Anda di halaman 1dari 24

1

REFERAT
Endometriosis

Disusun Oleh :
Mohammad Faridza Setyo Hadikusumah
12100116232

Konsulen :
Dr. Dhanny PJ Santoso, Sp.OG, M.Kes.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS OBSTETRI-GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD dr. SLAMET GARUT
2017

PENDAHULUAN

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometriosis yang

masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri.1 Jaringan ini yang terdiri atas

kelenjar-kelenjar dan stroma, terdapat di dalam miometrium atau pun di luar

uterus. Endometriosis merupakan penyebab dismenore sekunder pada remaja


2

dimana prevalensi endometriosis pada populasi umumnya diestimasikan antara

0.7 dan 44 persen. Di Indonesia, ditemukan 15-25 persen wanita infertil

disebabkan oleh endometriosis.1Endometriosis lebih sering ditemukan pada

wanita yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak memiliki banyak anak.

Rupanya fungsi ovarium secara siklis yang terus menerus tanpa diselingi oleh

kehamilan, memegang peranan dalam terjadinya endometriosis.

Tanda dan gejala yang umumnya terdapat pada endometriosis adalah nyeri

perut seperti dismenore atau pinggang (dyspareunia), gangguan menstruasi yang

ditandai dengan premenstrual spotting, atau menorrhagia dan infertilitas. Namun

secara pasti, insidensi endometriosis sulit untuk diukur karena sebagian besar

wanita dengan penyakit ini sering tidak bergejala, dan diagnosis dengan

pencitraan memiliki kepekaan yang masih rendah.

Meskipun penyakit endometriosis ini ada yang tidak menimbulkan gejala,

namun akan menimbulkan masalah jika endometrium yang pecah dan

menimbulkan gejala klinis tak-lazim atau distorsia persalinan. Gejala lebih sering

timbul kemudian dari implan endometrium pada saat bedah caesar atau

episiotomy.

Penanganan endometriosis perlu mendapatkan perhatian tersendiri karena

keluhan nyeri yang merupakan manifestasi klinis. Penyakit ini dapat menurunkan

kualitas hidup akibat keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Data

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta pada tahun 2010-2011 menunjukan

sebanyak 43,4 persen pasien endometriosis merasakan nyeri derajat berat

sehingga tidak dapat dapat melakukan aktivitas sehari-hari, 36,7 persen merasakan

nyeri derajat sedang yang menyebabkan keterbatasan dalam melakukan aktivitas


3

sehari-hari dan 20 persen merasakan nyeri derajat ringan dengan gangguan

aktivitas minimal.

Pencegahan endometriosis tidak dapat dilakukan tetapi bisa dikurangi

dengan cara mengurangi kadar hormon estrogen dalam tubuh. Estrogen membantu

menebalkan lapisan rahim selama siklus menstruasi, agar kadar estrogen dalam

tubuh dalam kadar yang lebih rendah dapat digunakan pil kb, olahraga yang

teratur, dan menghindari alkohol.

ENDOMETRIOSIS

Definisi

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yaitu

kelenjar dan stroma berada di luar cavum uteri, terutama di rongga pelvis dan

peritoneum. Jika jaringan endometrium berada di dalam miometrium disebut

adenomiosis, sementara endometriosis eksterna terjadi diluar cavum uteri seperti


4

pada ovarium, ligamen uterus, septum rectovaginalis, peritoneum pelvis,

umbilikus, luka laparotomi, kantung hernia, appendiks, vagina, vulva, serviks,

kelenjar lympha, kandung kencing, ureter, pleura dan paru-paru.

Gambar 1.Lokasi Endometriosis Pada Pelvic

Lokasi Endometrosis

Berdasarkan urutan tersering endometrium ditemukan ditempat-tempat

sebagai berikut :

1) Ovarium;
2) Peritoneum dan ligamentum sakrouterinum, kavum Douglasi, dinding

belakang uterus, tuba Fallopi, plika vesiko uterina, ligamentum

rotundum, dan sigmoid.


