PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG
Jln A. Yani No.175 RT.04 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDUI

Nomor : 800/ /SK/PKM-KDI/ I /2017

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS
PUSKESMAS KANDUI
TAHUN 2017

KEPALA PUSKESMAS KANDUI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan rekam

pasien tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien, maka perlu adanya system pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis;

b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di

Puskesmas Kandui maka diperlukan penyelenggaraan sistem rekam
medis yang baik dan bermutu tinggi;

c. bahwa berdasarkan pada huruf a dan b, maka perlu ditetapkan keputusan

Kepala Puskesmas Kandui tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis.

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Rekam Medis.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.

4. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 Tahun 2013 Tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten Barito Utara.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Kandui tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam medis.

KEDUA : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Puskesmas

Kandui sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA : Hal-hal lain yang belum diatur dalam surat keputusan ini, akan diatur
 tersendiri dan ditetapkan kemudian.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 03 Januari 2017 dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kandui
Pada Tanggal : 03 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kandui,

FRIT TARONG
NIP. 19750527 199603 1 006
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDUI
NOMOR : 800/ /SK/PKM-KDI/ I /2017
TANGGAL : 03 Januari 2017

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS
TAHUN 2017

A. SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan
kode dengan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis
yang ada dalam rekam medis diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang

mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati.
Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-
10 untuk mengkode penyakit dan tindakan.

B. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut pendaftaran
pasien/KK.
2. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
3. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
persetujuan tindakan medis
4. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung
dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

C. DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. Rawat Jalan
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA,
begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu.
setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data
yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai
oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan, diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus
diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
b. Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang

c. Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam,
dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.
2. Tujuan Pencatatan
a. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan
yang terlibat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan
kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan keperawatan/kebidanan.
b. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.

c. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan
tanggung gugat.

d. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

e. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan
sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan
dengan penagihan rekening pasien.

Ditetapkan di : Kandui
Pada Tanggal : 03 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kandui,

FRIT TARONG
NIP. 19750527 199603 1 006