KESEHATAN MASYARAKAT Kuesioner Diare

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan

Program Studi Kesehatan Masyarakat

INFORMASI UNTUK RESPONDEN

Kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai Hubungan Antara Perilaku Hidup

Bersih dan Sehat (PHBS) dan Sarana Air Bersih (SAB) dengan kejadian penyakit diare pada
balita di Desa Seuat Wilayah Kerja Puskesmas Petir Kecamatan Petir Kabupaten Serang
Tahun 2012.

Dengan penelitian ini diharapkan akan diketahui hubungan apa saja yang dapat
menyebabkan terjadinya penyakit diare. Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat dijadikan
sebagai bahan masukan dan pertimbangan pihak terkait dalam menentukan program
pencegahan dan penanggulangan penyakit diare.

Keikutsertaan anda dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan menguntungkan
semua pihak baik responden, peneliti, pelayan kesehatan dan masyarakat luas. Setelah anda
setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan menandatangani surat persetujuan, maka
anda akan diwawancarai oleh kami sebagai peneliti.

Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh tim
peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan para peneliti.
Laporan-laporan yang akan dihasilkan dari penelitian ini tidak akan mencantumkan identitas
penderita yang bersangkutan dengan hal yang dilaporkan.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden pada
penelitian ini

Serang, .. Mei 2012

Responden
Nama :

Tanda tangan : ( )

Peneliti
Nama :

Tanda tangan : ( )
 KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN
SARANA AIR BERSIH (SAB) DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA
BALITA DI DESA SEUAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS PETIR KECAMATAN
PETIR KABUPATEN SERANG TAHUN 2012

Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden

1. Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat
Bapak/ibu/saudara/i
2. Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i
3. Bila Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada jawaban
yang salah tersebut dan beri tanda chek list () pada kolom jawaban yang Bapak/ibu/sdr/i
anggap benar

Nama pewawancara :.
Tanggal Pewawancara : Mei 2012

Nomor Responden :...

Nama Balita :.
Umur Balita :. Tahun
Jenis Kelamin : 1.Laki-laki
2. Perempuan

Alamat Desa : Kp. ..

Rt..Rw. Desa Seuat Kecamatan Petir Kabupaten Serang

Nama ibu :..

Umur ibu :.. Tahun

Pekerjaan ibu : 1. Pegawai Negeri

2. Karyawan / buruh
3. Petani
4. Wiraswasta
5. Ibu Rumah Tangga
6. lainnya, sebutkan:.
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD
4. SMP/Sederajat
5. SMU/ sederajat
6. D3/Sarjana

Kejadian Diare pada balita

1.Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?

1. ya 2. Tidak
2.Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?
1.Kurang dari 3 hari 2.Lebih dari 3 hari
 Ketersediaan Air Bersih

1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?

1. PAM 1. Ya 2. Tidak
2. Sumur Gali 1. Ya 2. Tidak
3. Sumur Pompa 1. Ya 2. Tidak
4. Sungai 1. Ya 2. Tidak
5. Air Hujan 1. Ya 2. Tidak
6. Mata Air 1. Ya 2. Tidak
7. Ledeng 1. Ya 2. Tidak
8. Lainnya, sebutkan:..
2. Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?
1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya

3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:

1. Selalu dalam wadah tertutup
2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup
3. Selalu dalam wadah terbuka
4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?
1. Ya, selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak

PERILAKU
1. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita?
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?
2. Ya 2. Tidak
5. Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?
1. Ya 2. Tidak
6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita?
1. Botol
2. Gelas (lanjut ke no. 9)
3. Lainnya, sebutkan : . (lanjut ke no. 9)
7. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?
1. Air Mengalir 1. Ya 2. Tidak
2. Sabun 1. Ya 2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:

8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap botol?
1. Dibilas dengan air panas 1. Ya 2. Tidak
 2. Direbus sampai mendidih 1. Ya 2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:
9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?
1. Air mengalir 1. Ya 2. Tidak
2. Sabun cuci piring 1. Ya 2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:

LEMBAR OBSERVASI

KETERSEDIAAN AIR BERSIH

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak

1 Tidak berasa
2 Tidak berwarna
3 Tidak berbau

SUMUR GALI

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak

1 Bibir Sumur Gali ditembok kedap air > 1
meter
2 Lantai SGL ditembok kedap air > 1 meter
3 Permukaan lantai miring 23 % kearah
saluran pembuangan air
4 Jarak dengan sumber pencemar > 10 meter
5 Dinding SGL ditembok kedap air dengan
tinggi 50-70 cm
6 Permukaan tanah sarana air bersih lebih
tinggi dibandingkan dengan permukaan
tanah sumber pencemar

