CASE REPORT

Kejang Demam Sederhana Dan DCA Tanpa Dehidrasi

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Eva Musdalifah, Sp. A, M.Kes

Disusun oleh :

Agung Mukhtar, S.Ked

J510165031

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KABUPATEN SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT I

Kejang Demam Sederhana Dan Diare Cair Akut Tanpa Dehidrasi

OLEH:
Agung Mukhtar, S.Ked J510165031

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:
dr.Eva Musdalifah, Sp.A, M.Kes (.................................)

Dipresentasikan dihadapan:
dr.Eva Musdalifah, Sp.A, M.Kes (.................................)

Disahkan Ka Program Profesi:

dr. Dewi Nirlawati (.................................)

FAKULTAS KEDOKTERAN
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
3 7 0 1 x x
UNIT PENYAKIT ANAK
4

Nama: AQ Ruang : Anggrek

ANAMNESIS
Umur: 6 bulan Kelas : 3 (2.1)

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama lengkap : An. AQ
Umur : 6 bulan
Tempat dan tanggal lahir : 18, desember 2016
Pendidikan Ayah : SMK
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 38 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ibu : SMP
Nama Ibu : Ny.S
Umur : 35 tahun
Pekerjaan Ibu :Ibu rumah tangga
Diagnosis Masuk: Febris Hari ke 3dengan
Alamat : Telukan, Grogol-Sukoharjo
Kejang Demam Sederhana, diare cair akut
Masuk RS tanggal : 5 Juni 2017
tanpa dehidrasi

Dokter yang merawat : dr.Eva Musdalifah,Sp.A., M.Kes Ko. Asisten : Agung Mukhtar, S.ked
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 7 0 x x
1
Tanggal : 5 Juni 2017
KELUHAN UTAMA : Kejang Disertai Demam
KELUHAN TAMBAHAN : Batuk (+) Pilek (+)mual (+), muntah (+), diare (+)
1. Riwayat penyakit sekarang
3HSMRS
Dari anamnesis pasien pada tanggal 5 Juni 2017, Demam sejak sore hari,terus menerus hingga mejelang
pagi panasnya mulai mereda, rewel (+), keluhan juga disertai batuk (+) pilek (+). Lalu orang tua
membawa ke bidan dan diberikan penurun panas serta obat puyer batuk, gejala sedikit berkurang, mual
(+), muntah (-), mengigil (-), BAK normal, BAB normal, menyusu masi mau (+)
2HSMRS
Pada hari esok nya pasien masih mengeluhkan demam yang masih belum turun, keluhan masih
disertai batuk (+) pilek (+), meyusui masih mau (+), keluhan tersebut tanpa disertai dengan kejang (-),
mual dan muntah 2 kali sebanyak gelas belimbing yang berisi asi, namun menyusui masih kuat
kesadaran menurun (-), mengigil (-), BAK normal, BAB normal.
HMRS
Pasien demam tinggi dan disertai kejang (+) seluruh tubuh kira-kira selama 3 menit setelah
kejang anak langsung menangis, penurunan kesadaran (-) lalu orangtua pasien membawa ke IGD
pada jam 10.30, lalu saat di IGD pasien tidak kejang. Keluhan disertai dengan batuk (+) pilek (+),
muntah (+) 1x kira-kira sebanyak gelas belimbing berisi susu keluhan tanpa disertai rasa haus yang
meningkat (-), BAK normal, BAB terakhir semalam sebanyak 2 kali, cair (+), ampas (+), lendir (+)
warna coklat kekuningan.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 7 0 1 x x

Pola Demam
Demam hari Demam hari

Sabtu, 17.00 Minggu, 17.00

Senin, 10.30

Kesan : - Demam hari ke 2 yang meninggi pada sore hari

- kejang (+) yang bersifat general (tonik dan klonik) kira-kira selama 3 menit dan tidak
berulang dalam 24 jam
- Batuk (+) Pilek (+)
- Menyusi masih mau, Tidak ada tanda penurunan kesadaran, mengigil (-), BAK normal
- Mual dan muntah (+) 2x kira-kira sebanyak gelas belimbing berisi susu
- Tanda Dehidrasi (-)
- Diare 2 kali , cair (+), ampas (+), lendir (+), warna coklat kekuningan

