ADENOPATAS CERVICALES

La adenopata cervical es una inflamacin de los ganglios linfticos cervicales que se

encuentran alrededor de la cabeza y el cuello. La hinchazn puede ser el resultado de
una inflamacin o infeccin en los ndulos y puede ser auto-limitante o necesitar de
tratamiento. Un mdico puede evaluar a un paciente para determinar la causa de la
hinchazn, y establecer un plan de tratamiento segn las razones del trastorno y el nivel
general de salud del paciente.

En algunos casos, la adenopata cervical es un signo de una enfermedad subyacente

grave.

La linfadenopata cervical es un signo o un sntoma, no un diagnstico. Las causas son

variadas, y pueden ser inflamatorias, degenerativas o neoplsicas. En los adultos, los
ganglios linfticos sanos no suelen ser palpables (que se pueden sentir); sin embargo, si
se agrandan ms de 1 cm de tamao se convertirn en palpables. En los nios hasta la
edad de 12 aos, los ganglios cervicales de hasta 1 cm de tamao pueden ser palpables y
esto no tiene por qu significar ninguna enfermedad. En los nios, la adenopata
cervical ms palpable es reactiva o infecciosa. En las personas mayores de 50, la ms
palpable es la ampliacin metastsica de cnceres (carcinoma de clulas escamosas) del
tracto respiratorio digestivo.

Adenopata es un ganglio patolgico, debido a la alteracin de algunas de sus caractersticas:

aumento de tamao, presencia de dolor, consistencia aumentada, bordes irregulares,
adherencia a planos profundos o estructuras adyacentes o alteracin en la piel suprayacente.
Segn el tamao, un ganglio cervical es patolgico si es mayor de 1 cm en su dimetro mayor.
Adenitis o adenoflemn es un ganglio con signos inflamatorios y sus causas suelen ser
infecciones bacterianas agudas (aunque a veces se usan los trminos adenitis y adenopata
indistintamente).

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

La historia clnica a travs de una anamnesis y una exploracin fsica detalladas permiten
orientar muchas veces la etiologa y, por lo tanto, el tratamiento a seguir y la evolucin
esperable.

Se deben explorar tambin otros territorios para descartar adenopatas generalizadas.

Los datos clnicos ms importantes a tener en cuenta son (2,3):

Caractersticas de las adenopatas:

El tamao , se mide en 2 dimensiones ;el inicio abrupto y/o crecimiento rpido son sugestivos
de infecciones bacterianas o tumores, el cociente entre el eje longitudinal y transversal > 2
indica malignidad; la consistencia: las adenopatas blandas y mviles sugieren origen infeccioso
o inflamatorio; si hay fluctuacin indica absceso ; la consistencia ptrea sugiere `cncer y si es
gomosa, linfoma; el dolor se produce por un crecimiento rpido del ganglio y suele estar
presente en procesos inflamatorios o supurativos, aunque tambin neoplsicos (el dolor puede
ser fuerte si se asocia hemorragia intraganglionar).

Infecciones y/o contactos recientes

Tiempo de evolucin: Se consideran adenopatas agudas si se comienzan a resolver antes de 2
semanas, han desaparecido en un mximo de 3-4 semanas; subagudas si persisten al menos 4-
6 semanas y crnicas si su evolucin es mayor de 6-8 semanas.

Edad: En los nios, lo ms frecuente es que las adenopatas cervicales sean una manifestacin
de procesos infecciosos locales, por lo que es precisa una exploracin cuidadosa de todas las
estructuras del territorio de drenaje del ganglio afectado: faringe, boca, nariz, odos, piel, cuero
cabelludo, etc. La probabilidad de procesos tumorales aumenta con la edad (adolescentes).

Evolucin: La ausencia de mejora tras tratamiento antibitico sugiere resistencia antibitica,

formacin de un absceso, etiologa vrica o por micobacterias.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Las adenopatas se pueden confundir con otros procesos que no lo son. Los procesos ms
frecuentes que pueden simular adenopatas cervicales son las anomalas congnitas, aunque
tambin pueden ser de otro tipo (5,7,8,9). La prueba complementaria inicial indicada en estos
casos es la ecografa, si bien algunas pistas clnicas ayudan a orientar el diagnstico .

La parotiditis y otros procesos parotdeos cruzan la rama de la mandbula mientras las

adenopatas no.

Los higromas qusticos presentan una transiluminacin positiva.

Los quistes del arco branquial suelen presentar hoyuelos o depresiones en la piel
suprayacente.

Los quistes del conducto tirogloso se encuentran en la lnea media y se mueven al tragar.

