TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN

BALIK DARI SARANA KESEHATAN

RUJUKAN YANG MERUJUK BALIK
No. Dokumen : SOP/C/VII/RI/05
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 20 Mei 2016
UPTD KESEHATAN
drg. Achmad Muchtar, M.Kes
PUSKESMAS GEMPOL
NIP. 19641025 199203 1 006
KABUPATEN PASURUAN

1. Pengertian Umpan balik rujukan adalah informasi yang diperoleh dari hasil tindakan
di tempat rujukan yang melakukan penanganan pasien yang kita rujuk,
beserta anjuran tindak lanjut pasca rujukan terhadap pasien ke petugas
yang merujuk (puskesmas).
2. Tujuan Komunikasi timbal balik antara perujuk dan tempat rujukan untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi pasien yang dirujuk
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Gempol
tentang Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
2. Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Gempol
tentang Jenis Pelayanan;
3. Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Gempol
tentang Penanggungjawab Jawab Pemulangan Pasien.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun

2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1 dari 3
 296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

8. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 74 Tahun 2008 Tentang

Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
5. Alat dan Bahan Alat :

1. Telpon
2. ATK

Bahan :

1. Buku Laporan
6. Prosedur/Langkah- 1. Bila diperlukan, petugas menghubungi rumah sakit tempat
langkah rujukan melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti
telepon.
2. Bila diperlukan, petugas meminta informasi umpan balik ke
rumah sakit rujukan mengenai kondisi pasien, yaitu :
Keadaan pasien saat itu.

Terapi dan tindakan yang diberikan.

Informasi lain yang mendukung.

3. Petugas menerima surat balasan rujukan dari RS rujukan yang

dititipkan pada pasien saat pulang dan diserahkan ke puskesmas
saat pasien kontrol, diterima dan ditindak lanjuti oleh poli rawat
jalan/KIA.
7. Unit Terkait 1. UGD
2. KIA
3. Ruang Bersalin
4. PUSTU
5. POLINDES
8. Dokumen terkait 1. Rekam medis
2. Catatan tindakan

2 dari 3
3 dari 3