NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Disusun Oleh:
Muhammad Iqbal Dzaky Asyari
1113103000078

Pembimbing:
dr. Lahargo Kembaren, Sp.KJ

Penguji:
Dr. dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS DR. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 3 JANUARI 29 JANUARI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
TAHUN 2017
 STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
No.RM : 05 90 77
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 08 Februari 1978
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ Indonesia
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Kuli
Alamat : Jln. Pulo Empang Gg Harapan, RT 02
RW 05 Paledang, Bogor Tengah
Tanggal Masuk IGD : 10 Januari 2017
Tanggal Masuk Kresna : 10 Januari 2017
Tanggal Masuk R. Gatotkaca : 15 Januari 2017
Tanggal Masuk R. Antareja : 18 Januari 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Antareja RS Marzoeki Mahdi pada 21 Januari 2017 pukul
08.30 WIB
Alloanamnesis diperoleh saat home visit pada tanggal 22 Januari 2017 pukul 09.00
WIB dari
1. Ny. L (65 th, ibu rumah tangga, ibu tiri pasien)
2. Ny. F (44 th, pegawai pabrik, kakak pasien)

A. Keluhan Utama
Pasien dijemput dari rumah dengan keluhan sering marah-marah menggedor
pintu kamar ibu tirinya untuk meminta uang rokok dan sering keluyuran malam serta
sering berbicara sendiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS, pasien merasa susah tidur karena merasa suara televisi
yang ditonton oleh ibu tiri pasien sangat keras. Pasien memutuskan untuk membeil
obat warung untuk mengatasi gangguan susah tidurnya, namun tidak rutin diminum.
Menurut ibu tiri pasien, suara televisi yang dinyalakan sangat kecil dan hanya
terdengar di kamarnya saja karena letak televisi berada di kamar ibu tiri pasien dan
kondisi kamar tertutup. Pasien dalam 2 bulan terakhir pasien tidak meminum obat. Hal
ini dikarenakan pasien saat hendak kontrol di RSMM, pasien selalu mendapatkan
antrian terakhir sehingga pasien memilih untuk pulang terlebih dahulu dan ketika
sampai di rumah pasien merasa sudah sehat dan tidak sakit lagi.
Menurut keluarga pasien, selain susah tidur pasien juga mudah emosi, sering
keluyuran di malam hari. Tujuan pasien keluyuran di malam hari adalah meminta
rokok dan kopi kepada tetangga sekitar atau mencari putung rokok bekas di jalanan.
Selama 1 minggu terakhir, intensitas keluyuran semakin tinggi sehingga terkadang
pasien baru tidur saat pagi dan bangun di sore hari. Ketika bangun, pasien menggedor-
gedor pintu kamar sambil meminta uang rokok kepada ibu tirinya.
Selain itu pasien juga merasa sering mendengar bisikan suara teman wanita
pasien yang pernah bekerja bersama di wartel. Suara bisikan ini terdengar seperti
menghina pasien jika pasien sedang sakit jiwa. Pasien menuturkan bahwa suara ini
sering muncul disaat dalam keadaan gerah dan berkeringat, keluhan juga disertai sesak
nafas. Dalam keadaan demikian, pasien segera mandi dan berdzikir untuk
menghilangkan suara tersebut. Menurut ibu tiri pasien, dalam 1 hari pasien bisa mandi
hingga 7 kali dan berganti baju di setiap mandinya serta menghabiskan peralatan
mandi di rumah. Dan ucapan dzikirnya tidak jelas seperti bukan dzikir, hanya kata-
kata yang meracau. Pasien juga merasa mudah curiga kepada tetangganya yang lewat
di depan rumahnya. Perasaan curiga ini dirasakan pasien jika tetangganya sedang
menghinanya jika sakit jiwa.
Pada 4 hari SMRS ibu tiri pasein menjelaskan bahwa pasien tidak tidur dan
keluar rumah dengan mata melotot dan pandangan yang liar. Pasien berjalan
keluyuran dengan tujuan yang sama yakni mencari putung rokok atau meminta kopi
dan rokok kepada tetangga. Kendati demikian, pasien tidak pernah marah dan tidak
pernah meminta uang kepada tetangga. Menurut ibu tiri pasien sebelum pasien keluar
di malam itu, yang kebetulan malam jumat, gejala pasien semakin parah dengan
disertai bicara meracaunya. Menurut pasien tindakan tersebut adalah berdzikir yang
dapat membuatnya tenang. Sementara itu, ibu tiri pasien menuturkan bahwa jika
malam jumat, pasien sering bertindak demikian.
Hingga akhirnya 1 hari SMRS ibu tiri pasien menelpon kakak pasien yang ada
