TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Biodata
1) Identitas pasien
Nama : Ny. G
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMS
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal masuk rumah sakit : 03 April 2017
Tanggal pengkajian : 03 April 2017
No. Reg : 2211/2017
Ruangan Chodijah
Diagnosa medis : Gastritis
Alamat : Jl. Kebun Kopi RT 00/009 Cibereum

2) Identitas penanggung
Nama : Ny. At
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Jl. Kebun Kopi RT 00/009 Cibereum
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama : klien mengeluh sakit ulu hati.
2) Riwayat Kesehatan sekarang : saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
mual, muntah nyeri uluhati sejak 4 hari yangt lalu dan kepalanya pusing.
Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan nyeri ulu hati skala 7 (0-10), klien
tampak meringis, klien muntah 3x, klien mengatakan mual, tidak nafsu
makan, makan hanya habis 4 sendok dari porsi yang diberikan, klien
mengatakaan kepalanya pusing, klien mengatakan aktifitas d bantu oleh
keluarganya, klien tampak lemah,
Hal yang memperberat keluhan : jika klien makan makanan yang pedis.
Hal yang meringankan keluhan : jika klien makan sedikit-sedikit.
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sudah menderita maag sejak 5 tahun yang lalu dan hanya di
obati dengan obat warung, dan bila tidak saembuh klien berobat ke rumah
puskesmas.
Klien mengatakan punya riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
Klien tidak pernah kecelakaan.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Sudah meninggal
: Tinggal serumah

c. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Klien tampak lemah.
Kesadaran : Composmentis.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Suhu :36,60C
RR : 22 x/Menit
1) Dada
bentuk dada simetris kanan kiri, pengembangan dada seimbang kiri dan
kanan, frekuensi pernafasan 22 x/menit, irama pernafasan teratur.
tidak ada nyeri tekan pada dada, vokal fremitus getaran seimbang kiri dan
kanan.
sonor pada semua lapang paru, batas paru-paru
Bunyi nafas vesikuler di seluruh lapang paru.
2) Jantung
Tidak ada peebaran vena julularis, tidak ada nyeri pada jantung, nadi reguler,
75 x/Menit, batas jangtung peka pada daerah jantung ICS 3 5 dada kiri.
Tidak ada bunnyi jantung tambahan seperti mur mur.
3) Abdomen
Bentuk perut tampak datar, tidak tampak adanya luka, warna kulit sama
dengan sekitarnya. peristaltik usus 8 x/menit, durasi 4 detik, interval teratur.
Perkusi abdomen tympani pada area abdomen, pekak pada area hepar.
Terdapa nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan daerah di bawah processus
xifoideus, tidak teraba pembesaran hepar, ginjal.
Keluhan : klien mengeluh sakit ulu hati sejak 4 hari yang lalu, skala yeri 7 (0-
10), klien mual, muntah 3x, tidak nafsu makan, makan hanya 4 sendok
4) Genitalia dan anus
Tidak dilakukan pemeriksaan berhubung karena pada anamnesis tidak
didapatkan adanya keluhan pada organ tersebut.
5) Ekstremitas
Ekstremitas atas
Pergerakan kiri/kanan simetris, kekuatan otot 5/5, tidak tampak adanya
oedema, tidak ada atropi otot.
Reflek biceps kanan/kiri : +/+
triceps kanan/kiri : +/+
klien dapat merasa nyeri, dapat membedakan panas dan dingin, dapat
membedakan kasar dan halus, tampak terpasang infus RL 12 tts/menit.
 Ekstremitas bawah
klien bisa berjalan dengan dibantu, kekuatan otot kanan/kiri 5/5, tidak
tampak adanya oedema, tidak ada atropi otot.
Reflek bubinski : -/-
Klien dapat merasakan nyeri, dapat membedakan panas dan dingin, dapat
membedakan kasar dan halus.
d. Data Penunjang

No Pemeriksaan urine Hasil

1 PH 5
2 BJ 1020

3 protein +
4 leukosit 4-6
5 eritrosit 2-4
6 epitel

e. Terapi

Nama obat Cara pemberian Dosis Indikasi

Sinkronik Oral 2x1 tab
Farmacrol Oral 3x1 c
Amlodipine oral 1x1
Esomeprazole Injeksi 1x1 vial
RL IV 12tts/Menit

