Anda di halaman 1dari 36

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
Jl. Dr. CiptoMangunkusumo No. 82 A Telp (0352) 461792
PONOROGO

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. DATA UMUM
Identitas Klien
1. Nama inisial klien : Tn R
2. Umur : 62 Tahun
3. Agama : Islam
4. Alamat : Desa G, Kecamatan S, Kabupaten P
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Status : Menikah
8. Tanggal pengkajian/jam : 20 Maret 2017/ jam: 10.00 WIB
9. Nomor Rekam Medis : 0379773
10. Diagnosa : Efusi Pleura
11. Tanggal MRS : 21 Maret 2017

A. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA


1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum :
1) Alasan MRS/Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri
pada dada sebelah kanan tembus sampai ke punggung.
2) Vital sign:
a) Tekanan darah : 130/80 mmHg
b) Nadi : 90x/menit
c) Suhu : 36,3o C
d) Respirasi : 30x/menit
3) GCS
E: 4 M: 6 V: 5 Composmentis
4) Pupil : isokor
5) Reflek cahaya : +./ +
6) Ukuran pupil : normal
7) Gangguan motorik : tidak ada
8) Gangguan sensorik : tidak ada
9) Reflekfisiologis : Bisep +/+, trisep +/+, patela +/+,
achiles +/+
10) Reflek patologis : Babinski -/-, chadok -/-, skiver -/-,
bing -/-, gonda -/-, gordon -/-,
openhim -/-, rosolium -/-
11) Gangguan neurologis lainnya : Tidak ada
b. Riwayat penyakit sekarang : Pada tanggal 20 Maret 2017
(jam : 23.45 WIB) pasien dan keluarga mengatakan bahwa
pasien merasa nyeri pada dada sebelah kanan tembus
kepunggung, kemudian pada tanggal 21 Maret 2017 jam
03.00 WIB pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Harjono
kemudian pasien disarankan untuk dirawat di ruang Asoka.
Pada saat pengkajian pasien masih mengeluh nyeri ada dada
sebelah kanan tembus sampai ke punggung, nyeri seperti
ditusuk-tusuk jarum, dengan skala nyeri 5, waktu timbulnya
nyeri tidak menentu.
c. Riwayat penyakit masa lalu : Pasien mengatakan pernah
dirawat di rumah sakit karena kram perut.
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien dan keluarga mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi,
diabetes ataupun penyakit menular seperti HIV, tuberkulosis.
e. Riwayat pengobatan : Tidak ada.
f. Kemampuan mengontrol kesehatan :
1) Yang dilakukan bila sakit : Pasien bila sakit hanya
tertidur dan rebahan di dalam kamar.
2) Pola hidup : Pasien mengatakan merokok tapi jarang,
pasien mengatakan dirinya tidak pernah berolahraga
secara khusus.
g. Faktor sosial ekonomi : Pasien selama sakit ditanggung oleh
Jamkesmas sebagai penjaminya.
h. Pengobatan sekarang :
a) Aminopyllin 1,5 ampul/36mg drip NaCl
b) NaCl 16tpm
c) Dexametason 3x5mg
d) Santagesic 3x1000mg
e) Ranitidin 2x50mg
f) Cefoperazone 2x1gr
i. Genogram

Tn.R

62th

Keterangan : : Laki laki hidup


: Perempuan hidup
: Laki laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
: Garis tinggal serumah
Masalah keperawatan
1. Tidak ada masalah
2..............................................................