di Lampung untuk menghubungi RSMM agar pasien dijemput dan dirawat di RSMM.
 Saat dijemput pasien sudah sadar kalau ingin dibawa ke RSMM dan pasien menerima
namun juga sedih karena merasa meninggalkan ibu tirinya sendirian di rumah.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien mulai mengalami gangguan jiwa pertama kali di tahun 1998. Awalnya
pasien menangis dan menyalami semua keluarga pasien yang berada di rumah, dan
mengaku kepada ibu tiri dan ayah pasien kalau pasien menggunakan narkoba, dan
minum alkohol. Menurut ibu tiri pasien, pasien mengkonsumsi alkohol selama 2 bulan
saat sedang kuliah. Di malam harinya, pasien mengurung diri di kamar dan tidak
keluar rumah hingga pagi. Karena kebetulan itu hari sabtu, ayah pasien membawanya
ke puncak supaya tidak terlalu bersedih. Namun ketika dibawa ke puncak justru pasien
mengutarakan ingin bunuh diri.
Setelah itu pasien dibawa ke orang pintar di daerah Citayem untuk di ruqyah.
Menurut orang pintar tersebut, pasien dirasuki jin islam, dan pasien sempat
memuntahkan sesuatu saat di ruqyah. Menurut keluarga pasien, keadaan pasien
semakin berubah jadi sering menyendiri di kamar dan jarang berkomunikasi dengan
keluarga. Hingga suatu saat keluarga pasien curiga karena pasien tidak mau makan
apapun kecuali nasi putih dan putih telur. Akhirnya keluarga pasien mengetahui jika
pasien sedang memperdalam ilmu kebatinan tutur pasien. Pasien sering berbicara aneh
dan tidak jelas setelahnya. Kondisi tersebut diperparah karena pasien hanya
berkomunikasi kepada keluarga untuk minta uang rokok dengan marah. Oleh karena
itu pasien dibawa ke RS Soeharto Heerdjan Grogol untuk berobat jalan di tahun 2000.
Selama 13 tahun, pasien rajin meminum obat meskipun permintaan uang rokok masih
sering tanpa marah-marah.
Hingga saat ayah pasien meninggal di tahun 2007, pasien sering berkunjung ke
makam ayahnya dan sering bicara sendiri dan keluarga pasien memutuskan untuk
berobat ke RSMM karena lebih dekat. Selama rawat jalan di RSMM pasien tergolong
rajin minum obat. Namun di akhir 2013 pasien tidak minum obat karena tidak bisa
berangkat ke RSMM dikarenakan tidak ada ongkos transportasi untuk berobat. Hal ini
membuat keluhan pasien, susah tidur, suka bicara sendiri dan meminta uang rokok
dengan marah-marah kembali kambuh. Akhirnya pasien dirawat inap di RSMM untuk
pertama kalinya.
Di akhir tahun 2014, pasien tidak minum obat lagi karena tidak berobat ke
RSMM. Namun ini disebabkan karena pasien berangkat terlalu siang sehingga
mendapatkan urutan terakhir. Hal ini menyebabkan pasien tidak sabar dan
memutuskan untuk kembali pulang tanpa membawa obat. Akhirnya keluhan pasien
berulang lagi dengan disertai suara wanita teman pasien yang menghinanya, pasien
juga sering mandi berulang untuk menghilangkan gerah dan menghilangkan suara-
suara tersebut. Akhirnya keluarga memutuskan untuk dirawat inap di RSMM lagi
selama 1 bulan.
Hingga di bulan September 2016, pasien kembali tidak minum obat lagi
dengan alasan yang sama, yakni tidak sabar dalam mengantri obat ketika di RSMM.
Namun pasien menyangkal merasa dirinya sakit dan hanya merasa susah tidur,
sehingga pasien hanya membeli obat tidur di apotik namun hanya diminum 3 kali.
Menurut keluarga pasien, pasien kembali kambuh dengan gejala yang sama, marah-
marah, mandi berulang, dan sering berbicara sendiri. Selama berobat jalan di RSMM
pasien mendapatkan, risperidon 2 x 2 mg dan chlorpramazin 1 x 50mg.
2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya
Pasien memiliki risiko asma dari ayah pasien. Pasien merasakan sesak jika
sedang dalam kondisi banyak pikiran dan gerah. Menurut ibu tiri pasien, pasien pernah
mengalami penyakit demam tifoid saat SMP dan dirawat di rumah sakit selama 14
hari. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, dan kejang sebelumnya
3. Riwayat Penggunaan Zat dan Alkohol
Pasien memiliki kebiasan merokok sejak SMA. Merokok 4-5 batang sehari.
Riwayat kebiasaan minum alkohol disangkal, penggunaan zat psikoaktif sebelumnya
disangkal. Namun menurut ibu tiri pasien, pasien pernah minum alkohol dan pernah
menggunakan ganja dan sabu-sabu saat kuliah selama 4 bulan.
 Grafik Perjalanan Penyakit