SUMUR POMPA

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak

1 Jarak dengan sumber pencemar > 10
2 Lantai sumur kedap air
3 Lantai sumur sekurang-kurangnya dibuat
luasnya dengan jarak 1 meter dari dinding
sumur
4 Terdapat saluran pembuangan limbah / air
kotor
 5 Permukaan tanah sarana air bersih lebih
tinggi dibandingkan dengan permukaan
tanah sumber pencemar

Catatan :

Tanda tangan pewawancara

(.)
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN PERILAKU MASYARAKAT DALAM PENANGULANGAN
MALARIA DI
KE
LURAHAN PENYABUNGAN II
KECAMATAN
PENYABUNGAN KOTAKABUPATEN
MANDAILING NATAL
TAHUN 2010
No. Urut Responde
n
:
Alamat Responden
:
Tanggal Wawancara
:
I.
Karakteristik Responden
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Pendapatan
:
Jumlah anak
:
II.
Sumber Informasi
Darimana informasi tentang penanggu langan malaria yang pernah Anda peroleh?
a.
Televisi
b.
Radio
c.
Leaflet
d.
Majalah/Koran
e.
Teman/tetangga
f.
Petugas Kesehatan
g.
Dll (sebutkan)
Universitas
Sumatera
Utara
III. Pengetahuan
1.
Menurut Anda apakah penyakit malaria itu?
a.
Penyakit yang disebabkan oleh
nyamuk
(2)
b.
Penyakit yang disebabkan oleh Protozoa yang disebut Plasmodium
(3)
c.
Penyakit yang disebabkan oleh Virus Dengue
(1)
2.
Apa penyebab penyakit malaria?
a.
Vektor nyamuk
(2)
b.
Parasit
(3)
c.
Kuman
(1)
3.
Vektor apa yang berperan dalam penularan penyakit malaria?
a.
Nyamuk
(
3)
b.
Lalat
(
2)
c.
Tikus
(
1)
4.
Cara penularan penyakit malaria?
Universitas
Sumatera
Utara
Kuesioner pengetahuan ISPA
NAMA :

USIA :

RT/RW :

PERNYATAAN YA TIDAK SCORE

1. ISPA adalah suatu penyakit yang menyerang saluran

pernafasan dikarenakan virus maupun bakteri

2. ISPA dapat ditularkan lewat udara dan percikan ludah

2. Salah satu gejala dari penyakit ISPA yaitu batuk pilek

3. ISPA sering menyerang anak-anak

4. Lingkungan rumah yang tdak bersih merupakan salah

satu faktor risiko terjadinya ISPA

5. Membersihkan rumah secara teratur adalah salah satu

cara untuk menurunkan faktor risiko terjdinya ISPA

6. Membakar sampah merupakan cara pencegahan penyakit

ISPA

7. Menutup mulut saat btuk dan bersih merupakan cara

untuk mencegah penularan ISPA

8. Membiarkan jendela tertutup sepanjang hari merupakan

cara pencegahan penyakit ISPA

9. Semakin banyak jumlah rokok yang dihisap oleh

keluarga dirumah semakin besar memberikan resiko

terhadap kejadian ISPA

10. Cukupnya cahaya matahari yang masuk ke dalam kamar

dapat menurunkan risiko kejadian ISPA

53
LAMPIRAN I
KUESIONER
Tanggal Pengisian
:
Jenis Kelamin
:
Usia
:
PENGETAHUAN
1.
Apakah anda mengetahui tentang
Infeksi Menular Seksual?
A. ya
B. tidak
2.
Jika YA, penyakit Infeksi Menular
Seksual adalah: (jawaban boleh>1)
A. Herpes
B. Gonoroe
C.
Sifilis
D. HIV/AIDS
E. Tidak tahu
3.
Apakah anda mengetahui cara
penularan
Infeksi
Menular
Seksual?
A. ya
B. tidak
4.
Jika YA, bagaimana cara penularan
infeksi menular seksual?
(jawaban
boleh >1)
A. Berciuman
B. Hubungan seksual
C. Jarum Suntik
D. Jala
n lahir
E. Tidak tahu
5.
Apakah anda setuju penularan
infeksi menular seksual melalui
hubungan seksual berganti
-
ganti
pasangan?
A. setuju
B. tidak setuju
6.
Apakah anda setuju kondom dapat
mencegah
penularan
infeksi
menular seksual?
A. setuju
B. tidak s
etuju
7.
Apakah anda setuju penularan
Infeksi Menular Seksual dapat
melalui berciuman?
A. setuju
B. tidak setuju
8.
Sumber
informasi
seks
anda?
(Jawaban boleh >1)
A.
Teman
B.
Pacar
C.
Orang tua
D.
Media (VCD/DVD/Majalah
porno)
E.
Sekolah
9.
Makna kehilangan keperawanan
m
enurut anda?
A.
Tidak berpengaruh, hanya
symbol saja
B.
Hidup enggan mati tak mau
C.
Kehilangan masa depan
D.
Mengikuti tren
E.
Tidak tahu
10.
Definisi tidak perawan menurut
anda?
A.
Sudah
melakukan
hubungan
seks
B.
Sudah menikah
C.
Masturbasi
D.
Tidak
berdarah
saat
malam pertama
E.
Tidak tahu
11.
Makna hubungan seksual menurut
anda?
A.
Berpegangan tangan
B.
Melakukan hubungan intim
C.
Berpelukan
54
D.
Berciuman
E.
Tidak tahu
SIKAP
12.
Menurut
anda
apakah
bacaan/gambar/film porno dapat
menambah pengetahuan tentang
seks?
A. ya
B. tidak
13.
Menurut
anda
ap
akah
membicarakan tentang kesehatan
reproduksi adalah hal yang tabu?
A. ya
B. tidak
14.
Menurut
anda
apakah
memperkenalkan alat kontarsepesi
pada remaja berarti mengijinkan
free sex?
A. ya
B. tidak
15.
Menurut anda apakah hamil pra
nikah bukanlah hal yg me
malukan?
A. ya
B. tidak
16.
Menurut anda apkah aborsi lebih
baik daripada menangung malu
karena hamil pra nikah?
A. ya
B. tidak
17.
Menurut
anda
apakah
laki
-
laki/perempuan harus menjaga
keperjakaan/keperawanannya?
A. ya
B. tidak
18.
Setujukah anda tayangan
TV atau
media lainnya cukup berperan
dalam menigkatnya jumlah remaja
yang melakukan hubungan seksual
sebelum menikah?
A. setuju
B. Tidak setuju
19.
Apakah kurikulum di sekolah
sudah
cukupuntuk
meberikan
pengetahuan tentang kes
e
hatan
reproduksi?
A. Ya
B
.
Tidak
20.
Menurut
anda
apakah
perlu
dilakukan
penyuluhan
tentang
kesehatan reproduksi di sekolah
-
sekolah?
A. Ya
B. tidak
PERILAKU
21.
Apakah anda pernah melakukan
hubungan seksual?
A. ya
B. tidak
22.
Jika YA (pada No
21
), Pada umur
berapa
anda
pertama
kali
melakukan hubungan seksual?
A.
<12 tahun
B.
12
-
14 tahun
C.
14
-
16 tahun
D.
16
-
18 t
a
h
u
n
E Tidak Tahu
23.
Jika YA (pada No
21
), dimana anda
pertama kali melakukan hubungan
seksual?
A.
Rumah
B.
Mobil
C.
Kos
D.
Hotel
E.
Tidak tahu
24.
Jika YA (pada No
21
), apakah
ketika anda m
elakukan hubungan
seksual
anda
memakai
alat
kontrasepsi?
A. ya
B. tidak
25.
Jika YA (pada No
25
), alat
kontarasepsi
apa
yang
anda
gunakan?
A.
Kondom
B.
Spiral
C.
Suntikan
D.
Pil
E.
Tidak tahu
26.
Apakah anda pernah terkena
penyakit meluar seksual?
A. Ya
B. tidak
27.
Jika YA (pada No 2
6
) apakah anda
pernah memeriksakan diri ke
dokter berkaitan dengan infeksi
menular seksual?
A. Ya
B.
Tidak

KUESIONER DIABETES MELLITUS

(Penyakit Kencing Manis )
Nama Calon Tertanggung
:
........................................................................................................
No. Surat Pengajuan
:
..........................................
..............................................................
1.
Kapankah pertama kali Anda didiagnosa oleh Dokter bahwa
Anda menderita penyakit kencing
manis ? ( tanggal, bulan, tahun )
......................................................................
..................................
2.
Apakah Anda mengkonsultasikan penyakit kencing manis Anda
itu pada Dokter ? Ya/Tidak
Jika Ya :
-
nama dokter
:
...................................................................................................
..................
-
alamat dokter
:
........................................................................................................
.............
-
frekuensi kunjungan ke dokter tsb
:
..............................................................
................
-
tanggal kunjungan terakhir ke dokter
: ( tanggal,bulan,tahun)
....................................................
3.
Apakah saat ini Anda masih meminum obat oral anti diabetik
(OAD) ?
Ya/Tidak
Jika Ya, tuliskanlah nama obat
-
ob
atan tsb & dosisnya masing

