IDENTITAS PASIEN

PASIEN :

Nama lengkap : Fajri Gibran Hamsya

Tanggal lahir (umur) : 22 Desember 2007 (8 tahun 3 bulan)

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Lambung no 275 RT 006 RW 003 Kelurahan Rawo

Badik Koja, Jakarta Utara

Suku bangsa : Jakarta

Agama : Islam

AYAH :

Nama lengkap : Tn M. Zono Homisya

Umur : 27 tahun

Suku bangsa : Batak

Alamat : Jl. Lambung no 275 RT 006 RW 003 Kelurahan Rawo

Badik Koja, Jakarta Utara

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

IBU :

Nama lengkap : Ny Citra

Umur : 28 tahun

Suku bangsa : Sunda

Alamat : Jl. Lambung no 275 RT 006 RW 003 Kelurahan Rawo

Badik Koja, Jakarta Utara

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1
 RIWAYAT PENYAKIT

Alloanamnesis dilakukan pada orang tua pasien pada tanggal 14 April 2016

Keluhan utama : Panas terus menerus

Keluhan tambahan : Pusing, mual, mimisan, nafsu makan menurun.

Riwayat Perjalanan penyakit :

Ibu pasien mengatakan pasien mengigil tanggal 8 April 2016 jam 6 sore.
Jam 12 malam pasien mengalami demam yang disertai halusinasi auditorik dan
visual. Jam 2 pasien dibawa ke IGD, didiagnosa tonsillitis dan diberikan obat flu
dan antibiotik. Demam yang dialami pasien tidak turun sehingga tanggal 10 April
2016 jam 19.30 pasien kembali dibawa ke IGD, dilakukan pemeriksaan lab darah
rutin. Dari hasil lab dokter IGD memutuskan untuk memeriksa darah rutin dua
hari lagi, rawat jalan dan diberikan antibiotik dan ibuprofen. Setelah pemberian
Ibuprofen, ibu pasien mengatakan demam turun sekitar 1 jam dan kembali naik.

Tanggal 11 April 2016 pasien dibawa ke poli anak, diputuskan untuk

dilakukan rawat inap. Pasien mengalami mimisan saat senin malam dan selasa
siang. Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan pasien menurun dan pasien
mengalami mual. Tanggal 13 April 2016 14 April 2016 ibu os mengatakan
demam turun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah terkena penyakit tuberculosis pada umur 6 bulan, dan ibu
os mengatakan sudah menjalani pengobatan selama 6 bulan hingga tuntas.

2
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan antenatal : rutin periksa di bidan

Penyakit kehamilan :-

KELAHIRAN

Tempat kelahiran : Rumah Sakit

Penolong persalinan : bidan

Cara persalinan : Normal

Masa gestasi : 9 bulan

Keadaan bayi :

Berat badan lahir : 3500 gram

Panjang badan lahir : 51 cm
Lingkar kepala : lupa
Menangis : langsung menangis
Warna : kemerahan
Skor APGAR : tidak tahu
Kelainan bawaan :-

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : Lupa

Psikomotor :

Senyum : 1 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : lupa
Merangkak : lupa
Berdiri : lupa
Berjalan : 9 bulan
Berbicara : lupa
Membaca : 6 tahun

3
RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN JUMLAH

BCG 1x
DPT 5x
Polio 5x

Campak 2x

Hepatitis B 3x
RIWAYAT MAKANAN

UMUR Bubur Nasi

ASI/PASI Susu Sapi Biskuit/buah
(bulan) Susu Tim

02 V - - - -

24 V V - - -

46 V V V - -

68 V V V - -

8 10 V V V V -

10 12 V V V V -

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi / Pengganti 2x / hari , 1 porsi
Sayur 1x / hari, 1 porsi
Daging 1-2x / hari, 1 porsi
Telur 1-2x / hari, 1 butir
Ikan -
Tahu -
Tempe 1-2x / hari, 1-2 potong
Susu 1-2x/hari, 200-250ml

4
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR

Asma - Morbili -

Radang paru - Varisela -

Tuberkulosis 6 bulan Demam berdarah -

Diare - Demam tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Difteri - Lain lain -

RIWAYAT KELUARGA

Corak reproduksi

Tanggal lahir Jenis Mati

No. Hidup Lahir mati Abortus
(umur) kelamin (sebab)

1. OS Laki - laki Ya - - -

2. 2012, 4,5 tahun Perempuan Ya - - -

3. 2014, 3 tahun Perempuan Ya - - -

5
DATA KELUARGA

AYAH IBU

Perkawinan ke 1 1

Umur saat menikah 20 tahun 21 tahun

Konsanguinitas - -

Keadaan kesehatan / penyakit - -

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

Ibu pasien memiliki asma.