Klasifikasi Data
Data Subjektif
a. Klien mengeluh sakit ulu hati sejak
empat hari lalu disertai mual.
b. Keluarga mengatakan klien makan hanya
setengah porsi
Data Objektif
a. Ekspresi wajah tampak meringis.
b. Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri
atas, daerah di bawah processus
xifoideus.
 c. Klien sering bertanya tentang
penyakitnya
d. Klien mengatakan kebutuhannya
dipenuhi dengan dibantu oleh keluarga.
e. Keluarga mengatakan klien mandi
dengan cara dilap basah.
f. Klien berharap dapat cepat sembuh.
c. Klien tampak lemah.
d. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,60C
e. Klien tampak murung.
f. Porsi makan tidak dihabiskan.
g. ADL klien tampak dibantu : makan dan
minum, bila pasien ke kamar mandi
dibantu.
h. Klien nampak gelisah.

2. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Kontak penyebab Nyeri.
Klien mengatakan me-
ngeluh sakit ulu hati Iritasi mukosa lambung
sejak 4 hari lalu
disertai mual, nafsu Peradangan pada lambung
makan kurang.
DO : Pelepasan zat bradikinin dan
Ekspresi wajah histamin
nampak meringis.
Skala nyeri 7 (0-10) Merangsang reseptor nyeri
Nyeri tekan pada
abdomen kuadran kiri Rangsangan pada thalamus
atas, daerah di bawah
proces-sus xifoideus. Nyeri dipersepsikan di
Tanda-tanda vital : cortex cerebri
T : 9170/90 mmHg
N : 75 x/menit Nyeri
P : 22 x/menit
S : 36,60C

2. DS : Kontak penyebab Gangguan pe-

Klien mengatakan menuhan nutrisi
mual, Iritasi mukosa lambung kurang dari ke-
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
Klien mengatakan butuhan.
nafsu makaan kurang. Pelepasan histamin,
Klien mengatakan bradikinin, serotonin,
klien hanya makan 4 prostaglandin
sendok.
DO : Stimulus chemoreseptor
Keadaan umum trigger zone
tampak lemah.
Porsi makan tidak Stimulus pada pusat muntah
dihabiskan. Makan di medulla oblongata
hanya habis 4 sendok
makan Koordinasi aktivitas gerak
Kliem muntah 3x dari lambung

Mual, muntah

3. DS : Intoleransi akti-
Klien mengatakan vitas.
kebutuhannya Intake yang kurang
dipenuhi dan dibantu
oleh keluarga. Tubuh kekurangan zat
Keluarga mengatakan nutrisi sehingga energi yang
klien mandi dengan terbentuk dari hasil
cara dilap basah. metabolisme berkurang
DO :
Klien tampak lemah. Kelemahan fisik
ADL tampak dibantu :
makan dan minum, Intoleransi aktivitas
bila klien ke kamar
mandi dibantu.

Prioritas Masalah
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya peradangan pada
lambung, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh sakit ulu hati sejak 4 hari lalu disertai mual, nafsu makan kurang.
DO :
 - Ekspresi wajah tampak meringis.
- Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas, daerah di bawah processus
xifoideus.
- Tanda-tanda vital :
T : 90/50 mmHg
N : 72 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,50C

2 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuuah tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh sakit ulu hati sejak 4 hari lalu disertai mual, nafsu makan kurang.
- Keluarga mengatakan klien hanya makan setengah porsi.
DO :
- Keadaan umum tampak lemah.
- Porsi makan tidak dihabiskan.
- Hb : 11,6 gr %

3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi dengan dibantu oleh keluarga.
- Keluarga mengatakan klien mandi dengan cara dilap basah.
DO :
- Klien tampak lemah.
- ADL tampak dibantu : makan dan minum, jika ke kamar mandi klien dibantu.

