LAPORAN KERJA AKREDITASI UPTD PUSKESMAS UJUNG BATU

BAB 7 DAN BAB 9

KELENGKAPAN DOKUMEN/BUKTI YANG

BAB STANDAR STATUS EP KETERANGAN
PERLU DILENGKAPI

BELUM
7.1 LENGKAP

7.1.1.3 Bukti pelaksanaa sosialisasi, bukti belum sesuai dengan

pelaksanaan monitoring kepatuhan permintaan ep
terhadap prosedur pendaftaran.

7.1.1.4 Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, belum ada

dsb.

Bukti pelaksanaan sosialisasi

7.1.1.5 Panduan/prosedur survey pelanggan belum sesuai

Hasil-hasil survey belum sesuai

7.1.1.6 Bukti pelaksanaan pertemuan belum sesuai
pembahasan hasil survey dan komplin
pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
7.1.1.7 SOP IDENTIFIKASI PASIEN ALAT DAN BAHAN
BELUM ADA, pada bagian
kebijakan tercantum sk
tentang identifikasi
pasien, sk nya ada atau
tidak?

7.1.2.1 Media Informasi di tempat pendaftaran belum sesuai

7.1.2.2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian belum sesuai, lebih

informasi di tempat pendaftaran tepatnya dokumen ini
berbentuk laporan hasil
evaluasi dari quisioner
yang telah di lakukan

7.1.2.3 sop penyampaian hak dan kewajiban kebijakan belum sesuai,

dokumen terkait belum
ada
SOP PENYAMPAIAN INFORMASI kebijakan masih belum
sesuai, DOKUMEN
TERKAIT BELUM sesuai
 BROSUR, LEAFLET, POSTER, KETERSEDIAAN
INFORMASI TENTANG SARANA
PELAYANAN, ANTARA LAIN TARIF, JENIS
PELAYANAN, RUJUKAN, KETERSEDIAAN
TEMPAT TIDUR UNTUK PUSKESMAS
PERAWATAN/RAWAT INAP DAN
INFORMASI LAIN YANG DIBUTUHKAN
foto yang sudah jadi yang
terpampang di ruang
pendaftaran atau loket,
bukan softfilenya? Dan
fasilitas ketersediaan
tempat tidur belum ada,
semua informasi
pusksmas yang harus
disampaikan kpd pasien
dan semua fasilitas
puskesmas.

7.1.2.5 KETERSEDIAN INFORMASI TENTANG

FASILITAS RUJUKAN
7.1.2.6 KETERSEDIAAN INFORMASI TENTANG
BENTUK KERJASAMA DENGAN FASILITAS
RUJUKAN LAIN
7.1.3.1 INFORMASI TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA DALAM
BENTUK FLYER, PAPAN PENGUMUMAN,
POSTER, DSB( SUDAHKAH SESUAI DENGAN
UU NO. 36 TAHUN 2009 TENTANG
KESEHATAN DAN UU NO.44 TAHUN 2009
TENTANG RUMAH SAKIT)

7.1.3.2 BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN PADA KARYAWAN

7.1.3.3 SOP PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN ALAT DAN BAHAN BELUM
PASIEN KEPADA PASIEN DAN PETUGAS, ADA, DOKUMEN TERKAIT
BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN PNYAMPAIAN BELUM ADA
INFORMASI

7.1.3.7 SOP KOORDINASI DAN KOMUNIKASI REFERENSI BELUM ADA,

ANTARA PENDAFTARAN DENGAN UNIT- DIAGRAM ALIR BELUM
UNIT PENUNJANG TERKAIT ADA, DOKUMEN TERKAIT
BELUM ADA, ALAT DAN
BAHAN BELUM ADA

7.1.3.8 BUKTI SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN belum ada

PASIEN BAIK KEPADA PASIEN MAUPUN
KARYAWAN
7.1.4.1 SOP ALUR PELAYANAN PASIEN kebijakan belum sesuai,
referensi belum sesuai,
ALAT DAN BAHAN BELUM
ADA, DIAGRAM ALIR
BELUM ADA, DOKUMEN
TERKAIT BELUM ADA