Los quistes dermoides tambin estn en la lnea media pero no se desplazan al tragar.

La costilla cervical tiene una consistencia dura, sea y el diagnstico es radiolgico.

ADENOPATAS AGUDAS BILATERALES

Es la forma de presentacin ms frecuente de las adenopatas cervicales en los nios y suelen

ser reactivas a infecciones por virus respiratorios. Algunos virus (VEB, CMV, virus herpes 6 y 7,
parvovirus B 19) pueden producir sndromes mononuclesicos, con faringoamigdalitis, fiebre y
poliadenopatas, a veces generalizadas y de evolucin subaguda. Ms raramente se pueden
deber a S. pyogenes o Mycoplasma pneumoniae y, en inmunodeprimidos (SIDA) a sarcoma de
Kaposi, linfoma de efusin primaria o enfermedad de Castleman multicntrica (2,7,9).

Los ganglios suelen ser no muy grandes, mviles, bien delimitados, con pocos signos
inflamatorios y no supurativos. Tienen un curso autolimitado, disminuyen al cabo de unos das,
2 semanas como mximo, y se resuelven en un mximo de 4 semanas. En la mayora de los
casos, debido a su benignidad y curso autolimitado, no se recomienda realizar pruebas
complementarias, siendo suficiente la medida, el registro y control evolutivo. Se puede
recomendar ibuprofeno. Si hay sntomas generales (malestar general, fiebre), realizar pruebas
complementarias.

ADENOPATAS CERVICALES SUBAGUDAS O CRNICAS BILATERALES

Se consideran adenopatas subagudas si persisten durante ms de 4 semanas y crnicas si lo

hacen ms de 6 semanas. Las causas ms frecuentes de la adenopatas cervicales subagudas o
crnicas bilaterales son la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (VEB), sndromes
mononuclesicos por otros virus (CMV)) e infecciones por Toxoplasma gondii. Otras causas
menos frecuentes son la tuberculosis (la adenitis puede ser unilateral), VIH y sfilis, siendo en
estas tres ltimas, a veces las adenopatas generalizadas (2,9,10,11).

Debido a su evolucin subaguda/crnica se recomienda realizar pruebas complementarias para

confirmar el diagnstico y realizar el tratamiento segn la causa.

VEB: Mononucleosis infecciosa (MNI): Fiebre, faringoamigdalitis aguda exudativa y

adenopatas (95% de los casos). Suelen ser cervicales bilaterales aunque pueden ser
generalizadas y/o asociar hepatoesplenomegalia (75%). Los ganglios ms afectados son la
cadena cervical pos terior seguida de la cadena cervical anterior.

CMV (Sndrome mononuclesico): similar a la MNI por VEB, aunque es ms frecuente en nios
< 4 aos. Hay adenopatas cervicales en el 75%.

Adenopatas de evolucin peridica: sndrome PFAPA (Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis

and Afthae): enfermedad autoinflamatoria con episodios peridicos de fiebre, malestar
general, estomatitis aftosa, faringitis, cefalea y adenopatas cervicales bilaterales,
acompaados de elevacin de los reactantes de fase aguda. Hay una pobre respuesta a los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y mejora clnica significativa con prednisona. La fiebre
es condicin necesaria para el diagnstico. Los episodios se suceden cada 3 a 9 semanas.
Aparece en menores de 5 aos y desaparece alrededor de los 10. El diagnstico es clnico.

H. ADENOPATAS AGUDAS UNILATERALES

La adenitis aguda unilateral suele ser de causa bacteriana (60-80 % de los casos), siendo los
agentes ms frecuentes S. pyogenes y S. aureus.

Si la adenopata es pequea (< 2cm), con signos inflamatorios leves y sin signos sistmicos, es
suficiente realizar medida, registro y control evolutivo en dos semanas. Se pueden recomendar
antiinflamatorios tipo AINES (ibuprofeno), pero nunca corticoides. Si la causa an no est
establecida no se deben usar nunca corticoides porque pueden empeorar la enfermedad
infecciosa, enmascarar el diagnstico de neoplasias y en este caso empeorar la evolucin.

Si la adenopata es mayor de 2 cm, pero menor de 3 cm, hay signos inflamatorios o sntomas
generales moderados (fiebre, malestar), se debe realizar tratamiento antibitico emprico que
cubra S. aureus y S. pyogenes, previa recogida de muestras: cultivo de frotis farngeo o
deteccin de antgeno estreptoccico, cultivo del exudado de las lesiones cutneas, del pus si
lo hubiera y/o del material aspirado con aguja.

