debe colocarse en decbito supino, con una toalla entre los muslos para ayudar a sostener el escroto. Se coloca el pene sobre el abdomen del paciente y se cubre ste con otra toalla. Debera usarse un gel caliente, pues el fro provoca una respuesta cremastrica y el engrosamiento secundario del escroto, que dificulta la exploracin completa. ANATOMA Los testculos adultos son unas glndulas ovoideas que tienen 3-5 cm de longitud, 2-4 cm de anchura y 3 cm de dimetro anteroposterior. El volumen normal es de 15-20 ml. El tamao testicular disminuye con la edad. El testculo normal tiene una textura ecogrfica granular homognea, formada por ecos de intensidad media distribuidos de forma uniforme. Los tbulos seminferos convergen para formar la rete testis, que se sita en el mediastino testicular. El mediastino aparece como una imagen triangular hiperecognica alargada, de localizacin perifrica. La rete testis conecta con la cabeza del epiddimo a travs de los conductos eferentes. El epiddimo es una estructura curva de 6-7 cm de longitud que ocupa la zona posterolateral del testculo. Est formado por la cabeza, el cuerpo y la cola. La cabeza del epiddimo (10-12 mm) es semilunar, de bordes redondeados, y su ecogenicidad es similar a la del testculo. Por debajo contina con el cuerpo (menos de 4 mm) y la cola, que son hipoecognicos respecto al testculo (figura 1). El apndice testicular es una pequea estructura ovoide que suele localizarse en el polo superior del testculo o en el surco existente entre el testculo y la cabeza del epiddimo. Se identifica en las ecografas en el 80% de los casos y se visualiza mejor cuando existe hidrocele. Figura 1.- Anatoma ecogrfica de testculo y epiddimo. Las flechas sealan la cabeza y la cola en la foto superior, y el cuerpo en la foto inferior. El cordn espermtico est formado por el conducto deferente, las arterias (cremastrica, deferente y testicular), el plexo venoso pampiniforme, los vasos linfticos y los nervios testiculares. En la ecografa se localiza inmediatamente por debajo de la piel y cuesta distinguirlo de las partes blandas adyacentes del conducto inguinal. Se puede visualizar dentro del escroto cuando existe un hidrocele o utilizando la ecografa doppler de flujo en color. El flujo sanguneo testicular depende sobre todo de las arterias deferente, cremastrica y testicular. Las arterias testiculares nacen de la cara anterior de la aorta, inmediatamente por debajo de las arterias renales, y discurren por el conducto inguinal junto con el cordn espermtico hacia la cara posterosuperior de los testculos. De ellas salen las arterias principales del testculo, que se localizan perifricamente y se denominan arterias capsulares. El registro arterial testicular muestra un patrn de baja resistencia. PATOLOGA MS FRECUENTE Uno de los principales papeles de la ecografa es la evaluacin de las masas escrotales y su situacin dentro o fuera del testculo: la gran mayora de las masas extratesticulares son benignas, pero las masas intratesticulares tienen gran probabilidad de ser malignas. Adems de la localizacin, tambin es importante determinar si la masa es qustica o slida, si tiene vascularizacin interna detectada con doppler y si es palpable. Lesiones extratesticulares La masa testicular ms frecuente es el espermatocele. Consiste en una lesin qustica en la cabeza del epiddimo y rellena de lquido que contiene espermatozoides (figura 2). Pueden verse ecos dbiles en el interior y tabiques en los de gran tamao. Los quistes de epiddimo contienen lquido seroso. Ambas lesiones son benignas, indistinguibles y no suelen producir sntomas, excepto los relacionados con el efecto de masa (figura 3). Figura 2.- A) Espermatocele anecoico de pequeo tamao en la cabeza del epiddimo. B) Espermatocele de gran tamao con ecos internos. Figura 3.