STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I DAN II

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN SISTEM PERKEMIHAN

1. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
2. Kesiapan Meningkatkan Keseimbangan Cairan
3. Kekurangan Volume Cairan
4. Risiko Kekurangan Volume Cairan
5. Kelebihan Volume Cairan
6. Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
7. Hipertermia
8. Hipotermia
9. Gangguan Eliminasi Urin
10. Inkontinensia Urinarius Fungsional
11. Retensi Urin
12. Risiko Cedera Saluran Kemih
13. Risiko Syok
14. Gangguan Rasa Nyaman
15. Nyeri Akut

B. NURSING OUTCOME CLASIFICATION SISTEM PERKEMIHAN

1. Keseimbangan Elektrolit / Imbalace Elektrolit
Definisi : Konsentrasi ion-ion serum yang penting untuk mempertahankan
keseimbangan elektrolit
Indikator :
Penurunan serum sodium
Peningkatan serum sodium
Penurunan serum potasium
Peningkatan serum potasium
Penurunan serum klorida
Peningkatan serum klorida
Penurunan serum kalsium
Peningkatan serum kalsium
Penurunan serum magnesium
Peningkatan serum magnesium
 Penurunan serum fosfor
Peningkatan serum fosfor
2. Keseimbangan Asam Basa
Definisi : Keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit pada ruang intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Indikator :
Denyut jantung apikal
Irama jantung apikal
Frekuensi pernafasan
Irama pernafasan
Serum sodium
Serum potasium
Serum klorida
Serum kalsium
Serum magnesium
Serum Ph
Serum albumin
Serum kreatinin
Serum bikarbonat
Serum karbondioksida
Serum osmolaritas
Serum glukosa darah
Serum hematoktri
Blood urea nitrogen (BUN)
Rasio BUN-kreatinin
Ph urin
Sodium urin
Klorida urin
Kreatinin urin
Osmolaritas urin
Berat jenis urin
Neuromoskular non iritabilitas
Sensasi ektremitas
Gangguan kesadaran
 Kelelahan
Kelemahan otot
Kram otot
Kram perut
Mual
Distrimia
Tidak bisa istirahat
Paresthea
3. Keseimbangan Cairan
Definisi : Keseimbangan di dalam ruang intraseluler dan ekstraseluler tubuh
Indikator :
Tekanan darah
Denyut nadi radial
Tekanan arteri rata-rata
Tekanan vena sentral
Tekanan baji paru-paru
Denyut perifer
Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
Berat badan stabil
Turgor kulit
Kelembaban membran mukosa
Serum elektrolit
Hematokrit
Berat jenis urin
Hipotensi ortostatik
Suara nafas adventif
Asites
Distensi vena leher
Edema perifer
Bola mata cekung dan lembek
Konfusi
Kehausan
Kram otot
Pusing
4. Kelelahan : Efek yang Mengganggu
Definisi : Keparahan efek gangguan yang diamati atau dilaporkan dari kelelahan
kronis terhadap fungsi sehari-hari
Indikator :
Malaise
Lethargy
Penurunan energi
Gangguan dengan aktivitas sehari-hari
Gangguan pemeliharaan rumah
Gangguan pada rutinitas
Gangguan terhadap aturan pengobatan
Nafsu makan menurun
Perubahan status nutrisi
Gangguan aktivitas fisik
Gangguan kinerja peran
Gangguan performa kerja
Gangguan kinerja di sekolah
Absen dari pekerjaan
Absen dari sekolah
Gangguan hubungan intrapersonal
Gangguan dengan kegiatan di waktu luang
Pesimis tentang status kesehatan saat ini
Pesimis tentang status kesehatan masa depan
Gangguan memori
Gangguan alam perasaan
Gangguan untuk menikmati hidup
Komorbiditas psikologis
5. Status Nutrisi : Asupan Makanan
Definisi : Jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh lebih dari suatu
periode 24 jam
Indikator :
Asuhan makanan secara oral
Asupan makan secara tube feeding
Asuhan secara oral
 Asupan cairan intravena
Asupan nutrisi parenteral
6. Nyeri : Efek yang Menggangu
Definisi : Keparahan dari dampak nyeri kronik yang dapat diamati atau dilaporkan
pada fungsi sehari-hari
Indikator :
Ketidaknyamanan
Gangguan hubungan intrapersonal
Gangguan penampilan peran
Gangguan konsentrasi
Gangguan dalam perasaan mengontrol
