Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY. Y


DENGAN KEHAMILAN TRIMESTER III (36 MINGGU)
G3P2A0 DENGAN SLE
DI POLIKLINIK OBSTETRI GINEKOLOGI
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :

KINANTI DEVIA LARASATI

220112160511

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2017
Nama Mahasiswa : Kinanti Devia Larasati
NPM : 220112160511
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2012

I. Data Anamnesa
A. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 32 tahun
Tanggal lahir : 5 April 1985
Alamat : Sukalaksana RT04 RW 011 Cicaheum Kiaracondong Kodya Bandung
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Kawin
No. Medrek : 0001612626

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.D
Alamat : Sukalaksana RT04 RW 011 Cicaheum Kiaracondong Kodya Bandung
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Klien : Suami

C. Antropometri
TB : 158 cm
BB sebelum hamil : 50 kg IMT sebelum hamil : 20,02 (normal)
BB setelah hamil : 60kg IMT setelah hamil : 24,034 (normal)
BB Ideal Ibu Hamil (BBIH) : BBI + (UH x 0,35)
= (TB 105) + (36 x 0,35)
= (150 105) + 12,6 = 45 + 12,6 = 57,6 kg

Keterangan : BBI = Berat Badan Ideal rata-rata manusia (sebelum hamil)


UH = Umur Kehamilan dalam minggu
0,35 = Tambahan berat badan kg per-minggunya
Cara menghitung BBI (Berat Badan Ideal sebelum hamil) adalah
BBI = (TB - 110) jika TB (Tinggi Badan) diatas 160 cm
BBI = (TB - 105) jika TB (Tinggi Badan) dibawah 160 cm
BBI = (TB - 100) jika TB (Tinggi Badan) dibawah 150 cm
Total Kenaikan BB Ibu saat ini 60 57,6 = 2,4 kg

D. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/100 mmHg RR : 20 x/menit
Suhu : 36,2oC HR : 84 x/menit

E. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sulit tidur.

F. Riwayat Masalah Kesehatan Saat Ini


Pasien datang ke poliklinik kandungan pada tanggal 19 Juni 2017 pukul 11.00 WIB.
Pasien mengatakan bahwa ia ke RSHS untuk melakukan pemeriksaan lanjutan hasil
rujukan dari Rumah Sakit. Berdasarkan pengkajian yang dilakukan, pasien tampak
kelelahan dan lesu.Pasien mengatakan bahwa ia tidur malam hanya sekitar 3 jam dari 8
jam kebiasaan ia tidur, hal ini dirasakan mulai sering dan dirasa mengganggu saat usia
kehamilan saat ini, di minggu ke 36. Selain itu, ketika terbangun, ia sering ke kamar
mandi untuk buang air kecil.

G. Riwayat Infertilitas
Pasien tidak memiliki riwayat infertilitas dan tidak pernah menjalani pengobatan
untuk menangani infertilitas.

H. Riwayat Menstruasi
Pasien biasa menstruasi rutin setiap sebulan sekali dengan lama haid 7 hari. Selama
menstruasi sering mengalami dismenorhea pada 2 hari pertama menstruasi.

I. Taksiran Partus
Taksiran partus dihitung berdasarkan hukum Nagele dengan menggunakan HPHT.
Tanggal ditambah 7, bulan dihitung mundur 3 bulan dari bulan saat menstruasi terakhir
dan tahun ditambah 1. Jadi, untuk HPHT pasien pada tanggal 2 oktober 2016, taksiran
partus adalah sekitar tanggal 9 Juli 2017.

J. Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan pasien adalah G3P2A0. Sebelum hamil, ia tidak mengalami
penyakit DM, begitupun dengan riwayat kehamilan sebelumnya.

K. Riwayat Persalinan
No. Jenis Tempat/ Jenis Lahir Usia Umur BB Keadaan
Persalinan Penolong Kelamin Hidup/ Kehamilan (Tahun) Lahir Anak
Persalinan Mati Saat Ini
1. Normal / RSHS/ P Hidup Cukup 6 tahun 3100 gr Sehat
Spontan/ Dokter Bulan (38
Pervaginam Minggu)
2. Normal/ RSHS/ L Hidup Cukup 3 tahun 2900gr Sehat
Spontan/ Dokter bulan (38
Pervaginam minggu)

L. Alergi Obat/ Sensitivitas


Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa sembarang minum obat terutama obat yang
dijual bebas di warung. Ia terbiasa konsultasi dengan dokter untuk mengonsumsi obat
terutama saat masa kehamilan.