B. Perencanaan
Tanggal/ Tujuan dan
No Dx Intervensi Rasional
Waktu kriteria hasil
setelah dilakukan 1 Catat lokasi, lama, 1. identifikasi
tindakan intensitas nyeri karakteristik nyeri
keperawatan dan factor yang
diharapkan berhubungan untuk
1 masalah memilih intervensi
gangguan rasa 2 Observasi TTV 2. indikator
nyaman : nyeri keadekuatan
teratasi volume sirkulasi.
3 Berikan posisi yang 3. menurunkan rasa
kriteria hasil nyaman nyeri.
 a. Rasa nyeri 4 Ajarkan teknik 4. menurunkan
berkurang manajemen nyeri stimulasi yang
berlebihan yang
b. Keadaan
dapat mengurangi
klien tampak rasa nyeri
5 Kolaborasi dalam 5. menghilangkan
rileks
pemberian analgetik nyeri sedang
c. Skala nyeri :
sampai berat
0
d. TTV dalam
batas normal
setelah dilakukan 1 Kaji faktor penyebab 1. menentukan
tindakan klien tidak nafsu makan intervensi
keperawatan selanjutnya.
diharapkan 2 Berikan makanan yang 2. dilatasi gaster
kebutuhan nutrisi hangat dalam porsi dapat terjadi bila
terpenuhi sedikit tapi sering pemberian
makanan terlalu
kriteria hasil
cepat
a. Nafsu makan 3 Beri makanan dalam 3. mengurangi mual
bertambah kondisi hangat. dan muntah
II
b. Mual dan .
4 Kolaborasi dengan 4. Menentukan diit
muntah
dokter pemberian obat makanan yang
berkurang
mual tepat
c. Makan habis
1 porsi
d. Berat badan
bertambah
secara
bertahap
setelah dilakkan 1. Observasi sejauh mana 1. Mengetahui
tindakan klien dapat melakukan aktivitas yang
keperawatan aktivitas. dapat dilakukan
klien.
diharapkan
2. Berikan lingkungan 2. Menigkatkan
intoleransi yang tenang. istirahat klien.
III aktifitas dapat 3. Berikan bantuan dalam 3. Membantu bila
teratasi aktivitas. perlu, harga diri
ditingkatkan bila
kriteria hasil
klien melakukan
a. Klien dapat sesuatu sendiri.
beraktivitas. 4. Jelaskan pentingnya 4. Klien tahu
beraktivitas bagi klien. pentingnya
 b. Klien dapat beraktivitas
beraktivitas
tanpa
bantuan

C. IMPLEMENTASI

Tanggal
No DX Implementasi Respon Paraf
/Waktu
03 april 1. Mencatat lokasi, lama, Nyeri d ulu hati dengan
2017 intensitas nyeri skala nyeri 7
2. Mengobservasi TTV TD : 160/90 MmHg, N : 74
x/menit, S : 36,4C, RRR :
22x/menit

3. Memberikan posisi Klien tampak nyaman

I
semifowler dengan posisi semifowler
4. Mengajarkan teknik Kliem belajar menejemen
manajemen nyeri nyeri
5. Melakkan Kolaborasi
dalam pemberian
analgetik
1. Mengkaji faktor Kliem tampak tidak mau
penyebab klien tidak makan
nafsu makan
2. Memberikan makanan
Kliem menghabiskan 4
yang hangat dalam porsi
sendok makan
sedikit tapi sering
II 3. Memberi makanan
dalam kondisi hangat. Klien langsung memakan
makanan
4. Melakukan Kolaborasi
dengan dokter pemberian Klien tampak tenag
obat mual

1. Mengobservasi sejauh Kliem nampak msih

mana klien dapat berbaring
III melakukan aktivitas.
2. Memberikan lingkungan
Klien berbaring
yang tenang.
 3. Memberikan bantuan Klien tampak gemetar
dalam aktivitas.
4. Menjelaskan pentingnya
klien mengerti pentingnya
beraktivitas bagi klien.
malakukan aktifitas

D. EVALUASI

Tanggal/
No DX Evaluasi Paraf
waktu

03 April S : Klien mengatakan masih sakit ulu hati disertai

2017 mual

O: Ekspresi wajah nampak meringis.

- Skala nyeri 6 (0-10)
- Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas,
daerah di bawah proces-sus xifoideus.
- Tanda-tanda vital :
I
T : 150/90 mmHg
N : 74 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,60C

A : Masalah nyeri belum teratsi

P : Lanjutkan intervensi
S : klien masih mengatakan mual
Makan hanya habis porsi
Klienmengatakan masih mencret 3x
O : klien hanya menghabiskan porsi makan yang
II diberikan
BAB cair dengan frekuensi 4x

A : Masalah kurag nutrisi teratasi sebagian

P : Lanjudkan intervensi

S : Klien mengatakan aktifitas dibantu oleh

keluarga.
III
Keluarga mengatakan klien mandi dengan cara
dilap basah.
 O : Klien tampak lemah.
ADL tampak dibantu : makan dan minum, bila
klien ke kamar mandi dibantu.
A : masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian

P : lanjudkan intervensi

Implementasi
Tanggal
No DX Implementasi Respon Paraf
/Waktu
04 april 1 Mencatat lokasi, lama, Nyeri d ulu hati dengan
2017 intensitas nyeri skala nyeri 7
2 Mengobservasi TTV TD : 160/90 MmHg, N : 74
x/menit, S : 36,4C, RRR :
22x/menit