3) Septum rektovaginal;
4) Kanalis inguinalis;
5) Apendiks;
6) Umbilikus;
7) Serviks uteri, vagina, kandung kencing, vulva, perineum;
8) Parut laparotomi;
9) Kelenjar limfe; dan
5

10) Walaupun sangat jarang, endometriosis dapat ditemukan di lengan,

paha, pleura, dan perikardium

Gambar 2.Lokasi Endometriosis Pada Pelvic

Histogenesis
6

Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya

adalah teori Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid

mengalir kembali ( regurgutasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah

dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih

hidup. Sel sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan

implatasi di pelvis.

Teori lain menurut Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi akibat

rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan

hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasi dari sel-

sel epitel itu sehingga terbentuk jaringan endometriom.

Epidemiologi

Angka kejadian endometriosis biasanya terjadi pada usia reproduksi si usi

25-29 tahun. Tetapi dapat juga terjadi pada wanita yang telah menopause yang

mendapatkan terapi hormonal. Penyakit ini juga dapat ditemukan pada seluruh

etnis dan kelompok sosial manapun.

Etiologi dan Patogenesis

Endometriosis merupakan estrogen-dependent disease dimana hingga saat

ini terdapat 3 teori yang mengemukakan perjalanan penyakit tersebut, yaitu:

a) Transplantasi ektopik dari jaringan endometrium

Menurut hipotesis Sampson pada tahun 1920, endometriosis terjadi karena

adanya implantasi atau penempatan sel endometrial karena adanya obstruksi aliran

menstruasi sehingga terjadi regurgitasi transtubal selama menstruasi. Dan

endometriosis ovarium terjadi karena regurgitasi mentruasi atau karena aliran

limfatik dari uterus ke ovarium .Faktor resiko terjadinya retrograde menstrual


7

adanya siklus menstruasi yang pendek, menstruasi berat dan durasi pengeluaran

darah yang memanjang.

Gambar 3.Patogenesis Endometriosis Pada Pelvic

Faktor resiko terjadinya endometriosis adalah pertumbuhan dan

keberlangsungan implan endometriosis dibawah pengaruh steroid ovarium terkait

dengan perubahan yang terjadi atas dasar perubahan hormonal, imunologi dan

genetic individu.Hormon yang mempengaruhi adanya terlalu panjangnya terpapar

hormon endogen estrogen bisa disebabkan menache yang terlalu dini, menopause

yang terlambat dan obesitas.

b) Coelomic metaplasia
8

Secara embriologi, epitel germinal dan peritoneum pelvis berasal dari

epitel coelom. Dilanjutkan dengan adanya transformasi (metaplasia ) dari epitel

coelom menjadi jaringan endometrium namun teori ini belum didukung oleh hasil

penelitian yang kuat.

c) Induction theory

Teori ini merupakan kelanjutan dari teori coelomic metaplasia, didapatkan

bahwa terdapat faktor biokimia endogen yang dapat menginduksi sel-sel

peritoneum yang tidak berdiferensiasi kemudian berkembang menjadi jaringan

endometrium. Namun teori ini baru didukung oleh penelitian terhadap kelinci.

Selain dari 3 teori yang dikemukakan di atas, terdapat faktor yang

mendukung terjadinya endometriosis seperti faktor genetik, faktor imunologis dan

inflamasi. Pada beberapa penelitian terhadap suatu populasi di dapatkan adanya

resiko genetik antara ibu dan anak yang dapat mengalami endometriosis sekitar

7.2 persen.

Sementara itu pada faktor imunologis didapatkan bahwa tidak semua

pasien menstruasi yang mengalami inflamasi berkembang menjadi endometriosis.