II. Data Pemeriksaan Fisik


M. Perubahan Sistem Reproduksi
1. Uterus
No. TFU Letak/ Presentasi Janin DJJ Usia Data
Gestasi Lain
1. 34 cm Kepala 182 36
x/menit minggu
Leopold 1 : teraba bagian fundus uteri dengan TFU 34 cm, teraba bagian atas
janin bokong dan bagian bawah janin kepala
Leopold 2 : teraba posisi janin punggung kanan
Leopold 3 : teraba posisi kepala janin dibawah dan masih dapat digoyangkan
Leopold 4 : kepala janin belum memasuki pintu atas panggul 5/5 (konvergen)
2. Payudara
Payudara sudah mengalami pembesaran, tidak ada massa, bentuk putting
membesar dan menonjol, areola hiperpigmentasi, colostrum (-), lesi (-).

N. Perubahan Sistemik
1. Sistem Kardiovaskular : TD 140/100 mmHg, HR 84 x/menit, edema (-).
2. Basal Metabolisme : Pasien tampak lesu dan lelah
3. Sistem Respiratori : RR: 20x/Menit, suara nafas normal, fungsi pernapasan baik,
4. Sistem Urinarius : Peningkatan frekuensi BAK (+), Urine jernih.
5. Sistem Gastrointestinal : Mulut bersih, pendarahan gusi (-), peningkatan saliva (-
), mual (-), muntah (-), ngidam (-), konstipasi (-)
6. Sistem Neurologi : nyeri kepala (-), perubahan sensori ekstremitas : baal (-)
7. Sistem Muskuloskeletal : otot abdominal : kram (-), nyeri (-), otot pelvic : kram
(-), nyeri (-), lumbosacral : nyeri (-), kesemutan area ekstremitas (-), kaki terdapat
oedema, kram (-).
8. Sistem Integumen : Turgor kulit baik, striae (+) pada bagian perut, tektur kulit
lembab, hiperpigmentasi (-), rambut hitam, kuku pendek bersih, acne (+)

O. Perubahan Psikososial
- Perubahan Kerja : Pasien merasa ada perbedaan ketika hamil, karena ia lebih
bisa fokus pada perkembangan ia dan janin. Pasien merasa cepat lelah dalam
mengerjakan sesuatu sehingga pekerjaan rumah dibantu oleh asisten rumah tangga
- Pola Aktifitas : Pola aktifitas pun berubah, dengan semakin besarnya usia
kehamilan, ia membatasi gerak agar tidak terjadi hal yang tidak diinginkan.
- Persiapan Kelas Persalinan : Proses kelahiran sebelumnya dilakukan melalui SC
dan kali ini pun akan dilakukan jenis persalinan yang sama. Rencana persalinan
melalui pervaginam jika sudah ada tanda persalinan
- Perawatan BBL di Rumah : Pasien lebih banyak belajar dari orang tua maupun
dan pengalaman dari merawat anak sebelumnya
- Self Esteem dan Coping : Keluarga dan suami sangat mendukung pasien selama
proses menuju kelahiran, terutama suami yang selalu menemani pasien ke rumah
sakit dan mengurus semua administrasi pasien.
- Body Image : Pasien tidak merasa malu akibat bentuk tubuhnya yang berubah,
justru ia bersyukur telah dikaruniai anak ketiga.

P. Hasil Pemeriksaan Penunjang


Tidak terkaji

Q. Potensial Komplikasi
- Ibu memiliki risiko untuk terjadinya flare atau serangan remisi pada masa
kehamilan yang tak terduga
- Bagi ibu dan janin, akan mengalami preeklampsia, eklamsia, prematuria, infeksi,
stroke, trombosis vena, emboli paru
- Resiko tinggi SLE pada bayi

R. Patient/ Family Teaching


Ingatkan pasien dan keluarga untuk selalu memeriksakan kehamilan dan tanda gejala
yang muncul selama kehamilan
S. Analisa Data

Data Etiologi Masalah


DS : Kehamilan trimester III Insomnia
- Pasien mengatakan bahwa tidurnya
sudah mulai tidak nyaman beberapa hari Pembesaran uterus
ini.
- Pasien mengatakan bahwa ia hanya
Penekanan pada kandung
tidur sekitar 2-3 jam, dan tidak terbiasa
kemih
untuk tidur siang
- Frekuensi berkemih yang lebih sering
dari biasanya Sering BAK pada malam
DO : hari
- Pasien tampak lesu dan lelah
- TD 140/100 mmHg Istirahat terganggu
- HR 84 x/menit
Gangguan pola tidur
T. Diagnosa Keperawatan
1. Insomnia berhubungan dengan pembesaran uterus yang menekan kandung kemih
ditandai dengan peningkatan frekuensi berkemih.
U. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny. M Ruangan : Poliklinik Obgin (Klinik Hamil)
No Medrek : 0001607449 Nama Mahasiswa : Nurul Azmi Nabilah