BUKTI SOSIALISASI SOP ALUR PELAYANAN

PASIEN. HASIL EVALUASI PEMAHAMAN
PETUGAS TENTANG ALUR PELAYANAN
 7.1.4.3 BROSUR, PAPAN PENGUMUMAN yang diminta di ep adalah
TENTANG JENIS DAN JADWAL PELAYANAN yang sudah tersedia di
bagian pendaftaran,
bukan file softfilenya

7.1.4.4 PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN

SARANA KESEHATAN UNTUK RUJUKAN
KLINIS, RUJUKAN DIAGNOSTIK, DAN
RUJUKAN KONSULTATIF

BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN RUJUKAN,

PELAYANAN KLINIS DENGAN FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN YANG BEKERJA
SAMA

7.1.5.1 Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil belum sesuai

identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.

7.2.1.1 SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS (SCREENING) ALAT DAN BAHAN BELUM
ADA, DIAGRAM ALIR BELUM
BELUM ADA, DAN DOKUMEN
7.2 LENGKAP TERKAIT BELUM ADA.

7.2.1.2 BUKTI HASIL EVALUASI/ANALISIS KESESUAIAN

TENAGA YANG ADA DENGAN PERSYARATAN
KOMPETENSI

7.2.1.3 SOP PELAYANAN MEDIS ALAT DAN BAHAN BELUM

ADA, DIAGRAM ALIR BELUM
ADA DAN DOKUMEN
TERKAIT BELUM ADA.

SOP ASUHAN KEPERAWATAN ALAT DAN BAHAN BELUM

ADA, DIAGRAM ALIR BELUM
ADA DAN DOKUMEN
TERKAIT BELUM ADA.

Hasil monitoring kepatuhan pada SOP

Klinis/standar asuhan klinis
7.2.1.4 SOP pengkajian mencerminkan alat dan bahan belum ada,
pencegahan pengulangan yang tidak perlu diagram alir belum ada, dan
dokumen terkait belum ada.

7.2.2.2 SOP kajian awal yang memuat informasi apa alat dan bahan belum ada,
saja yang harus diperoleh selama proses diagram alir belum ada,
pengkajian dokumen terkait belum ada

Isi rekam medis meliputi informasi untuk

kajian medis, kajian keperawatan, dan
kajian profesi kesehatan lain
7.2.2.3 SOP koordinasi dan komunikasi tentang referensi belum ada,
informasi kajian kepada petugas/unit terkait diagram alir belum ada.
 Koordinasi dan komunikasi dalam
pelayanan tercatat dalam rekam medis

7.2..3.1 PEDOMAN TRIASE BERBENTUK BUKU

SOP TRIASE alat dan bahan belum ad,

diagram alir belum ada,
dokumen terkait belum ada.

7.2.3.2 Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti

sertifikat kompetensi petugas yang melayanai
di gawat darurat

7.2.3.4 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat

proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)

7.3.1.1 Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis

yang melakukan pada rekam medis
BELUM
7.3 LENGKAP

7.3.1.2 SK kebijakan pelayanan klinis LAMPIRAN : jika diperlukan

pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi
SOP penanganan kasus yang ALAT DAN BAHAN BELUM
membutuhkan penanganan secara tim antar ADA, DIAGRAM ALIR BELUM
ADA
profesi

Bukti rekam medis pada kasus yang

ditangani antar profesi

SOP HOME CARE

7.3.1.3 SOP pendelegasian wewenang klinis alat dan bahan belum ada,
diagram alir belum ada, unit
terkait belum ada.

7.3.1.4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi
Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
7.3.2.1 kerangka acuan peralatan
Daftar inventaris pelatihanklinis di puskesmas
 Dokumen eksternal: Standar peralatan
klinis di Puskesmas Puskesmas

Bukti evaluasi kelengkapan peralatan

7.3.2.2 SOP pemeliharaan peralatan ALAT DAN BAHAN BELUM

ADA, DIAGRAM ALIR BELUM
ADA, DOKUMEN TERKAIT
BELUM ADA.