Sistem imun berubah pada wanita dengan endometriosis, dimana terjadi

penurunan fungsi clearance cairan peritoneal yang diakibatkan karena penurunan

aktivitas sel NK atau penurunan aktivitas makrofag. Penurunan cell-mediated

cytotoxicity terhadap sel endometrial asing. Jumlah NK sel bergantung pada

faktor lain seperti merokok dan penggunaan obat-obatan. Penelitian lain

mengatakan bahwa endometrium ektopik dianggap sebagai self tissue sehingga ia

tidak dihancurkan oleh sel NK dan makrofag.


9

Sementara jika terdapat inflamasi pada peritoneum, yang ditandai dengan

peningkatan cairan peritoneal, peningkatan konsentrasi WBC peritoneal dan

peningkatan sel-sel inflamasi seperti sitokin,growth factor dan substansi

angiogenesis (EGF,MDGF, fibronectin dan integrin) dapat menyebabkan sel

endometrium menempel pada peritoneal, terdapat invasi dan pertumbuhan sel

yang dimediasi oleh matrix metalloproteinase (MMP) dan inhibitor jaringan

lainnya.

Inflamasi lokal dan sekresi prostaglandin berhubungan dengan perbedaan

antara endometrial aromatase antara wanita dengan atau tanpa endometriosis.

Adanya aromatase cytochrome protein P450 dan mRNA terdapat pada implan

endometriotik tapi tidak ada pada endometrium normal, meyakinkan bahwa

ektopik endometrium memproduksi estrogen yang berfungsi sebagai pertumbuhan

jaringan yang berinteraksi dengan reseptor estrogen. Inaktivasi 17 estradiol

diketahui tidak bekerja pada jaringan endometrial karena defisiensi 17

hidroksisteroid dehidrogenase tipe 2 yang normalnya terdapat pada endometrium

ektopik karena berespon terhadap progesteron.

Terdapatnya aromatase yang tidak seimbang pada lesi endometriosis

distimulasi oleh PGE2. Reaksi ini menyebabkan produksi lokal dari E2 yang

menstimulasi produksi PGE,menghasilkan positive feedback antara inflamasi

lokal dan pertumbuhan lokal ektopik endometrium.

Pada wanita endometriosis dapat menyebabkan infertil karena dapat

mengurangi pergerakan sperma, peningkatan fagositosis sperma dan adanya

peningkatan sekresi sitokin seperti TNF alfa yang dapat menyebabkan implantasi

ektopik endometrium pada pelvis.


10

Tanda dan Gejala

Gejala klasik dari endometriosis meliputi dysmenorea, dyspareunia,

dyschezia dan atau infertilitas.

Tabel 1. Gejala Klinik Pasien endometrisis

Dismenorea pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri yang

semakin lama sekalin menghebat, mungkin ada hubungannya dengan

vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan

semasa haid.

Dispareunia yang merupakan gelaja yang sering dijumpai, disebabkan oleh

karena adanya endometriosis di kavum douglasi. Defekasi yang sukar dan sakit

terutama pada saat haid, disebabkan oleh karena adanya endometriosis pada

dinding rectosigmoid.

Gejala lainnya dapat terjadi endometriosis pada kandung kemih dengan

gejala kesulitan miksi dan hematuria pada waktu haid. Gangguan haid dan

siklusnya dapat juga terjadi jika fungsi ovarium terganggu akibat adanya

endometriosis yang meluas di ovarium.


11

Faktor terpenting terjadinya infertilitas pada endometriosis adalah apabila

mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan sekitarnya.

Klasifikasi

Klasifikasi tingkat endometriosis didasarkan pada Revised American

Fertility Society (AFS) yang diperbaharui. Pembagian ini berdasarkan permukaan,

ukuran dan kedalaman implantasi ovarium dan peritoneum. Namun, kelemahan

pembagian ini adalah derajat beratnya klasifikasi endometriosis tidak selalu

merujuk beratnya derajat nyeri yang ditimbulkan ataupun efek infertilitasnya.