- Quiste de pequeo tamao anecoico en la cabeza del epiddimo. Los hidroceles son colecciones lquidas que se originan en el espacio virtual de la tunica vaginalis (figura 4). La mayora son idiopticos. Cuando el lquido se acumula en el cordn espermtico recibe el nombre de funiculocele o hidrocele del cordn. Los pioceles y hematoceles son hidroceles complicados por infecciones o hemorragias. Aparecen como colecciones complejas con ecos y septos internos, y, a menudo, con hiperemia de la pared escrotal (figuras 5 y 6). Figura 4.- A) Hidrocele moderado no complicado. B) Hidrocele de gran tamao. Figura 5.- A) Hidrocele complejo multitabicado que contiene ecos dbiles, tambin llamado piocele (P). B) Piocele con aumento de la vascularizacin testicular (T) en el estudio doppler en el contexto de una orquitis. Figura 6.- A) Hidrocele postraumtico multitabicado que contiene ecos dbiles, tambin llamado hematocele (flecha). B) Hematocele con ecos internos (flecha). Los varicoceles son venas peritesticulares dilatadas (ms de 2 mm) que se forman como consecuencia de vlvulas incompetentes en las venas espermticas (figura 7). Debido a que la arteria mesentrica superior comprime a la vena renal izquierda, la presin sobre el lado izquierdo es superior a la del lado derecho, y esto explica por qu el 85% de los varicoceles son izquierdos; el 15% son bilaterales. Si se detecta un varicocele aislado en el lado derecho, debe considerarse la posibilidad de compresin de la vena espermtica derecha por masas retroperitoneales, o un situs inversus. Generalmente no provocan dolor o molestias hasta que alcanzan un tamao grande. Sin embargo, incluso los pequeos no palpables, pueden causar infertilidad. La ecografa testicular muestra los varicoceles como numerosos canales tubulares, tortuosos y dilatados en los tejidos peEurroEco Velasco Ruiz M, Parra Gordo ML, Pena Fernndez I, Bandrs Carballo B, Gonzlez Sendra FJ, Caba Cuevas M, Pelez Surez D. Evaluacin ecogrfica de la patologa testicular ms frecuente. EuroEco 2010;1(3):49-54. 51 ritesticulares. El diagnstico debe hacerse cuando el flujo aumentado mediante maniobra de Valsalva es persistente (ms de 1 segundo) o las venas aparecen dilatadas en la ecografa en la escala de grises. Algunas veces afectan a las venas intratesticulares (figura 8). Figura 7.- Varicocele en situacin basal (A) y tras maniobra de Valsalva en estudio doppler (B). Figura 8.- Varicocele intratesticular con vascularizacin en el estudio doppler. Podemos encontrar otras lesiones benignas, como las calcificaciones en la bolsa escrotal o escrotolitos (figura 9). Figura 9.- Escrotolitos con sombra acstica posterior. Los tumores extratesticulares son raros. El ms frecuente es el tumor adenomatoideo, lesin benigna que procede del epiddimo o de la tunica vaginalis, con apariencia ecogrfica variable (figura 10). Figura 10.- Tumor adenomatoideo, hiperecognico y de morfologa ovoidea, con vascularizacin perifrica en el estudio doppler. Los tumores de partes blandas (lipomas, liposarcomas, leiomiomas, leiomiosarcomas) y las metstasis tambin pueden desarrollarse en el escroto. Debemos sospechar la existencia de una neoplasia cuando se observan grandes masas slidas o complejas en la regin peritesticular. Lesiones intratesticulares Los quistes intratesticulares no suelen ser palpables, aun cuando sean de gran tamao. Debemos sospechar un tumor qustico si son multitabicados, con ecos en su interior, componentes slidos, una pared engrosada o presentan vascularizacin interna detectable (figura 11). Una variedad son los quistes de la tnica albugnea, que suelen palparse con facilidad (figura 12). Figura 11.- Quiste intratesticular. La ectasia de la rete testis muestra mltiples espacios tubulares o qusticos de pequeo tamao que reemplazan y agrandan el mediastino del teste. Suele ser bilateral. No requiere seguimiento peridico (figura 13). En la microlitiasis testicular se forman concreciones laminadas en la luz de los conductos seminferos, que aparecen como pequeas ecorrefringencias sin sombra acstica en el parnquima testicular. La microlitiasis clsica se define como la observacin de 5 o ms microlitos (figura 14). Se asocia a numerosas patologas, la ms EurroEco Velasco Ruiz M, Parra Gordo ML, Pena Fernndez I, Bandrs Carballo B, Gonzlez Sendra FJ, Caba Cuevas M, Pelez Surez D. Evaluacin ecogrfica de la patologa testicular ms frecuente. EuroEco 2010;1(3):49-54. 