masing :
(a) ............................................ (b) ........................................ (c)
...........................
...........................
4.
Apakah anda diberi pengobatan insulin ?
Ya/Tida
k
Jika ya, tuliskan cara pemakaian & dosisnya :
...............................................................................
...
5.
Apakah dalam 2 tahun anda mendapatkan pengobatan insulin
dan obat oral anti diabetik (OAD):
-
secara bersama

sama ?
Ya/Tidak
-
jika ya, tuliskan cara pemakaian & dosisnya :
...............................................................................
.
6.
Seringkah anda memeriksakan kadar gula darah ataupun adanya
gula dalam air seni ? Ya/Tidak
Jika ya :
-
kapankah terakhir kali anda memeriksakan hal
-
hal tsb ( tanggal, bulan, tahun ) ............................
-
tuliskanlah hasil gula darah puasa anda pada pemeriksaan
terakhir : ................................... mg/dl
-
berapa lama anda mendapat pera
watan untuk hal tsb? ....................................................................
7.
Pernahkan anda mendapatakan koma diabetik atau koma insulin
tang membutuhkan pertolongan
orang lain atau perawatan di rumah sakit ataupun pemberian
suntikan glukos
a ? Ya/Tidak
Jika ya :
-
kapankah hal itu terjadi ? ( tanggal,bulan, tahun )
.................................................................
-
tindakan apakah yang dilakukan untuk menolong Anda ?
.............................................
.................
-
berapa lama anda mendapat perawatan untuk hal tsb ?
...................................................................
8.
Pernahkan anda merasakan gangguan pada :
* penglihatan anda ?
Ya/Tidak
Jika Ya :
-
kapankah hal
itu terjadi ? ( tanggal, bulan, tahun )
.........................................................................
-
jenis gangguan penglihatan :
................................................................................................
...........
-
tindakan & pengobatan yang telah anda lakukan ?
.........................................................................
........................................................................................................
.....................
.........
......................
* peredaran darah pada tungkai ? ( seperti kesemutan, gangren
dll )
Ya/Tidak
jika Ya :
-
kapankah hal itu terjadi ? ( tanggal, bulan, tahun )
........................................................................
..
-
je
nis gangguan pada tungkai :
.................................................................................................
........
-
tindakan danpengobatan yang telah dilakukan ?
..........................................................................
...
* penyakit yang lama sembuhnya ?
Ya/Tidak
Jika Ya :
-
apakah penyakit itu ?
.......................................................................................................
................
-
kapankah hal itu terjadi ? ...........
......................................................................................................
-
tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan ?
............................................................................
* tekanan darah tinggi ?
Ya/Tidak
Jika ya :
-
kapankah hal itu anda ketahui ?
.............................................................................................
..........
-
kapankah terakgir tekanan anda diukur ?
..........................................
..............................................
-
tekanan darah anda dalam 2 kali pengukuran terakhir ?
........./............ & ............/............ mm Hg
* gangguan pada jantung ?
Ya/Tidak
Jika ya :
-
kapankah hal itu anda ketahui ?
.......................................................................................................
-
jenis gangguan jantung ?
....................................................................................................
.............
-
tindakan
dan pengobatan yang telah dilakukan ?
............................................................................
9.
Pernahkah Anda mengetahui adanya protein / albumin dalam air
seni Anda ?
Ya/Tidak
Jika ya :
-
kapankah anda mengetahui hal itu ( t
anggal, bulan, tahun ) ...........................................................
-
bagaimanakah hasilnya ?
.....................................................................................................
............
10.
Pernahkah jantung anda diperiksa
dengan alat Elektro Kardio Grafi ( EKG ) ?
Ya/Tidak
Jika ya :
-
mengapakah hal itu anda lakukan ?
...........................................................................................
......
-
kapankah hal itu terakhir kali dilakukan
? .......................................................................................
-
dimanakah hal itu dilakukan ?
...............................................................................................
..........
-
bagaimanakah hasilnya ? .
........................................................................................................
........
11.
Pernahkah dada anda di foto X
-
ray / rontgen ?
Ya/Tidak
Jika ya :
-
dalam rangka apa anda melakukan x
-
ray tsb ? .................
...............................................................
-
kapankah hal itu terakhir kali dilakukan ?
..................................................................................
....
-
dimanakah hal itu dilakukan ? ............................
............................................................................
-
bagaimanakah hasilnya ?
.....................................................................................................
...........
(Untuk jawaban no. 06, 09, 10, 11
---
ji
ka anda mempunyai hasilnya, harap dipinjamkan kepada
kami)
Demikianlah saya telah menjawab dan memberikan keterangan
mengenai riwayat kesehatan saya
dengan sebenar
-
benarnya, tanpa sesuatupun yang saya sembunyikan. Dan
apabila ada hal yang saya
ketahui nam
un tidak saya kemukakan, maka saya bersedia menerima sanksi
yang diberikan oleh PT.
Allianz Life Indonesia. Saya pun setuju bahwa kuesioner ini
menjadi bagian dari surat pengajuan
asuransi jiwa saya pada PT. Allianz Life Indonesia.
................
.................. , .........................................
............................................................
.....................................................................
( tanda tangan & nama jelas sanksi )
( tanda tangan &
nama calon tertanggung )
Frinzz
Minggu, 05 Januari 2014
Kuesioner Tentang Penyakit Demam Berdarah Dengue

