Tgl: .

/09 /16
No.
Kuesioner*):

KUESIONER

Kepada Responden yang terhormat,

Saat ini peneliti sedang melakukan survei kepuasan pasien rawat jalan
terhadap mutu pelayanan di Poliklinik puskesmas malili.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami
harap informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Setiap
jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi
penelitian kami. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung
kepada Interviewer.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk
mengisi kuesioner ini.

Petunjuk Pengisian Bagian A: Berilah tanda ( ) pada jawaban yang Anda

maksud.

A: IDENTITAS RESPONDEN

1. Jenis kelamin:
Pria Wanita
2. Usia:
< 18 tahun 36-45 tahun
18-25 tahun 46-55 tahun
26-35 tahun > 55 tahun
3. Pekerjaan:
Pelajar Pegawai swasta Ibu rumah tangga
Mahasiswa Wiraswasta Pensiunan
Pegawai negeri BUMN Lainnya:..

4. Rata-rata pengeluaran per bulan (Rata-rata pengeluaran keluarga tiap bulan

untuk biaya pendidikan, makan, listrik, air, telepon, dll):
< Rp 1.000.000,00 Rp 4.000.001 - Rp 5.500.000,00
Rp 1.000.001,00 - Rp 2.500.000,00 > Rp 5.500.000,00
Rp 2.500.001,00 - Rp 4.000.000,00

Keterangan: *) diisi oleh peneliti

Petunjuk Pengisian Bagian B:

Dibawah ini terdapat pernyataan-pernyataan yang berkaitan dengan pengalaman
Anda sebagai pasien setelah menerima pelayanan kesehatan di poliklinik.
Berikanlah tanda ( ) pada kolom yang tersedia pada tiap pernyataan sesuai
dengan persepsi Anda terhadap kinerja pelayanan yang telah diterima.
Keterangan: TB = Tidak Baik B = Baik
KB = Kurang Baik SB = Sangat Baik
CB = Cukup Baik

B: TINGKAT PELAKSANAAN
No PERNYATAAN TB KB CB B SB
TANGIBLES/BERWUJUD
1 Penataan eksterior dan interior ruangan.
2 Kebersihan, kerapihan, dan kenyamanan
ruangan.
3 Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas
(karyawan).
4 Kelengkapan, kesiapan, dan kebersihan alat-
alat yang dipakai.
5. Rumah sakit mempunyai papan petunjuk
ruangan yang jelas
RELIABILITY/KEANDALAN
1. Pemberian pelayanan terhadap pasien secara
cepat dan tanggap.
2. Prosedur pengadministrasian serta pembayaran
yang tidak sulit.
3. Tindakan yang cepat dan tepat terhadap
pemeriksaaan, pengobatan dan perawatan.
4. Pemeriksaaan laboratorium, kunjungan dokter
dan perawatan dijalankan dengan tepat.
5. Penerimaan hasil pemeriksaan secara cepat dan
tepat.
RESPONSIVENESS/DAYA TANGGAP
1. Kesiagaan petugas kesehatan untuk membantu
pasien.
2. Petugas memberikan informasi secara jelas dan
mudah dimengerti.
3. Prosedur pelayanan yang tidak berbelit-belit.
4. Dokter dan perawat memberikan reaksi yang
cepat dan tanggap terhadap keluhan pasien.
5. Tidak menunggu pelayanan lebih dari 1 jam
EMPHATY/EMPATI
1. Dokter berbicara dengan menggunakan bahasa
yang mudah dipahami
2. Memberikan perhatian secara khusus kepada
setiap pasien.
3. Kepedulian terhadap kebutuhan dan keinginan
pasien.
4. Pemberian pelayanan terhadap semua pasien
tanpa pilih-pilih.
5. Tersedianya pelayanan kesehatan 24 jam.
ASSURANCE/JAMINAN
1. Pengetahuan dan kemampuan para dokter
menetapkan diagnosis penyakit.
2. Ketrampilan para dokter, perawat dan petugas
lainnya dalam bekerja.
3. Pelayanan yang sopan dan ramah.
4. Adanya jaminan keamanan dan kepercayaan
terhadap pelayanan.
5. Pencatatan keterangan tentang pasien dilakukan
dengan baik

TERIMA KASIH
ATAS PARTISIPASI ANDA