SOP sterilisasi peralatan yang perlu ALAT DAN BAHAN BELUM

disterilisasi ADA, DIAGRAM ALIR BELUM
ADA, DOKUMEN TERKAIT
BELUM ADA, UNIT TERKAIT
BELUM ADA

jadwal pemeliharaan alat

jadwal kalibrasi
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan
kalibrasi

7.3.2.3 SOP pemeliharaan sarana (gedung) KEBIJAKAN BELUM ADA,

REFERENSI BELUM ADA,
ALAT DAN BAHAN BELUM
ADA, DIAGRAM ALIR BELUM
ADA, DOKUMEN TERKAIT
BELUM ADA

jadwal pelaksanaan pemeliharaan

sarana(gedung)
SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.

SK pemeliharaan sarana dan peralatan

SK menjamin keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana,
disposable.
dan peralatan.
Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi.
Bukti monitoring penggunaan peralatan
disposable
7.4.1.3 SOP audit klinis sk audit klinis harus ada
untuk antisipasi(permintaan
BELUM di luar ep)
7.4 LENGKAP

7.4.3.1 SOP LAYANAN TERPADU sk mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien harus
ada untuk
antisipasi(permintaan di luar
ep)

7.4.3.3 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai KURANG STATUS PASIEN

dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang DAN HASIL LABORATORIUM
terkait dalam rekam medis
 7.4.3.4 Bukti identifikasi risiko pada saat kajian
pasien

7.4.4.5 SOP evaluasi informed consent ALAT DAN BAHAN BELUM

ADA
7.5 LENGKAP KURANG PRINT ULANG SEMUA COVER SUB BAB 7.5

7.6.1.1 PEDOMAN/PANDUAN PELAYANAN

BELUM
7.6 KLINIS
LENGKAP

SOP Pelayanan klinis ALAT DAN BAHAN BELUM

ADA
Referensi untuk menyusun
pedoman/panduan pelayanan klinis
7.6.1.2 Hasil-hasil audit klinis ALAT DAN BAHAN BELUM
ADA
7.6.1.3 SOP Pelayanan klinis ALAT DAN BAHAN BELUM
ADA
7.6.1.4 SOP Pelayanan klinis ALAT DAN BAHAN BELUM
ADA
7.6.1.5 Pendokumentasian rencana dan
pelaksanaan layanan klinis dalam rekam
medis
7.6.1.6 Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan rencana
B layanan, dan pelaksanaan layanan
A
B 7.6.1.7 Kelengkapan Catatan dalam rekam medis
7
tentang perkembangan pasien, perubahan
rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
7.6.1.8 Lembar/formulir informed consent
Bukti pelaksanaan informed consent
7.6.2.1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa ditangani

Bukti pelaksanaan pertemuan untuk

mengidentifikasi kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko tinggi
7.6.2.2 Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat.
SOP penanganan pasien gawat darurat Alat dan bahan belum ada,
diagram alir belum ada,
dokumen terkait belum ada

7.6.2.3 Kebijakan pelayanan klinis memuat

kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
7.6.2.4 MOU kerjasama
7.6.2.5 Panduan Kewaspadaan Universal
SOP Kewaspadaan Universal alat dan bahan belum ada,
dokumen terkait belum ada

7.6.3.1 SOP penggunaan dan pemberian obat DIAGRAM ALIR BELUM ADA
dan/atau cairan intravena
7.6.3.2 Rekam medis pasien: pencatatan
pemberian obat/cairan intravena
Hasil audit
7.6.4.2 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
7.6.4.3 Data hasil monitoring dan evaluasi
7.6.4.4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
terhadap capaian indicator kinerja

7.6.4.5 Bukti tindak lanjut terhadap capaian

kinerja yang relative lebih rencah
7.6.5.1 SOP identifikasi keluhan pasien dan REFERENSI BELUM ADA,
penanganan keluhan DIAGRAM ALIR BELUM ADA,
DOKUMEN TERKAIT BELUM
ADA