12

Gambar 4. Stage Endometriosis Pada Pelvic


13

Gambar 5. Stage Endometriosis Pada Pelvic

Dalam sistem ini dibagi menjadi empat derajat keparahan, yakni :

Stadium I (minimal) : 1-5


Stadium II (ringan) : 6-15
Stadium III (sedang) : 16-40
Stadium IV (berat) : >40

Selain itu terdapat klasifikasi menurut Enzian score yang digunakan

sebagai instrumen untuk mengklasifikasikan endometriosis dengan infiltrasi

dalam, yang terutama difokuskan pada endometriosis bagian retroperitoneal yang

berat
14

Gambar 6. Stage Endometriosis Pada Pelvic

Diagnosis

Penegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis disertai dengan

pemeriksaan fisik yang diantaranya.

a) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada endometriosis dimulai dengan melakukan inspeksi

pada vagina menggunakan spekulum, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bimanual

dan palpasi rektovagina. Pemeriksaan bimanual dapat menilai ukuran, posisi dan

mobilitas dari uterus. Pemeriksaan rektovagina diperlukan untuk mempalpasi


15

ligamentum sakrouterina dan septum rektovagina untuk mencari ada atau tidaknya

nodul endometriosis. Selain itu dapat ditemukan dengan menarik serviks yang tertarik

ke satu sisi akibat dorongan atau implan di cavum Douglas atau ligamnetum

uterosakral. ditemukannya juga nodul nyeri di daerah cul-de-sac, ligamentum

uterosacral atau septum rectovaginal, penebalan dan indurasi ligamentum uterosacral.

Nyeri goyang pada portio pun dapat ditemukan

b) Ultrasonografi (USG)

Hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis endometriosis (kista

endometriosis) > 1 cm, tidak dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik

endometriosis ataupun perlengketan. Dengan menggunakan USG transvaginal dan

transrektal dapat terlihat gambaran karakteristik kista endometriosis dalam bentuk

kistik dan rectovaginal endometriosis.

c) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Tidak menghasilkan tampilan yang lebih superior dibandingkan dengan

USG. MRI dapat digunakan untuk melihat kista, massa ekstraperitoneal, adanya

invasi ke usus dan septum rektovagina.

d) Pemeriksaan serum CA-125

Pada endometriosis terjadi peningkatan kadar CA125. Namun hasil

peningkatan tidak menunjukkan diagnosis pasti karena CA 125 juga meningkat

pada keadaan infeksi radang panggul, mioma dan trimester awal kehamilan.

e) Bedah laparoskopi

Laparoskopi merupakan alat diagnostik yang merupakan gold standart untuk

mendiagnosis endometriosis. Lesi aktif yang baru berwarna merah terang,

sedangkan lesi aktif yang sudah lama berwarna merah kehitaman. Lesi non aktif

trelihat berwarna putih dengan jaringan parut. Pada endometriosis yang tumbuh di
16

ovarium dapat terbentuk kista yang disebut endometrioma. Biasanya isinya

berwarna coklat kehitaman sehingga juga diberi nama kista cokelat yang berisi

hemosiderin akibat perdarahan intaovarian sebelumnya.

Patologi

Secara makroskopis,endometriosis memiliki berbagai macam variasi. Yang

sering ditemukan adalah tumor massa di kiri-kanan pelvis yang melekat di

bagoian bawah uterus. Ukuran kista jarang melebihi jeruk.

Dan jika dilihat secara mikroskopis, beberapa jenis lesi memiliki derajat

aktivitas proliferasi dan sekretori glandular yang berbeda-beda. Endometrik

implan mengandung kelenjar dan stroma endometrial, dengan atau tanpa

hemosiderin-laden macrophages. Vaskularisasi, aktivitas mitotik dan struktur 3

dimensi yang berbeda. Deep endometriosis pada jenis spesifik pada pelvic

endometriosis digambarkan dengan proliferasi kelenjar dan stroma fibrosa padat

dan jaringan otot polos.

Gambar 7. Histologic Endometriosis


17

Differential Diagnosis

Tabel 1. Differential Diagnosis Endometriosis

Penanganan

Endometriosis dianggap sebagai penyakit yang bergantung pada estrogen,

sehingga salah satu pilihan pengobatan adalah dengan menekan hormon

menggunakan obat-obatan untuk mengobatinya. Saat ini, pil kontrasepsi,

progestin, GnRH agonis dan aromatase inhibitor adalah jenis obat-obatan yang

sering dipakai dalam tatalaksana medikamentosa endometriosis. Dalam penelitian

pengobatan endometriosis dengan hormon terutama estrogen mulai ditinggalkan

karena dapat mengakibatkan hiperplasia endometrium yang dapat berkembang

menjadi kanker endometrium

a) Penanganan medis
18

Pengobatan simtomatik
Dengan pemberian analgesik seperti parasetamol 500 mg 3 kali sehari atau

ibuprofen 400 mg 3 kali sehari atau asam mefenamat 500 mg 3 kali sehari.8
Pil kontrasepsi kombinasi
Pemberian pil kontrasepsi dosis rendah yang mengandung 30-35 g

etinilestradiol yang berfungsi untuk menginduksi amenorea, dengan

pemberian selama 6-12 bulan. Obat ini bekerja dengan cara menekan LH

dan FSH dan juga akan mengurangi aliran menstruasi, desidualisasi implant

endometriosis, dan meningkatkan apoptosis pada endometrium eutopik.


Progestin
Menyebabkan desisualisasi pada jaringan endometrium diikuti dengan

adanya atrofi, menghambat enzim aromatase dan ekspresi COX-2 dan

produksi PGE2 selain itu dapat mengurangi rasa nyeri.

Medroxyprogesterone Acetate (MPA) dimulai dengan dosis 30 mg per hari

dan kemudian ditingkatkan sesuai dengan repson klinis dan pola

perdarahan.
Pilihan lain dengan menggunakan AKDR yang mengandung progesterone

untuk pengobatan endometrosis. Atau dapat juga menggunakan didrogestron

(20-30 mg per hari) atau lynesterol 10 mg per hari.


Danazol
Keberhasilan pengobatan danazol disebabkan efek hormonal dan imunologi.

Berfungsi untuk meningkatkan level androgen dalam jumlah tinggi dan

estrogen dalam jumlah yang rendah sehingga menekan perkembangan

endometriosis dengan menginduksi amenore. Dimulai dengan dosis 400-800

mg per hari, dimulai dengan memberikan 200 mg dua kali sehari selama 6

bulan.
Gestrinon
Bekerja untuk meningkatkan kadar testosteron dan mengurangi kadar Sex

Hormone Binding Globuline (SHBG), menurunkan nilai serum estradiol ke


19

tingkat folikular awal, mengurangi kadar LH dan menghambat lonjakan LH.

Diberikan dengan dosis 2,5-10 mg dua sampai tiga kali seminggu selama 6

bulan.
Gonadotropin Releasing Hormon Agonist (GnRHa)
Menyebabkan sekresi terus menerus FSH dan LH sehingga hipofisis

mengalami disensitiasi dengan menurunnya sekresi FSH dan LH mencapai

keadaan hipogonadotropik hipogonadisme, dimana ovarium tidak aktif

sehingga tidak terjadi siklus haid.


Aromatase inhibitor
Berfungsi untuk menghambat perubahan C19 androgen menjadi C18

estrogen.
Anti prostaglandin
Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan kadar prostaglandin di cairan

peritoneum dan lesi endometriosis pada wanita dengan endometriosis.

Sehingga obat anti inflamasi non steroid banyak digunakan dalam

penatalaksanaan nyeri terkait endometriosis.


20

Gambar 2. Medical Treatment Endometriosis

b) Pembedahan

Berfungsi untuk menghilangkan gejala, meningkatkan kesuburan,

menghilangkan bintik-bintik dan kista endometriosis serta menahan laju

kekambuhan.
21

Pembedahan konservatif
Bertujuan untuk mengangkat semua sarang endometriosis dan melepaskan

perlengketan dan memperbaiki kembali struktur anatomi reproduksi.

Sarang endometriosis dibersihkan dengan eksisi, ablasi kauter, ataupun

laser. Sementara itu kista endometriosis < 3 cm di drainase dan di kauter

dinding kist, kista > 3 cm dilakukan kistektomi dengan meninggalkan

jaringan ovarium yang sehat. Dapat dilakukan dengan cara laparotomi atau

laparoskopi.
Pembedahan radikal
Dilakukan dengan cara histerektomi dan bilateral salfingo-oovorektomi.8

Dan selanjutnya diberikan terapi hormonal setelah oovorektomi dengan

memberikan estrogen.

Pembedahan simtomatik
Dilakukan dengan cara pre-sacral neurectomy atau LUNA (Laser

Uterosacral Nerve Ablation). Dengan pembedahan ini diharapkan

terputusnya saraf sensoris sehingga nyeri akan berkurang. Sementara PSN

akan melibatkan pemutusan jalur persarafan yang lebih banyak dibandingkan

LUNA
Peritoneal endometriosis
Lesi dapat dibuang selama laparoskopi dengan eksisi dengan gunting,

bipolar coagulation, dan metode laser (CO2 laser,potassium-titany-

phosphate laser dan argon laser).

Ovarian endometriosis
Endometrioma ovarium dengan ukuran < 3 cm dapat di aspirasi, irigasi

dan di inspeksi dengan ovarian cystoscopy pada lesi intrakistik. Jika > 3

cm harus di aspirasi, diikuti oleh insisi dan membuang dinding kista dari

korteks ovarium.
Deep rectovaginal dan Rectosigmoidal Endometriosis
22

Jika pemeriksaan dan persiapan pre-operative terpenuhi, maka eksisi

lengkap pada rectovaginal endometriosis dapat dilakukan. Reseksi

segmental rectosigmoid dapat dilakukan dengan laparotomi, laparoskopi

dengan intracorporeal suturing dan laparoskopi dengan teknik vaginal.

Ta

bel 3. Pengobatan terkini untuk nyeri terkait endometriosis (diadaptasi dari Stratton dan

Berkley)
23

Gambar 8. Alur Tatalaksana Nyeri pada Endometriosis2

Prognosis

Sulit disembuhkan kecuali jika seorang wanita telah menopause. Setelah

diberikan bedah konservatif, angka kesembuhan 10-20% per tahun. Jarang terjadi

menjadi ganas. Penanganan endometriosis selain obat obatan juga sebaiknya pola

makan juga diperhatikan karena hal ini dapat membantu kesembuhan penderita.
24

DAFTAR PUSTAKA

1. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Nyeri Endometriosis.

Dalam : Panduan Nasional Pelayanan Kesehatan

2. Erna Suparman . et al. Jurnal Biomedik. Dalam; Penatalaksanaan

Endometriosis Vol. 4 No.2 2012

3. Panduan praktik Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Padjajaran Bandung. Endometriosis. Dalam : Ginekologi. 2015;p.226-227

4. Sarina Schrager, MD, MS; Julianne Falleroni, DO, MPH; and Jennifer

Edgoose, MD, MPH. : Evaluation and Treatment of Endometriosis.

University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison,

Wisconsin. 2013.

5. Robert N. Taylor, Lone Hummelshoj , Pamela Stratton , Paolo Vercellini :

Pain and endometriosis: Etiology, impact, and therapeutics. 2012.

6. Shawki M.K Sharouda1, Emad Abdellatif Daoud , Abeer S.M Mohamed ,

Gehan G Ali , Abeer M. Elsayed, Soha El-Attar and Mohammed Taema :

Endometriosis in a cesarean section scar: A series of 12 patients. 2016.