2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit serupa (kejang demam) : disangkal
- Riwayat Kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat Demam lama : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat mimisan : disangkal
- Riwayat Demam Typhoid : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal
Kesan: Pasien tidak pernah mengalami sakit kejang demam dan kejang tanpa demam, tidak pernah
mondok dengan penyakit yang sama

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 7 0 1 x x

3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan

 - Riwayat kejang demam : disangkal
- Riwayat Kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat batuk lama : disanghkal
- Riwayat asma :disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : diakui
- Riwayat Penyakit stroke : disangkal

Kesan: Tidak didapatkan riwayat penyakit kejang demam dan kejang tanpa demam pada
keluarga,namun terdapat riwayat penyakit darah tinggi dan penyakit jantung diderita kakek pasien
tetapi tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien sekarang.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 7 0 1 x x

Pohon keluarga

38 35

16 10 6
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien 6 bulan
Riwayat jantung
Riwayat darah tinggi

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit kejang demam dan kejang tanpa demam pada keluarga,
tetapi terdapat penyakit keluarga yang diturunkan namun tidak berhubungan dengan penyakit
pasien sekarang

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 7 0 1 x x

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G3P2A0 hamil saat usia 34 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1
bulan kemudian kontrol rutin kebidan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu
 dihabiskan. Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas
sehari-hari pada trimester 1. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi
selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/80
mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan
normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan dengan persalinan secara partus normal.Umur
kehamilan 9 bulan, bayi lahir dengan berat badan 3000 gram dengan panjang badan 49 cm. Pada
saat lahir bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak
kuning, mendapat ASI pada hari pertama, BAK dan BAB kurang dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC, persalinan dan PNC baik

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 7 0 1 x x

2. Riwayat makanan :
- Umur 0 6 bulan : ASI ekslusif
Kesan: ASI ekslusif

3. A. Perkembangandan kepandaian
Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Personal-Sosial
 Menggerakan tangan Melihat sekitar Mengeluarkan Menatap ke ibu
dan kaki (1 bulan ) suara oo.. oo.. (1 bulan)
( 1 bulan) (1 bulan)

Mengangkat kepala Menggerakan benda Berkata aaaahh Tersenyum (1,5 bulan)

ketika tengkurap ke kanan dan kiri oooh ( 2,5 bulan )
( 3 bulan ) (3 bulan)
Menggerakan kepala Meraih benda yang Tertawa (3 bulan) Membalas senyum
ke kanan dan kiri ada disekitarnya ketika diajak
(3 bulan) (6 bulan ) berbicara/ tersenyum
(3 bulan)
Berbalik dari Menggenggam Mengoceh Tepuk tangan
tengkurap ke mainan (6 bulan ) (6 bulan) ( 6 bulan )
terlentang
(6 bulan)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial, dan kepandaian sesuai usia

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 7 0 1 x x

4. Vaksinasi

Jenis Usia Tempat Ulangan

Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 4bulan Posyandu -
BCG 1 kali 1 bulan Posyandu -
DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Posyandu -
Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu -
Campak -

Kesan : Vaksinasi dasar dan ulangan dilakukan,.lengkap sesuai PPI

5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
 a. Sosial ekonomi
Ayah seorang pekerja Swasta yang tiap bulan berpenghasilan Rp 2.000.000,- dan ibu pasien
sebagai ibu rumah tangga dan untuk kebutuhan sehari-hari dirasakan Cukup.
b. Lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tua, kakek, nenek. Kamar mandi tidak menyatu
dengan tempat BAB, kamar mandi dan tempat BAB biasanya dikuras seminggu sekali. Pakaian
selalu dicuci setiap hari. Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai
rumah dari keramik. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Jarak antara rumah dengan septi tank
kurang lebih 5 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang dekat dengan rumah. Air
sumur yang digunakan untuk mandi, minum dan mencuci pakaian. Air sumur yang digunakan
lumayan jernih dan tidak berbau. Sampah yang digunakan dibakar di belakang rumah setiap akhir
pekan. Disekitar rumah tidak terdapat tertangga yang terkena peyakit seperti pasien, lingkungan
rumah pasien dekat dengan pabrik.
c. Personal hygiene
Hygiene pasien kurang baik dimana ibu pasien jarang mencuci tangan sebelum menyusui anaknya
Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan Baik, personal hygiene kurang, jarak septi tank yang terlalu
dekat