1998 2000 2007 2013 2014 2017

-Pasien ingin -Pasien -Ayah pasien -Dibawa ke -Putus obat, -Putus obat,
bunuh diri, dibawa ke meninggal, IGD karena marah marah, marah marah,
lalu dibawa RS Grogol sering bicara putus obat, susah tidur, susah tidur,
di Citayem karena sering sendiri. marah marah, suka keluyuran,
untuk marah-marah Rawat jalan susah tidur, keluyuran, halusinasi,
diruqyah di RSMM suka bicara halusinasi, mandi
sendiri. bicara sendiri, berlebih
Dirawat mandi ,bicara
pertama di berlebih. sendiri.,
RSMM Dirawat curiga.
kembali di Dirawat
RSMM kembali di
RSMM

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien lahir dengan normal
tanpa trauma lahir dan cacat bawaan. Pasien lahir normal, tanpa penyulit
dengan berat badan dan tinggi badan normal.
2. Masa kanak awal (0 3 tahun)
Pada usia 2 tahun ibu kandung pasien meninggal sehingga pasien hanya
tinggal dengan kedua kakak dan ayah pasien. Sementara untuk riwayat tumbuh
kembang tidak ada data yang bisa menunjukkaan.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD Al Irsyad Bogor. Pada usia 10 tahun, ayah pasien
menikah lagi. Awalnya pasien sering cuek ke ibu tirinya, namun lama
kelamaan pasien mulai menerima.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Hubungan sosial
Pasien bergaul baik dengan tetangga di rumah. Pasien sehari-hari tinggal di
rumah bersama ibu tirinya saja. Saat akhir pekan kakak korban datang untuk
 berkunjung. Pasien sangat menyayangi ibu tirinya dan sering bercerita tentang
keseharian yang dijalaninya. Kendati demikian pasien selalu meminta uang
rokok setiap hari.
Riwayat sekolah:
Pasien bersekolah di SMP 7 dan SMA 9 di daerah Bogor. Lokasi sekolah dekat
dengan rumah dan dapat dijangkau dengan berjalan kaki. Setelah itu pasien
melanjutkan di Universitas Matana Serpong dengan mengambil jurusan
akuntansi. Namun tidak selesai hingga lulus karena pengaruh pergaulan dan
penggunaan narkoba.
Masalah emosi atau fisik khusus remaja
Pasien cenderung terturup untuk masalah tertentu. Hanya bercerita tentang
sesuatu sekiranya membuat orang tuanya senang, hal ini dilakukan karena
pasien tidak ingin orang tua ikut memikirkannya. Jika ada masalah maka akan
disimpan sendiri.
Riwayat Psikosesual
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dekat dengan perempuan selama
sekolah dan kuliah.
Latar belakang agama
Pasien tinggal di keluarga Islam. Pasien rajin sholat 5 waktu