3 Memberikan posisi Klien tampak nyaman

I
semifowler dengan posisi semifowler
4 Mengajarkan teknik Kliem belajar menejemen
manajemen nyeri nyeri
5 Melakkan Kolaborasi
dalam pemberian
analgetik
1 Mengkaji faktor Kliem tampak tidak mau
penyebab klien tidak makan
nafsu makan
2 Memberikan makanan Kliem menghabiskan 4
yang hangat dalam sendok makan
porsi sedikit tapi sering
II
3 Memberi makanan
Klien langsung memakan
dalam kondisi hangat.
makanan
4 Melakukan Kolaborasi
Klien tampak tenag
dengan dokter
pemberian obat mual

1 Mengobservasi sejauh Kliem nampak msih

III mana klien dapat berbaring
melakukan aktivitas.
 2 Memberikan Klien berbaring
lingkungan yang
tenang.
3 Memberikan bantuan Klien tampak gemetar
dalam aktivitas.
4 Menjelaskan
klien mengerti pentingnya
pentingnya beraktivitas
malakukan aktifitas
bagi klien.

Evaluasi

Tanggal/
No DX Evaluasi Paraf
waktu

04 April S : Klien mengatakan masih sakit ulu hati disertai

2017 mual

O: Ekspresi wajah nampak meringis.

- Skala nyeri 6 (0-10)
- Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas,
daerah di bawah proces-sus xifoideus.
- Tanda-tanda vital :
I
T : 140/90 mmHg
N : 74 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,60C

A : Masalah nyeri teratsi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
S : klien masih mengatakan mual
Makan hanya habis 1/2 porsi
Klien mengatakan masih mencret 3x
O : klien hanya menghabiskan porsi makan yang
II diberikan
BAB cair dengan frekuensi 3x

A : Masalah kurag nutrisi teratasi sebagian

P : Lanjudkan intervensi
 S : Klien mengatakan aktifitas dibantu oleh
keluarga.
Keluarga mengatakan klien mandi dengan cara
dilap basah.
O : Klien tampak lemah.
III
ADL tampak dibantu : makan dan minum, bila
klien ke kamar mandi dibantu.
A : masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P : lanjudkan intervensi

Implementasi

Tanggal
No DX Implementasi Respon Paraf
/Waktu
07 april 1 Mencatat lokasi, lama, Nyeri d ulu hati dengan
2017 intensitas nyeri skala nyeri 7
2 Mengobservasi TTV TD : 160/90 MmHg, N : 74
x/menit, S : 36,4C, RRR :
22x/menit

3 Memberikan posisi Klien tampak nyaman

I
semifowler dengan posisi semifowler
4 Mengajarkan teknik Kliem belajar menejemen
manajemen nyeri nyeri
5 Melakkan Kolaborasi
dalam pemberian
analgetik

07 april 1 Mengkaji faktor Kliem tampak tidak mau

penyebab klien tidak makan
nafsu makan
2 Memberikan makanan Kliem menghabiskan 4
yang hangat dalam sendok makan
II porsi sedikit tapi sering
3 Memberi makanan
Klien langsung memakan
dalam kondisi hangat.
makanan
4 Melakukan Kolaborasi
Klien tampak tenag
dengan dokter
pemberian obat mual
 1 Mengobservasi sejauh Kliem nampak msih
mana klien dapat berbaring
melakukan aktivitas.
Klien berbaring
2 Memberikan
lingkungan yang
tenang.
III Klien tampak gemetar
3 Memberikan bantuan
dalam aktivitas.
klien mengerti pentingnya
4 Menjelaskan
malakukan aktifitas
pentingnya beraktivitas
bagi klien.

Evaluasi

Tanggal/
No DX Evaluasi Paraf
waktu

04 April S : Klien mengatakan masih sakit ulu hati

2017
O: Skala nyeri 6 (0-10)
- Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas,
daerah di bawah proces-sus xifoideus.
- Tanda-tanda vital :
T : 140/90 mmHg
I
N : 74 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,60C

A : Masalah nyeri teratsi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan tidak mual
Makan hanya habis 1 porsi
O : klien hanya menghabiskan porsi makan yang
II diberikan

A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
 S : Klien mengatakan aktifitas dibantu oleh
keluarga.
Keluarga mengatakan klien mandi dengan cara
dilap basah.
O : Klien tampak lemah.
III
ADL tampak dibantu : makan dan minum, bila
klien ke kamar mandi dibantu.
A : masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P : lanjudkan intervensi