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 7 0 1 x x

6. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : demam (+), Kejang (+) penurunan kesadaran (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk(+), pilek (+), sesak (-)
- Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (+), muntah (+), kembung (-), BAB (+) normal, diare (+),
kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal, nyeri saat BAK (-)
- Integumentum : pucat (-),bintik merah (-), kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (-), nyeri sendi (-), akral
dingin (-)
Kesan: Didapatkan gangguan serebrospinal, respiratorius dan gastrointestinal
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH 3 7 0 1 x x

SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

KESAN UMUM
Keadaan umum: sedang , CM
Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan : 38.0 o C
Nadi : 138x/menit,
Pernapasan : 32x/menit
Kesan : Keadaan umum Sedang, kesadaran compos mentis, dan demam

Status Gizi
- Bb : 7.3 kg
- Tb : 65cm
BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = kg/m2
=7.3/(0.65)2 = 17.2

BB// U Berada diantara garis median dan -2 SD yang menandakan berat badan pasien normal
sesuai dengan usia.

BMI // U Berada di antara median dan +1 SD yang menandakan gizi pasien normal

PB // U Berada diantara -2 SD sampai dengan -3sd yang berarti pendek

BB // PB Berada diantara - 1 SD panjang badan sesuai dengan berat badan
Kesan :

BB// U Berada diantara garis median dan -2 SD yang menandakan berat badan pasien normal
sesuai dengan usia
BMI // U Berada di antara median dan -1 SD yang menandakan gizi pasien normal
PB // U Berada diantara -2 SD sampai dengan -3sd yang berarti pendek
BB // PB Berada diantara - 1 SD panjang badan sesuai dengan berat badan

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 7 0 1 x x

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Otot : Kelemahan (-) , atrofi (-) , nyeri otot (-)
Tulang :Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : Gerakan bebas
Kesan: Pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
- Perkusi :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas : SIC II LPS sinistra
Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).

Kesan: Pemeriksaan leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 7 0 1 x x

Paru-paru :

Kanan DEPAN Kiri

Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun,
Ronkhi (-/-), wheezing (-) Ronkhi (-/-), wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun,
Ronkhi (-), wheezing (-) Ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan : pemeriksaan fisik paru normal, tidak terdapat efusi pleura (-)
Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)
- Auskultasi : Peristaltik (+)
- Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), pekak beralih (-), asites (-)
- Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit menurun (-), nyeri tekan (
-)
Hati : Hepatomegali (-),nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital: warna kulit coklat, vagina iritasi (-), diaper rash (-) rambut mons pubis (-) dalam batas normal

Kesan :Pemeriksaan abdomen, hati, limpa, dan anogenital dalam batas normal, tidak didapatkan
hepatomegali dan ascites (-) tanda dehidrasi (-)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 7 0 1 x x
Ekstremitas dan status neurologis
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time
< 2 detik.

Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis
Reflek Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon
patologis (-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal

Kesan : Akral hangat, meningeal sign normal, reflek patologis tidak didapatkan dan reflek fisiologis
normal, petekie, danstatus neurologis dalam batas normal
Kepala : Normocephal Ukuran 40 cm (normal 40-45 cm), rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : CA (-/)-, SI (-/-), edema palpebra (-/-),reflek cahaya (+/+), isokor (+ /+) 2mm, mata
cowong (-/-), air mata sedikit (-)
Hidung : Sekret (+) warna putih, epistaksis (-), nafas cuping hidung (- /-)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah (+), lidah kotor (-) perdarahan gusi (-), perdarahan bibir
( -), sianosis (-),tremor lidah (-), tonsil hiperemesis (-), faring hiperemesis (-)
Gigi : Caries (-), calculus (-)
- -
- -
Kesan :Pada pemeriksaan hidung didapatkan sekret berwarna putih jernih, pada kepala, mata,
telinga, mulut, gigi dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 7 0 1 x x

Hasil Laboratorium 05 Mei 2017 (Saat pasien di IGD)

33 77 00 311 7xx 0xx 1 x x