52 importante de ellas el tumor testicular. Cuando un paciente comienza con un tumor en uno de los testculos y tiene microlitiasis en el contralateral, el riesgo de neoplasia intratubular de clulas germinales (carcinoma in situ) est claramente aumentado, por lo que es necesaria la biopsia del testculo no afectado. Figura 12.- Quiste de la tnica albugnea (A). Figura 13.- Ectasia de la rete testis (flechas). Figura 14.- Microlitiasis testicular. Pequeas ecorrefringencias sin sombra acstica. En la orquioepididimitis se visualiza aumento del tamao con disminucin de la ecogenicidad y aumento de la vascularizacin del epiddimo (figuras 15 y 16). El paciente presenta dolor en la exploracin sin una masa palpable. Puede evolucionar a un absceso, que se visualiza como coleccin lquida compleja, avascular, con intensa hiperemia perifrica (figura 17). La torsin testicular se produce como resultado de una dbil insercin de los testculos en la pared del escroto. La primera consecuencia hemodinmica es la obstruccin venosa, seguida de la Figura 15.- Epididimitis. Cola del epiddimo (E) aumentada de tamao, hipoecoica y con aumento de la vascularizacin. Figura 16.- A) Orquitis izquierda con reas hipoecoicas correspondientes a pequeos abscesos (flecha). B) Hipervascularizacin en el estudio doppler. la obstruccin del flujo arterial y la isquemia testicular. Se puede producir el infarto cuatro horas despus de la aparicin de los sntomas. Sin embargo, si el grado de torsin es bajo (180-360 grados), los testculos pueden permanecer viables durante ms de 24 horas. La ecografa convencional muestra anomalas inespecficas; la clave EurroEco Velasco Ruiz M, Parra Gordo ML, Pena Fernndez I, Bandrs Carballo B, Gonzlez Sendra FJ, Caba Cuevas M, Pelez Surez D. Evaluacin ecogrfica de la patologa testicular ms frecuente. EuroEco 2010;1(3):49-54. 53 diagnstica es la ausencia de vascularizacin o la disminucin asimtrica de la misma en el testculo afectado (figura 18). Figura 17.- Absceso intratesticular: coleccin hipoecognica compleja (flecha), avascular en el estudio doppler. Figura 18.- Torsin testicular derecha con reas hipoecoicas (flecha), distorsin del parnquima y disminucin de la vascularizacin con respecto al contralateral. En el traumatismo testicular hay que valorar si la tnica albugnea est o no rota. Si est rota, se requiere la intervencin en las primeras 72 horas para mantener la viabilidad testicular. El traumatismo testicular puede aparecer como defectos lineales testiculares, con la ecogenicidad aumentada o disminuida o deformidad y distorsin testicular (figura 19). El traumatismo pueden inducir la torsin testicular, por lo que el estudio doppler debe realizarse de forma rutinaria. Figura 19.- Traumatismo testicular. Teste izquierdo con traumatismo agudo, hipoecoico y distorsionado (A) . En control ecogrfico a los 6 meses, se aprecia ausencia de vascularizacin intratesticular (B). La ecografa tiene alta sensibilidad (95-100%) para la deteccin de tumores testiculares. Existen numerosas lesiones que pueden simular tumores testiculares (infartos, orquitis focales, fibrosis, hematomas, abscesos, sarcoidosis, tuberculosis y tejido suprarrenal no funcionante). La historia clnica del paciente nos ayuda en el diagnstico. Es importante tener en cuenta que la mayora de las lesiones intratesticulares palpables son tumores y que la mayora de los tumores tienen vascularizacin detectable. Los tumores testiculares de clulas germinales son las neoplasias ms frecuentes en varones jvenes. Suelen manifestarse como una masa palpable dolorosa. Los seminomas son homogneos e hipoecognicos, hasta que adquieren un gran tamao y en ese momento se convierten en heterogneos. Las calcificaciones y las alteraciones qusticas son raras en estos tumores (figuras 20 y 21). Los tumores mixtos de clulas germinales comprenden distintas combinaciones de seminoma, teratoma, carcinoma de clulas embrionarias y coriocarcinoma. Habitualmente son heterogneos y, a menudo, tienen calcificaciones y elementos qusticos. Figura 20.