KUESIONER TENTANG
PENGENDALIAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Hari/Tanggal :

Alamat :

RT/RW :

Lingkunga :

Kelurahan :

Kabupaten :

DATA RESPONDEN

No. Responden :

Nama Responden :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :
 Perguruan Tinggi
SLTA
SLTP
SD
Tidak Sekolah
Jumlah Keluarga :

L:

P:

Pekerjaan Kepala Keluarga :

PNS
Swasta
Petani
Peternak
Buruh

A. Penyediaan air Bersih

1. Sarana air apakah yang Anda gunakan?
PAM
Air Sumur Gali
Air Bor
Air Sungai
2. Sarana air bersih yang ada, apakah mempunyai bak penampungan?
Ya
Tidak
3. Jika ada, berapa kali dalam seminggu dilakukan pengurasan?
Sekali seminggu
3 kali seminggu
Setiap hari
4. Penampungan yang ada, apakah menggunakan penutup?
Ya
Tidak

B. Pengetahuan Tentang Penyakit DBD

1. Apakah Anda atau keluarga Anda pernah menderita penyakit DBD?
Ya
Tidak
2. Kapan terakhir kali anda atau keluarga anda mengalaminya?
Sebulan terakhir
Setahun terakhir
Sebutkan
3. Tindakan apa yang anda lakukan?
Bawa ke Puskesmas
Bawa ke dokter umum
Biarkan dirumah
4. Apakah anda pernah mengikuti seminar/penyuluhan tentang penyakit DBD?
Ya
Tidak
5. Jika ya, dimana anda mengikutinya?
Di Puskesmas
Di kelurahan
Sebutkan.
6. Apakah anda tahu cara penularan penyakit DBD?
Ya
Tidak
7. Apakah anda tahu cirri-ciri penyakit DBD?
Ya
Tidak
8. Bagaimana gejalah penyakit DBD?
Panas disertai bintik merah
Batuk
Flu
9. Apakah anda tahu penyebab penyakit DBD?
Ya
Tidak
10. Jika ya, apa penyebab penyakit DBD?
Sebutkan
11. Apakah anda tahu cara penularan penyakit DBD?
Ya
Tidak
12. Bagaimana cara penularan penyakit DBD?
Sebutkan

C. Pencegahan Penyakit DBD

1. Apakah dirumah anda pernah dilakukan penyemprotan/fogging?
Pernah
Tidak pernah
2. Jika pernah, kapan terakhir kali dilakukan?
Tahun lalu
Bulan lalu
Minggu lalu
 Sebutkan.
3. Apakah anda pernah melakukan abatesasi?
Ya
Tidak
4. Apakah anda tahu tujuan/fungsi dari abatesasi tersebut?
Ya
Tidak
5. Jika ya, sebutkan


6. Apakah anda dan keluarga anda menggunakan anti nyamuk?
Ya
Tidak
7. Jika ya, anti nyamuk apa yang anda gunakan?
Anti nyamuk bakar
Semprot
Lotion
8. Apakah anda suka menggantung pakaian di dalam kamar anda?
Ya
Tidak
9. Apakah didalam rumah terdapat pot bunga yang berisi air?
Ya
Tidak
10. Jika ya, berapa kali dalam seminggu anda mengganti airnya?
Sekali seminggu
3 kali seminggu
Setiap hari
11. Apakah terdapat Jintik pada pot bunga tersebut?
Ya
Tidak