidad del 83 %; la administracin
con comida no altera la absorcin. Nio: 3 meses, oral 8 mg/kg/12 h (mximo 300 mg/12 h)
Insuficiencia renal1: sin cambios. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dia-
liza. Insuficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: evitarlo, si es
imprescindible utilizar la solucin oral (200 mg/12 h)
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo

SNDROMES
FARMACOCINTICA. Cmx: 1,8-4,7 mg/L con 300-600 mg oral respectivamente2. ABC24h:
6-11,3 mg x h/L con 300-600 mg oral. t1/2: 1,5 h3 (en la IRG: 2 h). Fijacin proteica: 50 %. Vd:
0,86 L/kg. Metabolismo: heptico (glucuronidacin y alcohol deshidrogenasa). Eliminacin:
renal en forma de metabolitos y 2 % inmodificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. In vitro se precisan
concentraciones muy altas para inhibir la replicacin celular, incluyendo los progenitores

QUIMIOPROFILAXIS
de las clulas hematopoyticas. Se precisan tambin concentraciones muy altas para inhi-
bir las ADN-polimerasas de las clulas humanas. Reacciones de hipersensibilidad (3 %) que
pueden incluir fiebre, exantema, mialgias, disnea y fallo multiorgnico. Pueden ser graves
si no se retira la medicacin o si tras retirarla se reintroduce. Prcticamente no existen en
los HLA B5701 negativos. El consumo de alcohol aumenta un 41 % la concentracin srica
de abacavir. La exposicin reciente a abacavir se ha asociado a un incremento del riesgo de
enfermedad cardiovascular, sobre todo en pacientes con otros factores de riesgo. Vanse
pgs. 40 a 50 para otras interacciones y toxicidad
Comentarios. 1En caso de FG <50 ajustar dosis si se administra junto con zidovudina y/o lamivudina. 2En VIAJEROS
el LCR se alcanzan concentraciones de 0,14 mg/L (aproximadamente el 20 % de la plasmtica, lo que es
similar a la zidovudina). 3La vida media intracelular del trifosfato es de 3,3 h

ACICLOVIR
ACICLOVIR (VALACICLOVIR)1
(VALACICLOVIR)
Anlogo de la guanosina C8H10N5NaO3 PM 247
VIH Y SIDA

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. En clulas infectadas por virus del grupo herpes,
la timidin-kinasa (TK) viral incorpora un grupo fosfato al aciclovir. A continuacin, enzimas
celulares aaden otros dos fosfatos. El aciclovir trifosfato resultante inhibe, de forma com-
petitiva, la actividad de la ADN polimerasa vrica y, por otro lado, se incorpora al ADN del
virus, finalizando la progresin de la cadena de ADN2. Aciclovir solo es activo frente a virus
que se multiplican activamente. No elimina los virus latentes. CI90 <1,9 mg/L frente al VHS-
VADEMECUM

13 y <2,9 mg/L frente al VHS-2, <5 mg/L frente a VVZ, <2 mg/L VEB4, 2,2-50 mg/L CMV5, 7-23
mg/L VHH-66 y 16 mg/L VHH-86
DOSIS. Adulto: iv7 aciclovir 5-15 mg/kg/8 h infundidos en 1 hora, oral 200-800 mg 5 veces/
da (biodisponibilidad del 15-20 %, disminuye con dosis altas). Valaciclovir VVZ oral 1 g/8
h, VHS oral 1 g/12 h (biodisponibilidad del 50%). Nio: oral suspensin, 80 mg/kg/da en
54 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
4 dosis; cpsulas, 800-1.000 mg/da en 4-5 dosis. Por va iv 15-30 mg/kg/da7 en 3 dosis.
Neonatos, 20 mg/kg/da
Insuficiencia renal: referido a aciclovir iv, FG >50: sin cambios. FG 25-50: 10 mg/kg/12
h. FG 10-25: 10 mg/kg/24 h. FG <10: 5 mg/kg/24 h. Referido a valaciclovir: FG >30: 1 g/12h.
FG 10-30: 1 g/24 h. FG <10: 500 mg/24 h; Hemodilisis: dializa alrededor del 50 % en 6 h.
Dilisis peritoneal: no dializa. Insuficiencia heptica: sin cambios
Embarazo: (B) probablemente seguro. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 20 mg/L con 10 mg/kg iv, 1,6 mg/L con 800 mg oral y 5-6 mg/L
con 1 g de valaciclovir. ABC24h: 2,7-11 mg x h/L con 200-800 mg oral; 96 mg x h/L con 5 mg/
kg iv. Valaciclovir, 74 mg x h/L con 1 g oral. t1/2: 3 h (en la IRG: 18 h). Fijacin proteica:
15 %. Vd: 0,8 L/kg. pKa: 2,3. Metabolismo: heptico (CYP 1A4). Eliminacin: renal (FG
y ST) 60 % inmodificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Probenecid inhibe la
ST de aciclovir. Aciclovir disminuye la concentracin srica de fenitona y de cido valproi-
co y puede aumentar la concentracin de agonistas adrenrgicos alfa-2 y de micofenolato.
Nuseas vmitos, dolor abdominal. Neurotoxicidad, especialmente cuando se emplean
dosis altas en pacientes con insuficiencia renal (concentracin srica >25 mg/L), agitacin,
temblor, mioclonias, convulsiones, ataxia, disartria, desorientacin. El preparado para ad-
ministracin iv tiene un pH de 9-11 y puede producir flebitis e irritacin local si se extravasa.
Insuficiencia renal por precipitacin de cristales de aciclovir en los tbulos renales, posible
necrosis tubular aguda y raramente nefritis intersticial. La administracin de dosis altas
en bolus, la existencia de insuficiencia renal previa, el empleo de otros nefrotxicos y la
deshidratacin, aumentan el riesgo de dao renal. Se resuelve retirando el tratamiento y
aumentando la hidratacin
Comentarios. 1Profrmaco (valilester) de aciclovir. Tras la administracin oral se convierte en aciclovir, de
forma rpida y por completo, por efecto de esterasas intestinales y hepticas. 2El desarrollo de resisten-
cia suele deberse a ausencia o mutacin de la TK y, raramente, a mutaciones en la ADN polimerasa. 3Se
observan tasas de resistencias <1 % en poblacin inmunocompetente y cercanas al 5 % en pacientes con
inmunodepresin. Las cepas resistentes por ausencia o por mutaciones en la TK son generalmente re-
sistentes a penciclovir y a menudo lo son tambin a ganciclovir, pero se mantienen sensibles a foscarnet
y cidofovir. 4Aciclovir es activo in vitro frente al VEB y reduce su excrecin con la saliva. Sin embargo,
no modifica el curso clnico de la mononucleosis. Puede mejorar la leucoplaquia oral vellosa relacionada
con el VEB y el sndrome linfoproliferativo por VEB en pacientes con inmunodepresin grave por TPH.
5
Aciclovir no es eficaz frente a la infeccin por CMV, pero puede prevenir la reactivacin del virus en el
paciente inmunodeprimido. 6Aciclovir carece de actividad clnica significativa frente al VHH-6 y VHH-8.
7
Para la administracin por va iv reconstruir el vial con 10 mL de API o SF, diluir en 50-100 mL (dosis <50
mg) o en 100-200 mL (dosis >500 mg) de SF o SG5% y administrarlo en 1 hora

ADEFOVIR
ADEFOVIR DIPIVOXIL
DIPIVOXIL
Anlogo de los nucletidos (adenina) C20H32 N5O8 O PM 501,48
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. A las dosis recomendadas es activo frente al VHB
incluyendo los resistentes a lamivudina. La actividad frente a otros virus precisa dosis muy
superiores que son excesivamente txicas
DOSIS. Adulto: oral 10 mg/da (para el VHB). Biodisponibilidad oral del 59 %; la administra-
cin con comida no altera la absorcin. Nio: evitarlo
Insuficiencia renal: FG >60: sin cambios. FG 20-60: 10 mg/2 das. FG 10-20: 10 mg/3
das. FG <10: 10 mg/7 das. Hemodilisis: administrar la dosis tras la sesin. Dilisis peri-
toneal: nd. Insuficiencia heptica: sin cambios
 ANTIMICROBIANOS 55
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: contraindicado