- Seminoma de gran tamao, hiperecognico y ovoideo con vascularizacin perifrica en el estudio doppler. Figura 21.- Seminoma hipoecocico, lobulado y con vascularizacin intratumoral en teste con microlitiasis. La mayora de los tumores germinales tienen vascularizacin interna en el estudio doppler; algunos tienen gran vascularizacin. Es til el estudio de adenopatas retroperitoneales cerca de los riones en masas testiculares y a la inversa: siempre que se detecte una adenopata retroperitoneal en un varn joven, debe descartarse la existencia de un tumor testicular. Los tumores de clulas no germinales representan el 5-10% de los tumores testiculares. La mayora son tumores de clulas de Leydig y de Sertoli (figura 22). Aunque la mayora son benignos, pueden producir alteraciones hormonales, y siempre deben extirparse, pues no pueden diferenciarse de los tumores de clulas germinales. Aparecen como masas slidas con ecogenicidad variable y vascularizacin detectable. EurroEco Velasco Ruiz M, Parra Gordo ML, Pena Fernndez I, Bandrs Carballo B, Gonzlez Sendra FJ, Caba Cuevas M, Pelez Surez D. Evaluacin ecogrfica de la patologa testicular ms frecuente. EuroEco 2010;1(3):49-54. 54 Figura 22.- A) Tumor de clulas de Leydig, que aparece como lesin hipoecoica, de morfologa redondeada. B) Tumor de clulas de Leydig (flecha) hipervascularizado en el estudio doppler. El quiste epidermoide es un tumor benigno que contiene derivados ectodrmicos. Se muestran como masas hipoecognicas con un anillo calcificado hiperecognico, o mltiples lminas internas concntricas que simulan capas de cebolla. Los testculos pueden ser asiento de metstasis, ms en ancianos. Se visualizan una o varias masas focales con ecogenicidad variable. En el linfoma y la leucemia la quimioterapia no atraviesa la barrera sangunea del testculo y la enfermedad puede persistir mientras remite en el resto del organismo. Pueden aparecer como masas hipoecognicas focales unilaterales o bilaterales o como una infiltracin testicular difusa. La atrofia y la fibrosis testicular pueden causar regiones hipoecognicas en el testculo que se disponen en un patrn lineal y producen una imagen estriada de los testculos. Si se van haciendo confluentes, pueden confundirse con tumores (figura 23). Figura 23.- Testculo derecho atrfico. Testculo izquierdo normal. Criptorquidia Aproximadamente el 80% de los testculos no descendidos al escroto se localizan en el canal inguinal. Los testculos intraabdominales se retienen en el retroperitoneo desde el nivel de los riones hasta el anillo inguinal interno. El riesgo de que en ellos aparezcan tumores de clulas germinales es ms de 40 veces superior al de la poblacin general. Este riesgo se iguala si se recolocan los testculos en el escroto antes de los cinco aos de edad (figura 24). Figura 24.- Testculo criptorqudico con seminoma, que aparece en imagen A como una lesin hipoecoica, compleja y de morfologa lobulada (flecha), con aumento de la vascularizacin intratumoral en el estudio doppler (B). CONCLUSIN La ecografa sigue siendo el principal mtodo de imagen empleado para valorar el escroto. En las lesiones hipoecoicas podemos utilizar la clnica y el patrn de vascularizacin para un diagnstico diferencial (tabla 1). La correcta identificacin de las lesiones evitar actuaciones yatrognicas en nuestros pacientes. Tabla 1.- Diagnstico diferencial de los testculos hipoecognicos aumentados de tamao. PATOLOGA EXPLORACIN FLUJO Orquitis Dolor Aumentado Torsin Dolor Disminuido Linfoma No dolor Aumentado Seminoma No dolor Disminuido BIBLIOGRAFA Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ. Sonography of the scrotum. Radiology 2003;227:18-36. Bhatt S, Dogra VS. 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