5. Masa - Masa Dewasa

Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai penjaga wartel sejak tahun 2000 di Kantor
Notaris Aida Amir SH, Jakarta Pusat. Pasien bekerja disana hingga 2005.
Setelah itu pasien bekerja sebagai kuli bangunan dengan upah Rp. 30.000/hari
di toko Kalimantan Jaya, Bogor hingga sekarang. Namun dalam satu bulan
terakhir pasien hanya masuk kerja 3 hari dalam satu minggu.
Riwayat pernikahan dan hubungan
Pasien belum pernah menikah dan berpacaran sebelumnya. Tahun 2004 ketika
pasien bekerja di wartel, pasien bercerita bahwa pernah suka dengan teman
kerjanya dan sempat bercerita tentang penyakitnya tersebut. Namun tidak
prenah sampai melanjutkan hubungannya.
Aktivitas sosial
 Sejak putus kuliah, pasien selalu minta uang rokok setiap hari kepada orang
tuanya hingga sekarang. Pasien jarang berinteraksi sosial dengan tetangga,
hanya seperlunya saja keluar untuk membeli rokok atau kopi.
Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien hidup dalam keluarga dengan agama Islam. Semenjak bekerja di wartel
pasien ikut majlis talim yang bernama Karkun. Pasien sering ikut kegiatan
dakwah di majlis talim tersebut hingga pergi ke Makassar untuk dakwah
selama 30 hari.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Tidak ada.

E. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat gangguan jiwa di keluarga pasien. Pasien merupakan anak
ketiga dari 3 bersaudara. Kakak laki-laki dan kakak perempuan sudah menikah
mendahului pasien. Usia pasien dengan kakak pertamanya terpaut 8 tahun dan 3 tahun
denan kakak keduanya . Saat ini, pasien hanya tinggal bersama ibu tiri pasien.

Keteragan

: Pasien

: Laki Laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berpenghasilan rendah sebagai kuli dan sering habis hanya untuk
ongkos pulang dan makan siang. Tiap bulannya pasien dan ibu tiri pasien diberi uang
oleh kakak pertamanya dengan jumlah yang sama dan dipegang oleh ibunya. Dalam
 satu hari, pasien dapat menghabiskan 3 gelas kopi dan 4-5 batang rokok yang
dibelinya eceran atau meminta.
G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan
Impian
Pasien ingin bekerja lagi sebagai kuli atau mencoba sebagai tukang parkir.
Selain itu pasien ingin bisa menabung untuk digunakan membahagiakan ibu
tirinya dan persiapan untuk berkeluarga.
Sistem Nilai
Pasien menyadari jika dirinya mengalami gangguan kejiwaan.
Dorongan kehendak
Pasien ingin segera pulang dan ingin menjaga ibu tirinya di rumah
Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustrasi dan yang membuat
bahagia atau senang
Pasien tidak tahu persis apa yang membuatnya marah
Pasien merasa bahagia jika pasien dapat membuat ibu tirinya senang, dan
berkumpul bersama kakak kakaknya
Persepsi lingkungan terhadap dirinya:
Pasien merupakan orang yang pendiam, tertutup terhadap masalah pribadi yang
dianggap mengganggu orang lain. Menurut keluarga, pasien merupakan anak
yang baik namun agak susah untuk bergaul.