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,017 mg/L con 10 mg oral. ABC24h: 0,22 mg x h/L con 10 mg
oral. t1/2: 7 h1 (en la IRG: 15 h). Fijacin proteica: <3 %. Vd: 0,4 L/kg. Metabolismo:
heptico. Eliminacin: renal 45 % inmodificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Est contraindicado
el uso concomitante de tenofovir, frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, anfotericina B,
vancomicina, cidofovir, foscarnet, cisplatino, pentamidina, probenecid y sulfinpirazona) y
frmacos hepatotxicos (esteroides anabolizantes, itraconazol, isoniazida, rifampicina, ri-
fabutina y frmacos hipolipemiantes). En asociacin con antirretrovirales anlogos de los
nucletidos, se han descrito casos de acidosis lctica grave con esteatosis heptica. In vitro
se precisan concentraciones de 4-10 veces superiores a las teraputicas para inhibir la repli-
cacin celular y muy altas para inhibir las ADN-polimerasas de las clulas humanas. Tras-
tornos gastrointestinales, elevacin de las transaminasas, bilirrubina y CPK. Reduccin de la
carnitina srica2. Insuficiencia renal y sndrome de Fanconi (proteinuria, glucosuria, hipofos-
fatemia, acidosis metablica e hipocaliemia) probablemente dosisdependiente y reversible.
Puede verse hasta en el 30-50 % de los casos a partir de los 6-12 meses de tratamiento. Con

SNDROMES
las dosis recomendadas para la hepatitis B, la tolerancia es aceptable
Comentarios. 1La vida media intracelular del trifosfato es de 17 h. 2Puede ser aconsejable administrar un
suplemento diario de 500 mg de L-carnitina

ALBENDAZOL
ALBENDAZOL

QUIMIOPROFILAXIS
Benzimidazol carbamato C12H15N3O2S PM 265,3
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la polimerizacin de la tubulina del parsito
alterando la captacin de glucosa. Es activo frente a: nematodos intestinales (ascariasis,
uncinariasis, enterobiasis, estrongiloidiasis1, tricuriasis1, capilariasis y tricostrongiliasis);
nematodos tisulares (larva migrans cutnea, cisticercosis, equinococosis, gnathostomiasis,
filariasis linftica, loaiasis, infeccin por Mansonella perstans, toxocariasis y triquinosis),
cestodos (Taenia saginata y Taenia solium, cisticercosis y equinococosis); infecciones por
algunos trematodos (opistorquiasis y clonorquiasis), y por algunos protozoos (giardiasis y
microsporidiasis) VIAJEROS
DOSIS. Adulto: oral 400 mg/12-24 h. Biodisponibilidad <5 %; la absorcin aumenta 5 veces
si se administra con comida rica en grasas. Nio: <1 ao, no se recomienda; 1-2 aos,
oral, 200 mg/da
Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: dializa <5 %. Dilisis peritoneal: nd. In-
suficiencia heptica: Child-Pugh A-B: sin cambios. Child-Pugh C: (o en caso de obstruc-
cin biliar) disminuir la dosis. En tratamientos prolongados, controlar las transaminasas
VIH Y SIDA

y los leucocitos a intervalos de 2 semanas

Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa2. Lactancia: puede emplearse si es
necesario
FARMACOCINTICA. Cmx3: 0,42-1,59 mg/L (sulfxido de albendazol) con 400 mg oral.
ABC24h: 17,7 mg x h/L (sulfxido de albendazol) con 400 mg oral. t1/2: 8-9 h (sulfxido de
albendazol). Fijacin proteica: 70 % (sulfxido de albendazol). Metabolismo: heptico,
metabolito activo (sulfxido de albendazol), importante efecto de primer paso. Elimina-
VADEMECUM