7.6.5.2 SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan ALAT DAN BAHAN BELUM
ADA, DIAGRAM ALIR BELUM
ADA

7.6.5.3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan

tindak lanjut
Bukti identifikasi keluhan, analisis, dan
tindak lanjut
7.6.5.4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis,
dan tindak lanjut keluhan
Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan
tindak lanjut
7.6.6.1 SK pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu, antara lain melalui:
penulisan lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang diagnostik
SOP layanan
tindakan danklinis memuat jika
pengobatan yangterjadi
diberikan
pengulangan pemeriksaan penunjang
pada pasientindakan,
diagnostik, dan kewajban perawat obat,
atau pemberian dan
petugas kesehatan lain untuk
petugas kesehatan wajib memberitahu
mengingatkan
kepada padabersangkutan.
dokter yang dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

7.6.6.2 SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan

klinis juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan dalam
pelayanan.

SOP layanan klinis yang berisi alur

pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
7.6.7.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan Dalam kebijakan tersebut
kewajiban pasien yang didalamnya juga harus memuat
informasi tentang
SOP tentang
memuat hak penolakan pasienatau
untuk menolak untuk
tidak REFERENSI
konsekuensiBELUM ADA,
dan tanggung
menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan. ALAT DAN BAHAN BELUM
jawab jika menolak atau
ADA
tidak melanjutkan
pengobatan

Form penyampaian informasi jika menolak

atau tidak melanjutkan pengobatan dan
form penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan
Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak
pasien yang antara lain untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
 Bukti pengisian form informasi dan form
penolakan jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
7.6.7.2 Jika ada pasien yang menolak untuk
melanjutkan pengobatan, maka petugas
memberikan informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan

7.6.7.3 Sda
7.6.7.4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi
tentang tersedianya alternative pelayanan
dan pengobatan
7.7.1.2 SK tentang tenaga kesehatan yang
BELUM mempunyai kewenangan melakukan sedasi
7.7 LENGKAP

7.7.1.3 SK pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di KEBIJAKAN BELUM SESUAI,
Puskesmas REFERENSI BELUM ADA. Di
ep diminta SOP pemberian
anestesi lokal dan sedasi
tapi di file hanya ada SOP
pemberian anestesi lokal
(masih belum sesuai
dengan permintaan ep)

Catatan dalam rekam medis tentang

anestesi local dan sedasi yang diberikan
dan proses monitoringnya
7.7.1.4 Chek list/form monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi
7.7.1.5 Bukti pencatatan dalam rekam medis
7.7.2.1 Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan.
7.7.2.2 SOP tindakan pembedahan REFERENSI BELUM ADA
7.7.2.3 SOP tindakan pembedahan REFERENSI BELUM ADA
7.7.2.4 SOP informed consent REFERENSI BELUM ADA, unit
terkait perlu direvisi
7.7.2.5 SOP tindakan pembedahan REFERENSI BELUM ADA
7.7.2.6 Bukti catatan monitoring status fisiologis
pasien pada saat dan sesudah pembadahan
dan anestesi
7.7.2.7 SOP tindakan pembedahan, yang
didalamnya juga memuat kegiatan
monitoring pada waktu pembedahan
maupun pemberian anestesi atau sedasi