III. PEMERIKSAASN STATUS PSIKIATRI

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 21 Januari 2017
A. Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 37 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai
umur dan jenis kelamin. Rambut bergelombang berwarna hitam. Bentuk wajah oval,
berkumis dan berjenggot pendek kurang rapi. Kulit pasien warna coklat tua. Pasien
bertubuh kurus dan tinggi sekitar 170 cm.
Kesadaran
Kesadaran neurologik/ biologik:
Compos mentis
Kesadaran psikologis:
Terganggu (terdapat halusinasi)
Kesadaran sosial:
 Terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara: pasien tampak duduk tenang di kursi
Selama wawancara: pasien dapat berbicara serta menjawab pertanyaan secara
lancar. Kontak mata pasien dengan pemeriksa adekuat dan pasien tidak
melakukan gerakan yang tidak bertujuan.
Setelah wawancara: pasien tampak ramah, berdiri, lalu bersalaman dengan
pemeriksa. Pasien tenang saat diantar kembali ke bangsal.
Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan artikulasi jelas dan volume yang cukup.
Bahasa pasien mudah dimengerti. Pasien hanya berbicara ketika ditanya.
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif.

B. Alam Perasaan
Mood : eutim
Afek : luas
Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi : halusinasi auditorik berupa suara teman wanita yang
menghinanya
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada

D. Pikiran
Proses Pikir
Produktivitas : Cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan
Kontinuitas pikiran : Koheren.
Hendaya Berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa

Isi Pikir
Preokupasi : tidak ditemukan
 Waham :Waham rujukan. Pasien seperti merasa tetangga yang
melewati rumahnya seakan menghinanya.

E. Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:
Taraf pendidikan : SMA
Kecerdasan :Cukup baik. Pasien dapat menjawab penjumlahan
sederhana, namun perkalian sederhana tidak bisa
Pengetahuan umum : Baik. Pasien mengetahui presiden pertama dan yang
saat ini menjabat di NKRI
Daya konsentrasi : Cukup baik. Pasien hanya mampu mengurangi 100 dengan 6
secara berturu-turut hingga 82.
Orientasi :
Waktu : Baik. Pasien mengetahui tanggal, bulan, dan tahun saat
dilakukan pemeriksaan yaitu tanggal 21 Januari 2017
Tempat : Baik. Pasien mengetahui lokasi dirinya berada yaitu di ruang
Antareja RS Dr.H. Marzoeki Mahdi Bogor
Personal : Baik. Pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter muda
Daya ingat:
Daya ingat jangka panjang
Baik. Pasien mengingat masa kecilnya ketika masih SD
Daya ingat jangka pendek
Baik. Pasien mengingat menu makan pagi yang dikonsumsinya
Daya ingat jangka sesaat
Baik. Pasien mampu menyebutkan 3 objek (bulpoin, kertas, sepatu) selangi
beberapa pertanyaan
Kemampuan baca tulis
Baik. Pasien dapat membaca dan menulis namanya
Pikiran Abstrak
Baik. Pasien dapat menjelaskan arti peribahasa berakit-rakit dahulu bersenang-
senang kemudian sebagai bersusah payah dahulu baru dapat menikmati hasil
Kemampuan Menolong Diri
Baik. Pasien dapat makan dan minum sendiri.
Kemampuan Visuospasial
 Baik. Pasien dapat mengikuti gambar jam yang dicontohkan pemeriksa.

F. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien tidak terganggu

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik. Pasien ketika diberi perumpamaan melihat nenek yang ingin menyebrang,
pasien memutuskan akan membantunya menyebrang
2. Uji daya nilai
Baik. Pasien ketika diberi perumpamaan menemukan dompet di jalan
memutuskan untuk mengembalikan dompet yang ia temukan kepada pemiliknya
apabila di dalam dompet tersebut terdapat kartu identitas walaupun uang di
dalamnya banyak.
3. Penilaian realita
Terganggu. Pasien memiliki waham rujukan dan halusinasi auditorik

H. Tilikan
Tilikan derajat I. Pasien tidak merasa jika pasien sedang sakit jiwa.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Pasien dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit, dalam
Frekuensi nadi : 80x/menit, reguler, isi cukup
Kulit : coklat, dalam batas normal
Status gizi (IMT) : 27,05 kg/m2. Obesitas Grade I TB: 170, BB: 71,7
Kepala : Normochepali
Rambut : Hitam, bergelombang
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
 THT : MAE lapang, serumen +/+ sedikit, tidak ada deviasi septum,
cavum nasi lapang, sekret -/-, tenggorok tidak ada kelainan.
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), limfadenopati (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Simetris, ICS normal, vesikuler +/+, rh-/-, wh-/-
Abdomen : datar, terdapat bekas luka operasi di regio iliaca kiri, bising
usus (+) normal, nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CTR < 3 detik, edema (-)

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4V5M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, anisokhor, RCL +/+, RCTL +/+
Parase N. kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan , tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, gangguan keseimbangan dan
koordinasi (-)
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflek patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gaya berjalan : Normal
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di tangan : (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

