PLANILLA DE DATOS PERSONALES Y FISCALES DEL PARTICIPANTE

Programa de Certificacin MOIDI Kit XIX CMK 18, 19 julio y 8 agosto 2016
DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombre: Cdula:

Correo: Telfono:

Profesin: Celular:

Zona de Trabajo No de colegio profesional:

DATOS DE LA INVERSIN (marque con una X las modalidades que aplican en su caso)

Inversin CMK 100.000 Bs. F (Kit a costo de Indique su propuesta de pago

produccin 60.000 y resto costo del taller 20h
Reserva de cupo: Fecha
con material POP, protocolos, 3 refrigerios, 2
almuerzos y tutora virtual 3 semanas) Nmero de cuotas:
Modalidades de pago (marque con una X la 1. Fecha
opcin que seleccione). 2. Fecha
Pago en 2 partes con 5% de descuento.
Cancelacin de reserva de cupo al recibir el 3. Fecha
mensaje de aprobacin (Bs 20.000) y pago del 4. Fecha
resto de la inversin antes del 16 julio con 5%
descuento 5. Otros
Pago por cuotas sin descuento, con cancelacin de Recibir el mensaje de aprobacin de su
reserva de cupo al recibir el mensaje de propuesta financiera una vez recibida la planilla
aprobacin (Bs 20.000) y el resto en las cuotas con sus datos personales y fiscales
que decida a cancelar antes del 2 de agosto 2016
Convenio de descuento de 5 % para profesores Si est financiado por una institucin seale la
UCAB y egresados de ADIN s.c. documentacin que necesita:
Observaciones

DATOS FISCALES (Complete los datos que requiere para la emisin de la factura personal o jurdica)

Nombre/ Razn social:

CI/RIF: Direccin Fiscal completa con zona postal:

Telfono:

SOLICITUD DE CONSTANCIA DE ASISTENCIA (Complete si requiere una constancia de asistencia para fines
laborales)

Institucin:
Persona: Cargo: