CASE REPORT

HEMOROID INTERNA GRADE

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Bedah
Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing:
dr. Budi Yuwono, Sp.B

Disusun oleh:
Agung Mukhtar, S.Ked
J510165031

PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
BAGIAN BEDAH RSUD KABUPATEN SUKOHARJO
2017
 CASE REPORT

HEMOROID INTERNA GRADE.

Yang Diajukan Oleh:

Agung Mukhtar, S.Ked
J510165031
Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Padahari: , tanggal Mei 2017

Pembimbing
dr. Budi Yuwono, Sp.B : (............. )

Dipresentasikan dihadapan
dr. Budi Yuwono, Sp.B : (..........)

Disahkan Kepala Program Pendidikan Profesi FK UMS

dr. Dona Dewi Nirlawati (..........)
 BAB I
CASE REPORT

A. IDENTITAS
Nama : An. L
Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Alamat : KayuApak 02/03 Polokarto Sukoharjo
Pekerjaan : Pelajar
No. RM : 345493
Status : Belum Kawin
Agama : Islam

B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis pada hari
Minggu, 17 Mei 2017.
a. Keluhan Utama
Keluar benjolan dari dalam anus.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Lokasi : Anus
2. Onset : didapatkan benjolan sudah sejak 8 tahun
3. Kualitas : panas seperti terbakar
4. Kuantitas : setiap saat
5. Fakto rmemperberat : ketika banyak berjalan dari anus keluar
benjolan dan kadang berdarah
6. Faktor memperingan : tidak ada
7. Gejala penyerta : lemah (-), pusing (-) , BAB (+) , BAK (+) ,
mual muntah ( - ), nafsu makan berkurang (-)

8. Kronologis :
Pasien datang ke poli bedah RSUD Sukoharjo dengan
keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut
mulai dirasakan pasien sejak 8 tahun yang lalu, mula mula keluar
benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan
tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun sejak 2
minggu yang lalu pasien benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga
 pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan
tersebut kembali kedalam anus. Pasien merasa tidak nyaman saat jalan
maupun duduk. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat
diraba. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas
disekitar anus dan keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan
tidak bercampur dengan fesesnya.

Pasien seringkali dalam buang air besarnya tidak teratur dan bila
buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus
mengejan karena BAB nya keras. Pasien mengeluh pusing dan lemah.
Pasien tidak mengeluhkan perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah
perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan
turun, maupun berat badan turun dan tidak mengeluh adanya perubahan
ukuran feses.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Serupa : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
e. Riwayat Kebiasaan
- Merokok : disangkal
- Minum minuman keras : disangkal
- Pola makan : tidak teratur
- Olah raga kurang : diakui
f. Riwayat Sosial dan ekonomi
Pasien sebagai Pelajar. Pasien hidup dengan kedua orang tuanya
C. ANAMNESIS SISTEM
Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (-), Demam (-), Pusing(+)
Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (+),
Sistem Respiratorius Batuk (-), Sesak Napas (-)
Sistem Genitourinarius Nyeri BAK dan panas (-), pancaran lemah (-),
menetes diakhir BAK (-)
Sistem Gastrointestinal Perut sebah (-), Nyeri perut (-), mual (-), muntah
(-), BAB (+)
Sistem Musculosceletal Badan terasa lemes (-), ekstremitas bawah udem
(-/-), kekakuan gerak (-)
Sistem Integumentum Perubahan warna kulit (-), Sikatriks (-), tanda
tanda inflamasi (-)
Sistem pendengaran Tidak ada penurunan pendengaran

D. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal Sabtu, 17 Mei 2017
1. Status Generalis
- KeadaanUmum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
- Vital Sign
Tekanan Darah : 110/00 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,40 C
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 155 cm
2. Status interna
- Kepala : Normocephal,Conjungtiva
Anemis(-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Sianosis (-), reflek pupil (+)
- Leher : Leher simetris, distensi vena leher
(-), deviasi trachea (-), massa (-),
peningakatan JVP (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
- Thorax
Paru Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketinggalan
gerak, pelebaran costa (-), retraksi (-)
Palpasi Tidak ada nafas yang tertinggal, Fremitus dada kanan
dan kiri sama
Perkusi Sonor
Auskultasi Terdengar suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),
Ronkhi (-/-)

Jantung Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding dada pada daerah pericardium tidak
cembung / cekung, tidak ada memar maupun sianosis,
ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC 5 linea
mid clavicularis sinistra
Perkusi Bunyi : redup
Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra.
^ Bawah : SIC V linea mid clavicularis sinistra.
Batas Kanan Jantung
^ Atas : SIC II linea parasternalis dextra
^ Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Auskultasi HR= 84x/menit BJ I/II murni reguler, bising (-),
gallop (-)

Abdomen
Abdomen Hasil pemeriksaan
Inspeksi Perut datar, sikatriks (-)
Auskultasi Suara peristaltik (+), suara tambahan (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), rebound sign (-)
Perkusi Suara timpani (+), nyeri ketok costovertebrae (-),
 -Ekstremitas
Akral dingin
- -
- -

Edema
- -
- -

3. Status lokalis
Status lokasis di Anus
a) Inspeksi : tidak terdapat benjolan di luar anus
b) Palpasi :
Size : kurang lebih 2x1 cm
Shape : bulat lonjong
Surface : licin
Konsistensi : kenyal
Mobile
Nyeri tekan (+)
E. DIAGNOSA UTAMA
Hemoroid Interna III
F. DIAGNOSIS BANDING
Ca kolon rektal
Carsinoma anal
Prolaps rektum
G. PENATALAKSANAAN
Planning Diagnosis : Anoscopy, Sigmoidoscopy
Planning Terapi :
- Konservatif : antibiotik, analgesik, suplemen vitamin K,
- Operatif : Hemoroidectomy