Si hay foco dental, cultivo y cobertura antibitica para anaerobios. La falta de respuesta clnica
a las 48-72 horas (descenso de la fiebre, la inflamacin y el dolor) indica microorganismo
resistente, absceso u otra etiologa. En este caso habr que ampliar las pruebas
complementarias a causas menos frecuentes (PAAF si no realizada previamente) y ampliar la
cobertura antibitica (grmenes resistentes).
Si hay fluctuacin o absceso (puede ser necesaria la ecografa para confirmar su existencia),
derivar a Ciruga para drenaje.

Si hay sntomas generales y/o signos inflamatorios importantes, es mayor de 3 cm o con

criterios de derivacin urgente: derivacin hospitalaria e ingreso, incisin y drenaje si fueran
necesarios y antibioterapia parenteral. Si los sntomas generales son importantes, descartar
enfermedad de Kawasaki.

Si la adenopata persiste > 2 cm sin disminucin tras el tratamiento antibitico o al cabo de 2

semanas, si ha aumentado de tamao, si no hay sospecha diagnstica o presenta ms de 4-6
semanas de evolucin, derivacin hospitalaria y pruebas de 3er nivel (biopsia).

Las causas ms frecuentes de adenopatas cervicales unilaterales son:

S. pyogenes y S. aureus: Los ganglios son dolorosos, mal delimitados, poco mviles, de tamao
grande (2-6 cm) y de curso agudo (<5 das), pudiendo evolucionar a la formacin de un absceso
(10-25%). La piel suprayacente suele estar caliente y eritematosa. Puede haber sntomas
sistmicos o incluso bacteriemia o focos metastsicos de infeccin. Las adenitis estafiloccicas,
estreptoccicas o por anaerobios son clnicamente indistinguibles, aunque si existe supuracin
sugiere etiologa estafiloccica. El tratamiento emprico debe cubrir a S. pyogenes y S. aureus,
siendo de primera eleccin el cefadroxilo por va oral o la amoxicilina-c. clavulnico.

Bacterias anaerobias: Sospechar en caso de enfermedad odontal (caries) o periodontal, sobre

todo en nios mayores o adolescentes. Esta infeccin puede dar lugar a tromboflebitis sptica
de la vena yugular, mbolos pulmonares spticos e infeccin del sistema nervioso central (S. de
Lemierre).

Tratamiento emprico con amoxicilina-c. Clavulnico.

Los estreptococos del grupo B o S. agalactiae, pueden producir el sndrome adenitis-

celulitis. Los afectados suelen ser varones entre 2 semanas y 3 meses, con fiebre, irritabilidad
y afectacin del estado general. La adenitis es submandibular/cervical, eritematosa y dolorosa,
asociada a celulitis de la piel suprayacente, a veces otitis media homolateral, bacteriemia y/o
meningitis (24%). El diagnstico se realiza mediante PAAF y requiere ingreso hospitalario y
antibioterapia parenteral (9).

Aunque menos frecuentes, hay que tener en cuenta otras causas de adenitis bacterianas:
infecciones por Brucella, Yersinia, Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae, Francisella
tularensis y Corynebacterium diphtheriae y no bacterianas: Enfermedad de Kawasaki.

Francisella tularensis: Tularemia. Se transmite a partir de animales enfermos, por contacto o

ingestin de carne poco cocinada o por picadura de insectos. Las adenopatas son la forma de
presentacin ms frecuente. Suelen ser cervicales, aunque tambin pueden ser generalizadas.
La piel suprayacente puede estar inflamada y haber supuracin y fistulizacin. Puede haber
afectacin ocular (sndrome oculoglandular). El diagnstico es por cultivo (muestras muy
contagiosas), serologa (seroconversin al cabo de 7-10 das) o PCR.

Enfermedad de Kawasaki: Es la vasculitis ms frecuente en nios. La existencia de adenopata

(50-75 % de los casos), generalmente cervical, es uno de los criterios diagnsticos de la misma
(junto con fiebre superior a 38 de ms de cinco das de evolucin, exantema , edema de
palmas y plantas, enrojecimiento de labios y mucosa oral y conjuntivitis no exudativa), pero
cuando aparece en fases iniciales de la enfermedad con fiebre y en ausencia de otros datos
puede diagnosticarse como adenitis. El diagnstico es clnico y la importancia del mismo reside
en administracin de gammaglobulina iv para prevenir la aparicin de aneurismas coronarios
que ocurre en un 25% de los casos no tratados.

Leucemias. Las adenopatas pueden estar hasta en el 50% de casos al inicio de la enfermedad.
Pueden acompaarse de hepatoesplenomegalia, palidez, datos de sangrado y fiebre y
citopenias en el hemograma, con cifras variables de leucocitos.