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Insomnia Setelah dilakukan Mandiri
berhubungan tindakan 1. Kaji gangguan pola tidur yang dirasakan Seberapa jauh kebutuhan istirahat/ tidur ibu
dengan pembesaran keperawatan selama oleh pasien yang terganggu
uterus yang 1x30 menit, 2. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik Meminimalisir pengeluaran cairan akibat
menekan kandung insomnia dapat perawatan diri untuk gangguan pola tidur kandung kemih yang tertekan oleh uterus yang
kemih ditandai diatasi dengan seperti berkemih sebelum tidur atau batasi membesar selama masa istirahat
dengan kriteria : pasien intake cairan sesuain kebutuhan
peningkatan dapat menyebutkan 3. Anjurkan pasien untuk tidur pada posisi Kenyamanan memfasilitasi kebutuhan ibu agar
frekuensi berkemih. minimal 2 teknik yang nyaman maksimal ketika beristirahat
perawatan diri untuk 4. Anjurkan pasien meluangkan waktu untuk Membantu meningkatkan kebutuhan tubuh
mengurangi tidur siang untuk istirahat
ketidaknyamanan 5. Monitoring tanda-tanda vital setiap Tanda-tanda vital diperlukan dalam
akibat sering kunjungan mengidentifikasi komplikasi secara dini
berkemih 6. Berikan informasi mengenai penyakit DM Pencerdasan bagi ibu dapat meningkatkan
akibat kehamilan. pemahaman mengenai penyakit
7. Evaluasi hasil laboratorium Menunjang proses penanganan selanjutnya
terkait proses kelahiran
V. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny. Y Ruangan : Poliklinik Obgin Poliklinik Obgin (Klinik Hamil)
No Medrek : 0001607449 Nama Mahasiswa : Kinanti Devia Larasati

DIAGNOSA TANGGAL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
KEPERAWATAN JAM

Insomnia 9 Juni 2017


berhubungan 11.00 WIB Mengkaji gangguan pola tidur yang Pasien mengatakan sering terbangun di
dengan pembesaran dirasakan oleh pasien malam hari karena ingin buang air kecil
uterus yang 11.10 WIB Menganjurkan pasien untuk melakukan dan sulit tidur
menekan kandung teknik perawatan diri untuk gangguan Pasien mengatakan akan mencoba
kemih ditandai pola tidur karena peningkatan frekuensi membiasakan BAK sebelum tidur dan
dengan BAK dengan membiasakan BAK membatasi minum sebelum tidur
peningkatan sebelum tidur dan asupan cairan sesuai
frekuensi berkemih. kebutuhan sebelum tidur
11.15 WIB Menganjurkan pasien untuk dalam posisi
yang nyaman saat tidur Pasien mengatakan sering tidur dalam
11.20 WIB Menganjurkan pasien untuk meluangkan posisi miring atau setengah duduk dan
waktu tidur pada siang hari merasa lebih nyaman
11.25 WIB Monitoring tanda-tanda vital setiap Pasien mengatakan akan mencoba untuk
kunjungan tidur siang walau hanya sebentar
11.30 WIB Berikan informasi mengenai penyakit TD 140/100 mmHg, RR 20 x/menit, Suhu
SLE untuk kehamilan. 36,2oC, HR 84 x/menit
Ibu baru mengetahui bahwa penyakit SLE
dapat menyebabkan abortus pada masa
kehamilan
W. Catatan Perkembangan (SOAP)
Nama Pasien : Ny. Y Ruangan : Poliklinik Obgin (Klinik Hamil)
No Medrek : 0001607449 Nama Mahasiswa : Kinanti Devia Larasati
Diagnosa Tanggal / SOAP Paraf
Keperawatan Jam
Insomnia 6 Juni S:
berhubungan 2017 Pasien mengatakan akan melakukan apa yang
dengan Jam 15.00 disampaikan oleh perawat dengan baik demi
pembesaran menunjang kesehatan ibu selama kehamilan
uterus yang O:
menekan Pasien kooperatif dan memperhatikan semua
kandung penjelasan perawat
kemih A:
ditandai Insomnia teratasi sebagian
dengan P:
peningkatan Melanjutkan intervensi sesuai dengan rencana
frekuensi tindakan keperawatan (Kinanti
berkemih. Devia
Larasati)

X. DAFTAR PUSTAKA
Limoa, Riyani. 2013. Panduan Lengkap untuk Ibu Hamil. Penerbit Buku Online: Digi
Pustaka.
Moorehead S., Johnson M., Maas M. L., Swanson E., 2012. Nursing Interventions
Classification (NIC). Philladephia: Mosby Elsevier.
Nanda International. 2014. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification.
Philadelphia: Wiley Blackwell.