cin: biliar, concentracin biliar parecida a la srica; renal, <1 %

INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Praziquantel, dexa-
metasona y cimetidina aumentan la concentracin plasmtica de sulfxido de albendazol
en un 50 %. Los antimalricos tipo aminoquinolenas pueden disminuir su concentracin.
56 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
Carbamazepina, fenitona y fenobarbital reducen la concentracin plasmtica de albenda-
zol (considerar el aumento de dosis en caso de infeccin sistmica). En general bien tole-
rado. Dolor abdominal, nuseas y vmitos. Aumento de transaminasas4, cefalea, mareo,
vrtigo, meningismo. Raramente leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia
aplsica, oligospermia, alopecia reversible, exantema, sndrome de Stevens Johnson, fie-
bre (en tratamientos prolongados) y fracaso renal agudo
Comentarios. Utilizado como tratamiento antihelmntico en masa en las campaas de control de las hel-
mintiasis intestinales y filariasis linftica. 1Menos eficaz frente a Strongyloides stercoralis y Trichuris tri-
chiura . 2Evitar el embarazo durante y hasta un mes despus de finalizado el tratamiento. 3Concentracin
en LCR, 43 % de la concentracin srica tras 7 das con 15 mg/kg/da oral. 4Suspender si se produce una
elevacin de transaminasas del doble del lmite normal

AMANTADINA
AMANTADINA
Amina tricclica C10H17N, ClH PM 187
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Inhibe la protena M2. Es activa frente a virus de la
gripe tipo A ([DI90] <0,5 mg/L), aunque la tasa de resistencias es alta1. Frente a otros virus,
gripe tipo B (10-50 mg/L), rubola (25-50 mg/L), virus del sarampin, parotiditis y VRS no
resulta eficaz a la concentracin alcanzada en el suero
DOSIS. Adulto: oral 200 mg/da en 1-2 dosis2. Absorcin del 85-90 %. Aerosol nasal, absor-
cin casi total. Nio: <1 ao, contraindicado; >1 ao, oral 5-8 mg/kg/da (mximo 200 mg/
da) en 2 dosis
Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 100 mg/da. FG 10-30: 100 mg/2 das.
FG <10: 200 mg/semana. Hemodilisis: dializa <10 %. Dilisis peritoneal: dializa <20 %.
Insuficiencia heptica: usar con precaucin
Embarazo: (C) evitarlo si existe otra alternativa3. Lactancia: contraindicado
FARMACOCINTICA. Cmx: 0,5-0,8 mg/L con 200 mg oral. ABC24h: 10,2 mg x h/L con 200
mg oral. t1/2: 12-18 h4 (en la IRG: 500 h). Fijacin proteica: 60 %. Vd: 4-5 L/kg. Metabolis-
mo: no. Eliminacin: renal 90 % (FG y ST), inmodificado
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Accin sinrgica
con ribavirina. Debe evitarse la administracin simultnea con frmacos anticolinrgicos,
antihistamnicos o IMAO. Puede potenciar los efectos indeseables de levodopa. Evitar el
empleo simultneo con bupropin. Los diurticos (tiazidas, triamtereno) potencian su to-
xicidad. Confusin, delirio, alucinaciones (ms frecuentes en ancianos si no se reduce la
dosis)2. Tiene actividad anticolinrgica (sequedad de boca, retencin urinaria, estreimien-
to, hipotensin ortosttica, visin borrosa contraindicado en pacientes con glaucoma de
ngulo cerrado ) y antiparkinsoniana. Livedo reticular, edema maleolar. Ataxia, disartria.
Leucopenia. Puede producir insuficiencia cardaca congestiva
Comentarios. 1La mutacin en un solo aminocido de la protena M2 origina resistencia. Actualmente la
mayora de aislados H3N2, muchos H1N1 de la gripe estacional y todos los aislados de la gripe porcina
nueva H1N1 son resistentes. 2En el paciente de ms de 60 aos se aconseja administrar la mitad de la
dosis recomendada. 3Sobre todo durante el 1.er trimestre. 4En ancianos la vida media puede doblarse
Rimantadina (no comercializada en Espaa) tiene un espectro superponible al de amantadina. Se utiliza
a dosis de 100-200 mg/da. Su vida media es superior a 24 h. Se metaboliza el 90 % y el resto se elimina
por va renal. Los efectos secundarios son menos frecuentes que los de amantadina. Tiene resistencia
cruzada con amantadina
 ANTIMICROBIANOS 57

