Anda di halaman 1dari 17

BUTIR KEGIATAN DOKTER PERTAMA

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
1 Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Tiap 10 pasien 0.016
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama Tiap 10 pasien 0.030
3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.050
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.050
5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang Tiap 10 pasien 0.100
6 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.040
7 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.020
8 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.050
9 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.020
10 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.050
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tiap 10 pasien 0.008
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Tiap 10 pasien 0.008
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Tiap 10 pasien 0.008
14 Melakukan pelayanan KB Tiap 10 pasien 0.008
15 Melakukan pelayanan imunisasi Tiap 10 pasien 0.006
16 Melakukan pelayanan gizi Tiap 10 pasien 0.009
17 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan data Laporan 0.050
18 Melakukan penyuluhan Medik Laporan 0.200
19 Membuat catatan medik pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0.020
20 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0.010
21 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 pasien 0.020
22 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 pasien 0.020
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
23 Menguji kesehatan individu Tiap 10 pasien 0.020
24 Menjadi tim penguji kesehatan Tiap 10 pasien 0.030
25 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0.030
26 Melakukan Visum et Repertum Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0.050
27 Menjadi saksi ahli Tiap kali 0.005
28 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap jenazah 0.020

29 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium Tiap kasus 0.030

30 Melakukan tugas jaga panggilan / on call Tiap kali 0.006


31 Melakukan tugas jaga di tempat / RS Tiap 8 jam / 1 shif 0.080
32 Melakukan tugas jaga sepi pasien Tiap 8 jam / 1 shif 0.080
33 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan sederhana Tiap 10 kali 0.020
34 Melaksanak kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan Tiap kali 0.500
35 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga) Tiap kali 0.250
36 Mengamat penyakit/wabah di lapangan Tiap kali 0.250
37 Supervisi bidang kesehatan Tiap kali 0.025
38 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua Tiap kali 0.500
39 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota Tiap kali 0.250
40
41
42
43
44
45
46
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
47
48
49
50
51
52
53

54

55

56
57
58
FAKTOR
PELAKSANA PEMBAGI
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 1
Dokter Pertama 1
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
FAKTOR
PELAKSANA PEMBAGI
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 1
Dokter Pertama 1

Dokter Pertama 1

Dokter Pertama 1
Dokter Pertama 1
Dokter Pertama 1
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
Dokter Pertama 10
FAKTOR
PELAKSANA PEMBAGI
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1 Nama dr. Hj. Kenalin Intan Poppy A., MKK 1 Nama dr. Fauziah Nasroen
2 NIP 19601103 198901 2 001 2 NIP 19700601 200212 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I, IV/b
4 Jabatan Kepala UPTD 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Telukjambe 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Telukjambe

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL /
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat


1 0.56 350 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1.05 350 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 0.50 100 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 3.00 600 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.40 100 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.20 100 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.20 100 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.50 100 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.08 100 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.08 100 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.16 200 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
12 Melakukan pelayanan KB 0.16 200 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
13 Melakukan pelayanan imunisasi 0.06 100 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
14 Melakukan pelayanan gizi 0.04 48 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ;
15 0.60 12 Laporan 100 12 Bl -
mengumpulkan data
16 Melakukan penyuluhan Medik 10.00 50 Laporan 100 12 Bl -
17 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.35 350 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
18 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.70 350 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
19 Menguji kesehatan individu 1.20 600 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
20 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 0.01 2 Tiap 10 pasien 100 12 Bl -
21 Melakukan tugas jaga di tempat / RS 0.40 5Tiap 8 jam / 1 shif 100 12 Bl -

22 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.01 4 Tiap 10 kali 100 12 Bl -
sederhana
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
23 0.10 4 Tiap kali 100 1 Bl -
YPAC, Olahraga)
24 Mengamat penyakit/wabah di lapangan 0.10 4 Tiap kali 100 1 Bl -
25 Supervisi bidang kesehatan 0.01 4 Tiap kali 100 1 Bl -

JUMLAH ###

Pejabat Penilai Karawang, 31 Desember 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. Kenalin Intan Poppy A., MKK


NIP. 19601103 198901 2 001 dr. Fauziah Nasroen
NIP. 19700601 200212 2 006
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014


TARGET REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.56 350 100 12 Bl - 0.960 600 90 12 - 337.43 112.48

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1.050 350 100 12 Bl - 1.800 600 85 12 - 332.43 110.81

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 0.500 100 100 12 Bl - 0.500 100 90 12 - 266.00 88.67

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 3.000 600 100 12 Bl - 3.000 600 80 12 - 256.00 85.33

5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.400 100 100 12 Bl - 0.400 100 85 12 - 261.00 87.00

6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.200 100 100 12 Bl - 0.200 100 85 12 - 261.00 87.00
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.200 100 100 12 Bl - 0.200 100 90 12 - 266.00 88.67
8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.500 100 100 12 Bl - 0.500 100 90 12 - 266.00 88.67
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.080 100 100 12 Bl - 0.080 100 90 12 - 266.00 88.67
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.080 100 100 12 Bl - 0.080 100 90 12 - 266.00 88.67
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.160 200 100 12 Bl - 0.160 200 90 12 - 266.00 88.67
12 Melakukan pelayanan KB 0.160 200 100 12 Bl - 0.160 200 90 12 - 266.00 88.67
13 Melakukan pelayanan imunisasi 0.060 100 100 12 Bl - 0.060 100 90 12 - 266.00 88.67
14 Melakukan pelayanan gizi 0.043 48 100 12 Bl - 0.043 48 85 12 - 261.00 87.00