10/1/2017
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN
RUJUKAN
Hb 14,5 14 - 16 Normal
Leukosit 8.820 4000 - 10000 Normal
Trombosit 242.000 150000 - 400000 Normal
Hematokrit 43 40 - 50 Normal
GDS 116 <140 Normal
SGOT 17 27 - 40 Normal
SGPT 33 34 - 40 Normal
Ureum 15 10 - 50 Normal
Kreatinin 0,9 0,5 1,5 Normal
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien dibawa ke RSMM karena sering marah-marah menggedor
pintu untuk minta uang rokok dan sering keluyuran sejak 1 minggu SMRS.
Pasien keluyuran untuk mencari sisa putung rokok untuk dinyalakan kembali.
Pasien merasa susah tidur karena merasa suara televisi yang dinyalakan
sangat keras. Pasien juga merasa mendengar bisikan yang merupakan suara
dari teman wanita yang pernah bekerja bersama di wartel dan pasien muda
curiga terhadap tetangganya yang lewat di depan rumahnya. Suara itu berupa
hinaan terhadap pasien. Selain itu pasien sering mandi dan berganti baju
hingga 7 kali dalam sehari. Hal ini dilakukan pasien karena pasien merasa
gerah dan untuk menghilangkan suara bisikan wanita tersebut.
Pasien mulai mengalami gejala gangguan jiwa pertama kali di
tahun 1998. Penyebab awal adalah pasien mengaku menggunakan narkoba
terhadap keluarga pasien yang kemudian pasien mengurung diri di kamar.
Sehari setelahnya, ayah pasien membawa ke puncak namun justru
memperparah keadaan hingga pasien hendak bunuh diri. Pasien dibawa ke
orang pintar di Citayem setelah itu tapi tidak ada hasil. Pasien sempat belajar
ilmu kebatinan setelahnya dan membuatnya sering berbicara sendiri, tidak
jelas dan hanya berkomunikasi jika ingin minta rokok.
Pasien sempat berobat ke RS Soeharto Heerdjan Grogol di tahun
2000 dan rajin minum obat selama 13 tahun. Sejak tahun 2007 pasien rawat
jalan di RSMM karena ayah pasien meninggal. Sempat di tahun 2013 pasien
tidak minum obat selama 1 bulan karena tidak ada biaya untuk berobat
sehingga harus dirawat di RSMM. Kejadian berulang di tahun akhir 2014 dan
awal 2017, pasien putus obat lagi namun dengan alasan tidak sabar untuk
mengantri saat hendak kontrol di RSMM. Hal itu membuat pasien dirawat
hingga sekarang.
Pasien seorang yang pendiam, tertutup untuk masalah pribadi,
senang menyendiri. Pasien perokok sejak SMA dan dapat menghabiskan 4-5
batang dalam sehari. Pasien pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan
ganja dan sabu saat kuliah. Hal ini membuat pasien tidak tamat kuliahnya.
Setelah itu pasien mulai bekerja di tahun 2000 sebagai penjaga wartel di
 Jakarta Pusat hingga tahun 2005. Setalahnya pasien menjadi kuli di Bogor
hingga sekarang. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan serupa, sakit
epilepsi, ataupun sakit fisik lain yang diderita pasien.
Berdasarkan pemeriksaan status mental. Didapatkan pasien
kooperatif. Selama wawancara kontak mata adekuat, bicara spontan, mood
eutimia dengan afek luas, kontinuitas pikir koheren. Halusinasi auditorik
berupa suara teman wanita yang menghinanya. Terdapat waham rujukan
berupa perasaan terhina oleh tetangga yang melewati rumahnya. Orientasi
waktu, tempat dan personal baik. Daya ingat jangka panjang, pendek, dan
sesaat baik. Daya nilai sosial baik. Tilikan derajat I dan keseluruhan
penjelasan pasien dapat dipercaya. Tidak ditemukan keluhan fisik. Hasil
laboratorium dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Diagnosis Aksis 1
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera
kepala, riwayat kejang atau epilepsi, dan riwayat kondisi medik lain yang
dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak.
Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum
yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan
yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan
mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pada pasien ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan
alkohol saat usia 20 tahun. Namun dalam satu tahun terakhir tidak ditemukan
gejala gejala yang memenuhi kriteria diagnosis dari gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif. (F10-19)
Pada pasien terdapat gejala psikotik berupa waham rujukan dan
halusinasi auditorik. Pasien sering marah-marah untuk minta uang, sedikit
beriteraksi dengan tetangga, dan suka keluyuran di malam hari. Keluhan
pertama muncul 19 tahun yang lalu, dan kambuh sebanyak tiga kali jika tidak
minum obat dan menetap dalam 1 minggu terakhir. Gejala diatas mengarah
pada diagnosa skizofrenia. Terdapat ide seperti waham rujukan dan halusinasi
 auditorik yang berupa hinaan. Pemeriksaan status mental didapatkan mood
eutim dengan afek luas, dan kontinuitas pikir koheren. Dari gejala dan tanda
yang sekarang berdasarkan PPDGJ-III diagnosis pada pasien mengarah pada
Skizofrenia.
Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan kriteria dari PPDGJ-III yaitu
terdapat halusinasi auditorik, dan waham rujukan yang jelas. Serta bicara
sendiri dan perilaku yang menyimpang yang berlangsung selama satu bulan.
Adapun tipe dari skizofrenia pada pasien berdasarkan PPDGJ-III
adalah tipe skizofrenia paranoid (F20.0), karena ditemukan adanya halusinasi
auditorik berupa suara yang menghina dan waham rujukan, serta berbicara
sendiri dan perilaku yang menyimpang yakni marah-marah. Sedangkan untuk
diagnosis bandingnya adalah skizofrenia tak terinci (F20.3)

Diagnosis Aksis II
Pada pasien ditemukan ciri kepribadian skizoid berupa seorang
yang pendiam, tertutup untuk masalah pribadi, dan senang menyendiri.

Diagnosis Aksis III

Berdasarkan anamnesis, pasien mempunyai risiko asma dan dada
akan terasa sesak jika dalam kondisi banyak pikiran dan gerah.