Gangguan alam perasaan
Kurang kesabaran
Interubsi pada saat tidur
Gangguan dalam rutinitas
Gangguan pergerakan fisik
Gangguan pada aktivitas dalam kehidupan sehari-hari
Gangguan penampilan kerja
Gangguan penampilan di sekolah
Kehilangan nafsu makan
Gangguan eliminasi urin
Gangguan eliminasi usus
Absen dari kerja
Absen dari sekolah
Kesulitan dalam mempertahankan pekerjaan
Gangguan menikmati hidup
Keputusan
Gangguan aktivitas fisik
7. Perfusi Jaringan : Seluler
Definisi : Kecukupan aliran darah melalui pembuluh darah untuk mempertahankan
pada tingkat sel
Indikator :
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolik
 Nilai rata-rata gas darah arteri
Saturasi oksigen
Keseimbangan cairan
Denyut jantung apikal
Irama jantung
Keseimbangan elektrolit dan asam / basa
Waktu pengisian kapiler
Output urin
Kejernihan kreatinin
8. Berat Badan : Masa Tubuh
Definisi : Tingkatan dimana berat badan, otot, dan lemak kongruen dengan tinggi,
tulang, jenis kelamin dan usia
Indikator :
Berat badan
Ketebalan lipatan kulit trisep
Ketebalan lipatan kulit subskapularis
Rasio lingkar pinggang terhadap panggul (perempuan)
Rasio lingkar leher terhadap pinggang (laki-laki)
Persentase lemak tubuh
Persentil lingkar kepala (anak)
Persentil tinggi (anak)
Persentil berat badan (anak)
9. Hidrasi
Definisi : Air yang cukup dalam kompartemen intraseluler dan ekstraseluler tubuh
Indikator :
Turgor kulit
Membran mukodsa lembab
Intake cairan
Output urin
Serum kodium
Perfusi jaringan
Fungsi kognisi
10. Keparahan Hipertensi
Definisi : Keparahan tanda dan gejala karena peningkatan serum fosfor
 Indikator :
Peningkatan serum fosfor
Penurunan tekanan darah
Aritmia
Peningkatan denyut nadi
Mati rasa
Kesemutan pada jari dan tangan
Kesemutan disekitar mulut
Kram otot
Spasme otot
Kelemahan otot
Hiperaktitvitas refleks tendon dalam
Anoreksia
Mual
Muntah
Tetani
Kejang
Pengapuran vaskuler
Pengapuran jaringan lunak
11. Keparahan Hipotensi
Definisi : Keparahan tanda dan gejala karena episode tekanan darah rendah
Indikator :
Pucat
Kulit lembab
Ekstremitas dingin kronis
Pernafasan cepat
Pernafasan dangkal
Nadi lemah
Denyut jantung ireguler
Pingsan
Pandangan kabur
Aktivitas kejang
Ansietas
Pusing
 Merasa melayang ketika berdiri tiba-tiba
Hipotensi ortostatik
Apnea tidur obstruktif
Pernafasan melalui mulut
Asma nokturnal
Mendengkur
Kelelahan
Delirium
Tekanan darah sistol rendah
Tekanan darah diastol rendah
12. Keparahan Infeksi
Definisi : Keparahan tanda dan gejala infeksi
Indikator :
Kemerahan
Vesikel yang tidak mengeras permukaannya
Cairan (luka) yang berbau busuk
Sputum purulem
Piuria / nanah dalam urin
Demam
Hipotermia
Ketidakstabilan suhu
Nyeri
Jaringan lunak
Gejala-gejala gastrointestinal
Limfadenopati
Malaise
Menggigil
Gangguan kognisi yang tidak bisa dijelaskan
Lethargy
Hilang nafsu makan
Inhltrasi x-ray dada
Kolonisasi kultur darah
Kolonisasi (pada) alat bantu akses vaskuler
Kolonisasi kultur sputum
 Kolonisasi kultur cairan serebrospinal
Kolonisasi kultur area luka
Kolonisasi kultur urin
Kolonisasi kultur feses
Peningkatan jumlah sel darah putih
Depresi jumlah sel darah putih

C. NURSING INCOME CLASIFICATION SISTEM PERKEMIHAN

1. Manajemen asam basa
2. Pemberian prodak-prodak darah
3. Manajemen elektrolit dan cairan
4. Kontrol infeksi
5. Pemasangan infus atau terapi intravena
6. Manajemen nutrisi
7. Terapi oksigen
8. Manajemen nyeri
9. Manajemen syok
10. Pencegahan syok
11. Pemberian nutrisi total parenteral
12. Perawatan selang perkemihan
13. Bantuan perawatan diri
14. Perawatan inkontinensia urin
15. Monitor tanda-tanda vital
16. Sampel darah kapiler
17. Pemantauan elektrolit
18. Manajemen lingkungan : kenyamanan
19. Terapi hemodialisa
20. Pemberian obat