Anda di halaman 1dari 27

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Wringin Anom No. 29 Telp. (0338) 672443 - Panarukan 68351

INSTRUMEN AUDIT INTERNA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN : ADMEN
AUDITOR : SCOPE : PENYELENGGARAAN PELAYANAN
SESUAI
NO KATEGORI REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI KETERANGAN/OBJECTIVE EVIDENCE
YA TDK

Kebijakan jenis jenis layanan Puskesmas

Media Informasi jenis jenis layanan Puskesmas


INPUT
Kebijakan komunikasi dengan masyarakat

mekanisme komunikasi dengan masyarakat

Bukti dukung penyebaran informasi

PROSES pelaksanaan komunikasi dengan masyarakar

Akses infomasi layanan ke masyarakat sesuai


kebijakan
Masyarakat dapat menyebutkan jenis layanan dan
waktu layanan sesuai dengan kebijakan
OUTPUT

Situbondo,..

( )
Auditor internal
No. Form : FM-PE03-05
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/2011
Halaman : 1 dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Wringin Anom No. 29 Telp. (0338) 672443 - Panarukan 68351

INSTRUMEN AUDIT INTERNA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN : ADMEN
AUDITOR : SCOPE : UMPAN BALIK LAYANAN
SESUAI
NO KATEGORI REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI KETERANGAN/OBJECTIVE EVIDENCE
YA TDK

Kebijakan Umpan balik layanan dan kinerja layanan

SOP Umpan balik layanan


INPUT
Instrumen Umpan balik layanan

pelaksanaan Umpan balik layanan ke pengguna

PROSES penggunaan instrumen umpan balik layanan

pembahasan umpan balik layanan

analisis hasil umpan balik

RTL hasil umpan balik


OUTPUT
Tindak lanjut hasil umpan balik

Situbondo,..

( )
Auditor internal
No. Form : FM-PE03-05
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/2011
Halaman : 1 dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Wringin Anom No. 29 Telp. (0338) 672443 - Panarukan 68351

INSTRUMEN AUDIT INTERNA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN : ADMEN
AUDITOR : SCOPE : PENGEMBANGAN LAYANAN
SESUAI
NO KATEGORI REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI KETERANGAN/OBJECTIVE EVIDENCE
YA TDK

Kebijakan pengembangan layanan

mekanisme pengembangan layanan


INPUT

Pelaksanaan layanan pengembangan sesuai dengan


kebijakan

PROSES pemenuhan Sumber daya dalam pengembangan

Layanan pengembangan berjalan optimal

Perbaikan mekanisme layanan dan mutu layanan


OUTPUT

Situbondo,..

( )
Auditor internal
No. Form : FM-PE03-05
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/2011
Halaman : 1 dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Wringin Anom No. 29 Telp. (0338) 672443 - Panarukan 68351

INSTRUMEN AUDIT INTERNA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN : ADMEN
AUDITOR : SCOPE : PERENCANAAN PUSKESMAS
SESUAI
NO KATEGORI REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI KETERANGAN/OBJECTIVE EVIDENCE
YA TDK

kebijakan perencanaan puskesmas

mekanisme perencanaan puskesmas


INPUT identifikasi input perencaan (Pencapaian Kegiatan,
Analisis Survey kebutuhan, Analisis standar
puskesmas

tahapan perencanaan puskesmas

Pertemuan penyusunnan perencaan

PROSES pelaksanaan tahapan perencanaan Puskesmas

RUK RPK puskesmas yang terinteggrasi

RUK RPK puskesmas yang selaras dengan visi misi


dan harapan masyarakat
OUTPUT
RUK RPK terintegrasi dengan rencana lima
tahunan puskesmas

Situbondo,..

( )
Auditor internal
No. Form : FM-PE03-05
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/2011
Halaman : 1 dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Wringin Anom No. 29 Telp. (0338) 672443 - Panarukan 68351

INSTRUMEN AUDIT INTERNA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN : ADMEN
AUDITOR : SCOPE : MONITORING PUSKESMAS
SESUAI
NO KATEGORI REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI KETERANGAN/OBJECTIVE EVIDENCE
YA TDK

kebijakan monitoring puskesmas

tahapan monitoring puskesmas


INPUT
indikator monitoring puskesmas

mekanisme monitoring

bukti Pelaksanaan monitoring

PROSES

Analisis hasil monitoring

Hasil Monitoring
OUTPUT
rencana tindak lanjut monitoring

tindak lanjut hasil monitoring

Situbondo,..

( )
Auditor internal
No. Form : FM-PE03-05
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/2011
Halaman : 1 dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Wringin Anom No. 29 Telp. (0338) 672443 - Panarukan 68351

INSTRUMEN AUDIT INTERNA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN : ADMEN
AUDITOR : SCOPE : AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
SESUAI
NO KATEGORI REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI KETERANGAN/OBJECTIVE EVIDENCE
YA TDK

kebijakan puskesmas tentang akses puskesmas

Jadual pelaksanaan seluruh kegiatan puskesmas


INPUT
instrumen survey akses

bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

kesesuaian pelaksanaan kegiatan layanan dengan


PROSES
jadual yang telah ditetapkan

hasil evaluasi akses pelaksanaan layanan puskesmas

hasil evaluasi kemudaha untuk mendapatkan


pelayanan yang dibutuhkan
OUTPUT

Situbondo,..

( )
Auditor internal
No. Form : FM-PE03-05
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/2011
Halaman : 1 dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Wringin Anom No. 29 Telp. (0338) 672443 - Panarukan 68351

INSTRUMEN AUDIT INTERNA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN : ADMEN
AUDITOR : SCOPE : EVALUASI
SESUAI
NO KATEGORI REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI KETERANGAN/OBJECTIVE EVIDENCE
YA TDK

kebijakan puskesmas tentang evaluasi

Jadual pelaksanaan seluruh kegiatan evaluasi


puskesmas
INPUT
instrumen evaluasi puskesmas

bukti dukung kegiatan evaluasi

PROSES

Hasil evaluasi

rencana tindak lanjut evaluasi


OUTPUT
Bukti perbaikan evaluasi

Situbondo,..

( )
Auditor internal
No. Form : FM-PE03-05
Rev : 00
Tanggal terbit : 07/11/2011
Halaman : 1 dari 1