Diagnosis Aksis IV
Masalah dengan keluarga : Tidak ada
Masalah dengan pekerjaan : Ada, pasien sering tidak masuk untuk
bekerja
Masalah ekonomi : Ada, pasien tidak memiliki uang yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Selama ini selalu dikasih oleh
kakaknya
Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada
Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal : Tidak ada
 Diagnosis Aksis V
GAF current: 51
Fungsi psikososial
Halusinasi auditori sudah jarang dan tilikan derajat I
Fungsi sosial
Pasien dapat berkomunikasi dengan pasien lain dan perawat di bangsal
Fungsi perawatan diri
Pasien mampu merawat diri untuk makan dan mandi
GAF HLPY: 78
Fungsi psikososial
Tidak ada waham dan halusinasi
Fungsi sosial
Pasien berkomunikasi baik dengan keluarga namun cenderung tertutup
untuk masalah pribadi. Pasien juga jarang ikut kegiatan di sekitar
rumah.
Fungsi perawatan diri
Pasien mampu merawat diri untuk makan dan mandi

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
DDx: F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : J.45 Asma
Aksis IV : Psikososial
Aksis V : GAF current: 51
GAF HLPY: 78

IX. DAFTAR MASALAH BIOPSIKOSOSIAL

1. Organobiologis
Asma intermiten
2. Psikologis
 Pasien memiliki halusinasi dan waham. Pasien sering menyimpan
masalah pribadi sendiri.
3. Sosial dan Lingkungan
Pasien jarang bersosialisasi dengan lingkungan
Pasien memiliki pekerjaan yang upahnya kecil

X. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
Risperidone tablet 2 x 2mg po
Merupakan obat antipsikosis atipikal yang bekerja menghambat
reseptor dopamin D2 dan serotonin 5-HT2A

Chlorpramazin tablet 1 x 50mg po

Merupakan obat antipsikosis tipikal yang bekerja menghambat
reseptor dopamin D2

2. Psikoterapi
a. Psikoterapi Suportif

Memberi kesempatan kepada pasien agar bercerita dan

mengungkapkan isi hatinya dengan tujuan pasien menjadi lebih
tenang. Jika terdapat masalah dapat bercerita kepada keluarga
untuk bisa diselesaikan dengan bersama

Memberikan pemahaman kepada pasien mengenai penyakit yang

dialami pasien serta memotivasi pasien bahwa penyakitnya dapat
dikendalikan dengan meminum obat secara teratur.

Menjadikan keinginan pasien untuk dapat segera bekerja dan

bertemu dengan keluarga kembali sebagai sebuah motivasi utama
agar pasien memiliki semangat untuk terus meminum obat secara
teratur baik ketika sedang menjalani rawat jalan maupun sedang
dalam perawatan di RS.
 Memotivasi pasien agar dapat menahan amarah dan sabar.
Meyakinkan pasien bahwa pasien mampu
b. Edukasi Keluarga dan Lingkungan
Mengumpulkan keluarga dan memberikan pengetahuan mengenai
penyakit yang diderita pasien serta yang berkaitan dengannya.
Seperti faktor risiko, gejala, dampak, faktor penyebab, cara
pengobatan, prognosis, dan risiko kekambuhan.
Memberikan penjelasan kepada keluarga akan pentingnya
dukungan dan pengertian kepada pasien.
Membantu mengawasi dan memastikan pasien untuk selalu minum
obat secara teratur dan kontrol rutin tiap bulan
Memberikan penyuluhan terhadap lingkungan sekitar agar
masyarakat menerima dan
3. Rehabilitasi Psikososial
Mengikutsertakan dalam kegiatan TAK (terapi aktivitas kelompok)
agar pasien dapat belajar dalam segi bersosialisasi dan
meningkatkan fungsi motorik pasien.
Memberikan keterampilan vokasional sesuai dengan kemampuan
dan kecerdasan pasien supaya bisa bekerja kembali.

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam

Faktor yang memperingan :

Pasien mengetahui pencetus gejala penyakit
Keluarga pasien mendukung upaya pengobatan

Faktor yang memperburuk:

Pasien tidak patuh minum obat
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi yang banyak
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III.
Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmadjaya. 2001
2. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI. 2010.
3. Sadock, Benjamin James. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry 10th
edition. New York : Lippincot Williams & Wilkins. 2007.
 Lampiran
1. Dokumentasi home visit