Riwayat alergi, kencing manis, darah tinggi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN / ORANG

LAIN SERUMAH : -

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : pribadi

Keadaan rumah : lingkungan rumah cukup nyaman untuk ditinggali,

ventilasi baik, tidur bersama di satu ruang besar.

Keadaan lingkungan : sanitasi lingkungan baik

PEMERIKSAAN FISIS

Tanggal : 14 April 2016

Jam : 18.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : baik

6
Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Frekuensi nadi : 95x/menit, isi cukup, reguler

Tekanan darah : tidak diukur

Frekuensi napas : 26x/menit, irama regular, kedalaman cukup, tipe

pernapasan abdominotorakal

Suhu tubuh : 37,7C

DATA ANTROPOMETRI

Berat badan : 20,5 kg

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan Ukuran : Normocephale

Rambut dan kulit kepala : Dalam batas normal
Mata : SI -/-, CA/-
Telinga : Discharge -/-
Hidung : Epistaksis -, sekret -/-, PCH -
Bibir : Sianosis
Gigi geligi : Dalam batas normal
Mulut : Perdarahan gusi -
Lidah : Lidah kotor -
Tonsil : T1-T1
Faring : Hiperemis -

LEHER
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB

7
TORAKS

Dinding Toraks Depan

o Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, ikut pergerakan
napas, tidak tampak ada massa dan deformitas.
o Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-), tidak
dilakukan pemeriksaan stem fremitus

Paru
o Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , wh -/-, rh -/-

Dinding toraks belakang

o Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, ikut pergerakan
napas, tidak tampak ada massa dan deformitas.
o Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-), tidak
dilakukan pemeriksaan stem fremitus

Paru
o Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , wh -/-, rh -/-

Jantung
o Bunyi Jantung : BJ I dan II normal
o Bunyi tambahan : S3 - , S4 -, murmur -, gallop -
o Irama : Reguler
o Frekuensi : 95x / menit

ABDOMEN : Datar, supel, nyeri tekan (-) epigastrium,

BU (+) normal, hepatomegali (-),
splenomegali (-)

ANUS DAN REKTUM : Dalam batas normal

GENITALIA : Dalam batas normal

ANGGOTA GERAK : Akral hangat, Edema (-)

TULANG BELAKANG : Dalam batas normal

KULIT : Dalam batas normal

8
RAMBUT : Dalam batas normal
KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin :
10-04- 12-04- 13-04- 15-04-
Laboratorium
2016 2016 2016 2016
Leukosit L 4,11 L 2,56 L 4,30 7,5

Eritrosit 4,63 4,82 4,98 L 4,46

Hemoglobin L 11,4 L 11,8 L 12,8 L 11,4

Hematokrit L 34,8 L 35,5 L 37,5 L 33,2

Trombosit 167 L 53 L 56 L 69

MCV L 75 L 75 L 75 L 74

MCH L 25 L 25 L 26 L 26

MCHC 33 33 34 34

RDW-SD 36,6 36,3 38,8 36,6

Widal 10/04/2016 :
S Typhi 0 (+) 1/80
S ParaTyphi A0 -
S ParaTyphi B0 -
S ParaTyphi C0 -

9
RINGKASAN
Anamnesis
- Panas terus menerus 3 hari SMRS
- Mual dan nafsu makan menurun
- Mimisan 2x
- Riwayat imunisasi diakui lengkap

Pemeriksaan Fisik

- Febris

DIAGNOSIS KERJA
1. DHF

DIAGNOSIS BANDING
Demam Tifoid, Malaria, Campak.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tes antiboid IgM dan IgG

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
o IVFD Asering 20 tetes per menit
o Inj PCT 3x 250mg

TINDAK LANJUT
Monitor :
o keluhan subyektif
o tanda-tanda dehidarasi
o tanda-tanda vital

10