Bukti catatan monitoring status fisiologis

pasien pada saat dan sesudah pembadahan
dan anestesi
Check list monitoring status fisiologis
pasien
 7.8.1.1
BELUM
7.8 LENGKAP
Kebijakan pelayanan klinis memuat
kewajiban untuk penyuluhan dan
pendidikan pasien.
bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
pada pasien
bukti catatan dalam rekam medis
7.8.1.2 Panduan penyuluhan pada pasien Materi
pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis
7.8.1.3 Panduan penyuluhan pada pasien. Media
pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis penyuluhan
Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga
7.8.1.4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas
penyampaian informasi/edukasi pada
pasien
7.9.1.4 Variasi pilihan makanan(Daftar menu)
BELUM
7.9 LENGKAP
7.9.2.1 SOP penyiapan makanan dan distribusi
makanan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
sudahkah sesuaikah di
bagian lampiran SK yang
diajukan dengan permintaan
ep, mohon di cek ulang ke
kak nora atau kapus, karena
saya tidak menguasai penuh
kondisi di lapangan
sudahkah sesuai dengan
permintaan ep, mohon di
cek ulang ke kak nora atau
kapus, karena saya tidak
menguasai penuh kondisi di
lapangan
sudahkah sesuai dengan
permintaan ep, mohon di
cek ulang ke kak nora atau
kapus, karena saya tidak
menguasai penuh kondisi di
lapangan
sudahkah sesuai dengan
permintaan ep, mohon di
cek ulang ke kak nora atau
kapus, karena saya tidak
menguasai penuh kondisi di
lapangan
sudahkah sesuai dengan
permintaan ep, mohon di
cek ulang ke kak nora atau
kapus, karena saya tidak
menguasai penuh kondisi di
lapangan
sudahkah sesuai dengan
permintaan ep, mohon di
cek ulang ke kak nora atau
kapus, karena saya tidak
menguasai penuh kondisi di
lapangan
sudahkah sesuai dengan
permintaan ep, mohon di
cek ulang ke kak nora atau
kapus, karena saya tidak
menguasai penuh kondisi di
lapangan
buat menu makanan yang
mirip-mirip di cafe atau
restoran
alat dan bahan belum ada,
diagram alir belum ada,
dokumen terkait belum ada.
 7.9.2.2 SOP penyimpanan makanan dan bahan
makanan mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap kontaminasi
dan pembusukan
7.9.2.3 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,
catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan
7.9.3.4 Pencatatan respons pasien terhadap
asuhan gizi dalam rekam medis
7.10.1.1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
BELUM pasien
7.10 LENGKAP
7.10.1.4 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik
Bukti umpan balik pasien dari sarana
kesehatan lain, dan bukti tindak lanjut
yang dicatat dalam rekam medis pasien
7.10.1.5 SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin sesuai(adakah bukti SK yang
dilakukan
Bukti penyampaian informasi tentang
alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk
7.10.2.1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
pasien
Bukti pemberian informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujukan
7.10.2.3 SOP evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi
kebijakan belum ada,
referensi belum sesuai, alat
dan bahan belum ada,
diagram alir belum ada,
dokumen terkait belum ada.
sudah sesuai apa belum,
mohon diperiksa
kebijakan sudah sesuaikah?,
diagram alir sudah
sesuaikah?
kebijakan belum sesuai, alat
dan bahan belum sesuai,
unit terkait di cek ulang
kembali sesuai dengan
standar penamaan ruang
terbaru
kebijakan belum
disebutkan di dalam SOP di
bagian kolom KEBIJAKAN?,
alat dan bahan belum ada,
diagram alir belum
sesuai( mohon dicek
kembali )
buktinya sudah sesuaikah
dengan permintaan ep
referensi belum ada, alat
dan bahan belum ada,
diagram alir belum ada,
dokumen terkait belum ada.
diagram belum saya
buat( karena saya tidak bisa
baca tulisannya bu deliana)
7.10.3.1 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama diagram belum saya
proses rujukan, antara lain tranportasi buat( karena saya tidak bisa
baca tulisannya bu deliana)
rujukan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut sudahkah sesuai dengan

permintaan ep, mohon di
cek ulang ke kak nora atau
kapus, karena saya tidak
menguasai kondisi di
lapangan

7.10.3.2 Form rujukan sudahkah sesuai dengan

permintaan ep, mohon di
cek ulang ke kak nora atau
kapus, karena saya tidak
menguasai penuh kondisi di
lapangan

Catatan dalam rekam medis yang sudahkah sesuai dengan

menyatakan informasi sudah diberikan
permintaan ep, mohon di
cek ulang ke kak nora atau
kapus, karena saya tidak
menguasai penuh kondisi di
lapangan

7.10.3.4 form persetujuan rujukan