Linfomas. Los linfomas tipo Hodgkin se presentan como adenopata cervical o supraclavicular y
progresan durante semanas o meses. Los sntomas sistmicos aparecen en 30% de pacientes.
Son ms propios de nios mayores y excepcionales bajo los 4 aos.

Los linfomas no-Hodgkin tienen una evolucin ms rpida y se ven en nios ms pequeos.
Pueden no presentar sntomas sistmicos.

Otros tumores

Los neuroblastomas de localizacin torcica superior o cervical pueden manifestarse como

adenopata supraclavicular y sndrome de Horner.

Tambin pueden verse adenopatas secundarias a rabdomiosarcomas, carcinomas de tiroides y

nasofarngeos.

ADENOPATAS CERVICALES SUBAGUDAS O CRNICAS UNILATERALES

Las adenopatas subagudas o crnicas han de investigarse siempre. Las adenopatas

cervicales subagudas o crnicas unilaterales suelen estar causadas por Bartonella henselae,
micobacterias no tuberculosas (MNT) o atpicas, Toxoplasma gondii o tuberculosis (TBC) (tabla
9). Las infecciones por micobacterias, hongos y B. henselae producen una respuesta
inflamatoria granulomatosa crnica, con menos sntomas clnicos, aunque puede haber
supuracin. Se debe tener en cuenta la posibilidad de leucemia o linfoma, sobre todo en
adolescentes.

Bartonella henselae: Enfermedad por araazo de gato. Antecedente de contacto con cras de
gato y araazo o contacto con mucosas varias semanas antes. Puede haber una ppula de
inoculacin. La adenopata es regional, siendo la localizacin ms frecuente axilar (52%),
seguida de cervical (28%), aunque tambin puede ser supraclavicular o epitroclear. Es de
tamao grande (con frecuencia >4 cm), poco dolorosa, sin signos inflamatorios, aunque veces
evoluciona a supuracin (30-50%). Sntomas sistmicos leves (fiebre) y poco frecuentes. El
diagnstico es por serologa.

Toxoplasmosis: Se transmite mediante el contacto con gatos o por ingesta de carne cruda o
poco cocinada. La infeccin es sintomtica solamente en el 10% de los infectados: adenitis
cervicales, cansancio, mialgias, no suele haber fiebre. Las adenopatas suelen ser bien
definidas, no muy grandes (< 3cm), sin tendencia a la supuracin ni signos inflamatorios
locales. La localizacin ms frecuente es cervical, pero tambin pueden ser supraclaviculares,
axilares, inguinales o incluso mediastnica, bien aisladas o afectando a varias reas. El
tratamiento no es necesario en inmunocompetentes.

Micobacterias no tuberculosas o atpicas. Los agentes ms frecuentes son Mycobacterium

avium complex y M. scrofulaceum. Se presentan en nios pequeos, con edad de mxima
frecuencia entre 1 y 5 aos. La adenopata suele ser submandibular, de tamao moderado. La
piel suprayacente adquiere un color violceo y se adelgaza. Evolucionan hacia fluctuacin
(50%) y la aparicin de fstulas (10%). No es dolorosa y no suele haber sntomas sistmicos o
son leves. No hay antecedentes de contacto con tuberculosis, la Rx de trax y VSG suelen ser
normales y la prueba de tuberculina en caso de ser positiva (20-60%) es < 15 mm (entre 5-9
mm).

Tuberculosis ganglionar o escrfula. Se pueden presentar en nios de cualquier edad. Suele

haber antecedente de exposicin a TBC, siendo una parte del complejo primario tuberculoso.
Son grandes, gomosas y no dolorosa y de localizacin cervical ms baja que las no-TBC.
Raramente son generalizadas (si hay diseminacin hematgena). Suele ser bilaterales, aunque
pueden predominar en el lado derecho. Raramente fluctan, produciendo supuracin crnica.
Puede haber fiebre y otros sntomas sistmicos. Infecciones respiratorias agudas no TBC
pueden precipitar o agravar la adenitis TBC; tambin puede haber sobreinfeccin bacteriana.
La prueba de la tuberculina y los IGRAs son positivos (Mantoux con frecuencia > 15 mm) y la
VSG elevada. La Rx trax presenta lesiones de TBC pulmonar en el 30-70 % de los casos.

En general, los signos y sntomas de las adenitis por micobacterias no-TBC y TBC son
indistinguibles , por lo que el diagnstico puede ser difcil. Otros datos clnicos y
epidemiolgicos ayudan a su distincin.

Las adenopatas de los linfomas, leucemias y otros tumores tambin pueden tener una
presentacin subaguda.