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS
AMIKACINA
AMIKACINA
Aminoglucsido C22H43N5O13, 2H2SO4 PM 781,8
MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Vase aminoglucsidos, pg. 3. Microorganismos
sensibles: enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Staphylococ-
cus aureus sensible a meticilina, Mycobacterium tuberculosis, M. avium, M. fortuitum, M.
chelonae y algunas especies de Nocardia. Amikacina es activa frente a la mayora de cepas
de P. aeruginosa que se han hecho resistentes a gentamicina y tobramicina. Sin embargo,
la actividad intrnseca de amikacina frente a microorganismos sensibles es menor (valores
de CIM ms elevados) que la de gentamicina y tobramicina. Microorganismos resistentes:
Acinetobacter spp, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Neisseria gonorr-
hoeae, neumococo y microorganismos anaerobios. Las cepas de S. aureus resistentes a me-
ticilina pueden ser resistentes a amikacina. Punto de corte: enterobacterias, Pseudomonas
spp, Acinetobacter spp y Staphylococcus spp CIM 8 mg/L
DOSIS. Adulto: im o iv 15-20 mg/kg/da en 1-2 dosis1, 2 (clculo realizado sobre el peso ajus-
tado). Nio: im o iv 15-22,5 mg/kg/da en 1, 2 o 3 dosis

SNDROMES
Insuficiencia renal3: FG >60: sin cambios. FG 30-60: 15 mg/kg/da. FG 10-30: 10 mg/kg/
da. FG <10: 10 mg/kg/2 das. Hemodilisis: dializa 50-100 %. Dilisis peritoneal: dializa
50-100 %, se puede aadir al lquido de dilisis peritoneal (15-20 mg/L), con lo que se
obtiene una concentracin srica en el rango teraputico. En general se administra por
va sistmica la dosis ajustada para la funcin renal y se aade 20-30 mg/L al lquido de
dilisis. Insuficiencia heptica: sin cambios (evitarlo)

QUIMIOPROFILAXIS
Embarazo: (D) evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: puede emplearse
FARMACOCINTICA. Cmx: 30 mg/L con 500 mg im o iv. ABCss 24h : 196 mg x h/L con 1 g/
da im o iv. t1/2: 2-3 h4 (en la IRG: 17-150 h). Fijacin proteica: <10 %. Vd: 0,22-0,29 L/kg.
Metabolismo: no. Eliminacin: renal, 90 % (FG) inmodificado, concentracin urinaria
(pico) de 800 mg/L; biliar, concentracin inferior a la srica. FC/FD: Cmx 10-12 veces >CIM
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Vanse comentarios
generales sobre aminoglucsidos (pg. 4). Puede aumentar y prolongar el efecto de los blo-
queantes neuromusculares. La toxicidad renal oscila entre 1-30 %. La toxicidad sobre el VIII
par oscila entre 3-30 %. Es ms txica sobre la cclea que sobre la funcin vestibular VIAJEROS
Comentarios. 1Dosis inicial de 20-30 mg/kg en caso de pacientes con sepsis grave, shock sptico,
leucemia aguda, fibrosis qustica o grandes quemados. Por va tpica no se absorbe, salvo que se
administre sobre una zona inflamada o denudada. Por va oral no se absorbe, salvo en casos de ente-
ropata inflamatoria. 2Para la administracin por va iv: diluir en 100 mL (dosis 1 g) o 250 mL (dosis
>1 g) de SF o SG5% y administrar en 30-60 min. 3Es aconsejable medir la concentracin srica en
pacientes obesos, ancianos, pacientes con insuficiencia renal o funcin renal inestable y en caso de
VIH Y SIDA

tratamiento de ms de 5 das de duracin o de empleo simultneo de otros frmacos potencialmente

nefrotxicos. La dosis se ajusta para que la Cmx sea de 40 mg/L y la Cmn <1 mg/L. 4La vida media
se reduce en pacientes con fibrosis qustica y en grandes quemados

AMODIAQUINA
AMODIAQUINA
4-aminoquinolena C20H22ClN3O, 2HCl, 2H2O PM 464,8
VADEMECUM

MECANISMO DE ACCIN Y ESPECTRO. Similar a cloroquina. Esquizonticida hemtico fren-

te a todas las especies de plasmodios humanos. Gametocitocida frente a P. ovale, P. vivax y
P. malariae. Activa frente algunas cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina, aunque
existe resistencia cruzada
DOSIS1. Adulto: oral 25-35 mg/kg dosis total repartido en 3 das administrando la mitad de la