15
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan 0.600 12 100 12 Bl - 0.600 12 85 12 - 261.00 87.00
data
16 Melakukan penyuluhan Medik 10.000 50 100 12 Bl - 10.000 50 80 12 - 256.00 85.33
17 Membuat catatan medik pasien rawat inap - - - - - - - - - - -
18 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.350 350 100 12 Bl - 0.250 250 80 12 - 227.43 75.81
19 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.700 350 100 12 Bl - 0.500 250 80 12 - 227.43 75.81
20 Menguji kesehatan individu 1.200 600 100 12 Bl - 1.200 600 80 12 - 256.00 85.33
21 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 0.006 2 100 12 Bl - 0.006 2 90 12 - 266.00 88.67
22 Melakukan tugas jaga di tempat / RS 0.400 5 100 12 Bl - 0.400 5 90 12 - 266.00 88.67
TARGET REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu Output Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
23 Melakukan tugas jaga sepi pasien - - - - - - - - - - -

24
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.008 4 100 12 Bl - 0.008 4 90 12 - 266.00 88.67
sederhana

25
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 0.100 4 100 1 Bl - 0.100 4 90 12 - 104.67 34.89
YPAC, Olahraga)
26 Mengamat penyakit/wabah di lapangan 0.100 4 100 1 Bl - 0.100 4 85 12 - 99.67 33.22
27 Supervisi bidang kesehatan 0.010 4 100 1 Bl - 0.010 4 85 12 - 99.67 33.22
JUMLAH 21.317 82.22
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN 5 2
2. KREATIVITAS 1 1

85.22
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Karawang, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai

dr. Hj. Kenalin Intan Poppy A., MKK


NIP. 19601103 198901 2 001
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.22 x 60% 51.13

1. Orientasi Pelayanan 80 baik

2. Integritas 91 baik

3. Komitmen 80 baik

4. Disiplin 80 baik

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 baik

6. Kepemimpinan
Tanggal, .
7. Jumlah 413

8. Nilai rata rata 82.60 baik


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.60 x 40% 33.04

84.17

NILAI PRESTASI KERJA (BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN


UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Telukjambe BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

1. PNS YANG DINILAI

a. N a m a dr. Fauziah Nasroen

b. N I P 19700601 200212 2 006


9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I, IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Madya

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Telukjambe


dr. Hj. Kenalin Intan Poppy A., MKK
NIP.19601103 198901 2 001
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Hj. Kenalin Intan Poppy A., MKK


10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19601103 198901 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD


dr. Fauziah Nasroen
NIP.19700601 200212 2 006 e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Telukjambe

3. ATASAN PEJABAT PENILAI


11. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
dr. H. NURDIN HIDAYAT

b. N I P
19620405 198903 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT


dr. H. NURDIN HIDAYAT Pembina Tk.I / IV.b
NIP.19620405 198903 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan
Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
DATA DOKTER
( Isikan data dokter pada tabel di bawah ini )
NO NAMA NIP
1 dr. Fauziah Nasroen 19700601 200212 2 006
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PANGKAT / GOLONGAN JABATAN
Pembina Tk.I, IV/b Dokter Madya
LAPORAN HARIAN KEGIATAN DOKTER
NAMA / NIP : dr. Fauziah Nasroen / 19700601 200212 2 006
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pembina Tk.I, IV/b BULAN : ...........................

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Melakukkan pelayanan medik umum


1 rawat jalan tingkat pertama

Melakukan pelayanan spesialistik rawat


2 jalan tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus dokter umum


3 tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat


4 sederhana

Melakukan tindakan darurat medik / P3K


5 tingkat sederhana

Melakukan pemulihan mental tingkat


6 sederhana

Melakukan pemulihan fisik tingkat


7 sederhana

Melakukan pemulihan fisik kompleks


8 tingkat I

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi


10 dan balita

11 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

12 Melakukan pelayanan KB
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

13 Melakukan pelayanan imunisasi

14 Melakukan pelayanan gizi

Melakukan pengamatan epidemiologi


15 penyakit ; mengumpulkan data

16 Melakukan penyuluhan Medik

17 Membuat catatan medik pasien rawat inap

Membuat catatan medik pasien rawat


18 jalan

Melayani atau menerima konsultasi dari


19 dalam

20 Menguji kesehatan individu

Melakukan Visum et Repertum Tingkat


21 Sederhana

22 Melakukan tugas jaga di tempat / RS

23 Melakukan tugas jaga sepi pasien

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam


24 bidang kesehatan sederhana

Membantu dalam kegiatan kesehatan


25 (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)

26 Mengamat penyakit/wabah di lapangan


TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

27 Supervisi bidang kesehatan


ANGKA KREDIT MINIMAL UNTUK KENAIKAN PANGKAT JABATAN DOKTER

UNSUR UNSUR
GOLONG UTAMA
NO JABATAN (80 PENUNJANG JUMLAH
AN %) (20%)

I DOKTER PERTAMA III/b 120 30 150

III/c 160 40 200


II DOKTER MUDA
III/d 240 60 300

IV/a 320 80 400

III DOKTER MADYA IV/b 440 110 550

IV/c 560 140 700

IV/d 680 170 850


IV DOKTER UTAMA
IV/e 734 316 1,050

Anda mungkin juga menyukai