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) :
BB : 70kg
TB : 164cm
IMT : 70/(1,64)2 = 26, 02 (gemuk)
b. B (Biochemical) : Albumin : 2,4 g/dl
c. C (Clinical) : Rambut hitam bercampur uban, kulit kepala
sedikit kotor, tidak ada lesi, mukosa mulut sedikit kering,
konjungtiva merah muda.
d. D (Diet) : Nafsu makan pasien baik, makan 3 kali/hari, setiap
porsi yang disediakan selalu habis. Dengan jenis makanan
nasi, sayur, lauk.
e. E ( Energy ) : pasien tidak beraktivitas apapun kecuali
ditempat tidur karena sesak (+).
f. F (Faktor) :
Tidak ada.
g. Pola asupan cairan :
1) Infus (+)
2) Minum (+)
h. Cairan masuk :
1) minum 1000cc/24 jam
2) infus NaCl 1500cc/24 jam
i. Cairan keluar :
a) Urine 1 x 70 kg x 24 jam = 1680 cc/ 24 jam
b) IWL : 15x BB = 15 x 70 = 1050 cc/24 jam
j. Penilaian Status Cairan (balance cairan) :
a) Cairan masuk : 1000cc+1500cc = 2500cc /24jam
b) Cairan keluar : 1.680cc+1050cc = 2730cc/24jam
c) Status cairan : 2500cc 2730cc = -230 cc (defisit)
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, simetris.
Auskultasi : Bising usus 9x/menit
Palpasi : Tidak terdapat skibala atau massa pada
abdomen, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Tympani
Masalah keperawatan :
1.Tidak ada masalah
2: ..............................................
3. ELIMINATION AND CHANGE
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine :
a) Frekuensi 4xsehari
b) Jumlah 1680cc
c) Dowel katheter (-)
2) Riwayat kelainan kandung kemih : Tidak ada.
3) Pola urine : jumlah 1680cc, warna kuning tidak pekat, bau
khas obat.
4) Distensi kandung kemih / retensi urine : Tidak ada
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi : Pasien mengatakan buang air besar rutin 1
kali sehari.
2) Konstipasi, pemeriksaan fisik dan faktor penyebab
konstipasi : Tidak ada konstipasi, konsistensi BAB
lembek/lunak
c. Sistem Integument
1) Kulit
a) Warna kulit : Sawo matang, tidak pucat.
b) Turgor : Sedang.
c) Edema : Tidak ada.
d) Lesi : tidak ada
Masalah keperawatan :
1. Tidak Ada
2. ..
4. ACTIVITY / REST
a. Istirahat / tidur
1) Jam tidur : Malam tidur jam 23.00-04.00 WIB,
Siang tidur jam 12.30-14.00 WIB.
2) Insomnia : Tidak ada.
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Pasien
mengobrol dengan keluarganya
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Sopir
2) Kebiasaan olahraga : Tidak ada
3) ADL
a) Toileting : DK (-), BAB dibantu keluarganya.
b) Kebersihan : Dibantu keluarganya.
c) Berpakaian : Mandiri dan atau dengan dibantu
keluarganya.
4) Bantuan ADL : Tidak ada
5) Kekuatan otot : 5 5
5 5
6) ROM : Dibantu keluarga dan mandiri
7) Pemeriksaan ekstremitas (atas dan bawah) : Tidak
ada krepitasi, tidak ada deformitas, tidak ada
polidaktil, sindaktil dan lain sebagainya.
8) Resiko untuk cidera : Tidak ada.
c. Cardio respons
1) Capilarryrefill : <2 detik
2) Clubbingfinger : tidak
3) Akral : dingin
4) Edema : tidak
5) Irama jantung : reguler
6) Nyeri dada : ya
7) Bunyi jantung : normal
8) Palpitasi : tidak *
9) Perdarahan : tidak *
10) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak tampak ictus
cordis pada ics 5 mid
clavikula sinistra.
b) Palpasi : Teraba ictus cordis
pada ics 5 mid clavikula
sinistra.
c) Perkusi : Pekak pada batas
jantung.
d) Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 tunggal,
tidak ada suara
tambahan.
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Sesak
2) Kemampuan bernafas : Kurang baik, irreguler
3) Pemeriksaan paru-paru:
1. Inspeksi
Bentuk dada : normal chest
Tipe pernafasan : dada
Irama / pola nafas : tidak teratur
Pernafasan cuping hidung : tidak
Nyeri saat bernafas : ya
Ekspansi dada : tidak simetris,
sebelah kanan lebih
lama.
Retraksi dada : ya,
Sesak nafas : ya
Batuk : ya (produktif)
Sputum : ada;
konsistensi : kental
Warna : Putih, Bau: Busuk
Penggunaan alat bantu nafas: ya, nassal canule 3
liter/menit
Saturasi oksigen (SpO2) :-
2. Palpasi :
focal fremitus kanan dan kiri tidak sama, untuk
yang sebelah kanan kurang getaranya
dibandingkan yang sebelah kiri lebih kuat
getaranya.
3. Perkusi:
pekak pada paru dextra, sedikit sonor pada paru
sinistra.
4. Auskultasi :
Terdengar suara tambahan ronchie pada paru
sebelah kanan.
Masalah keperawatan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas

5. PERCEPTION / COGNITION
a. Orientasi/ kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Tingkat pengetahuan : Pasien tidak paham
mengenai penyakitnya.
3) Orientasi : Baik.
b. Sensasi / persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada.
2) Sakit kepala : Tidak ada.
3) Pengindraan : Baik.
Communication
1) Bahasa yang digunakan :Bahasa daerah atau
bahasa jawa.
2) Kesulitan berkomunikasi :Pasien agak sulit
berkomunikasi
karena sesak
Masalah keperawatan :
1. Tidak ada masalah
2. ..................................................

6. SELF PERCEPTION
a.Self-concept / self-esteem
1) Perasaan cemas / takut : Pasien takut jika cairan
dalam paru-parunya tidak
kunjung hilang.
2) Perasaan putus asa/ kehilangan : Pasien takut jika
sakitnya tidak kunjung
sembuh.
3) Keinginan untuk menciderai : Tidak ada.
4) Adanya luka / cacat : Tidak ada.
5) Harga diri : Pasien ingin segera
sembuh.
6) Gambaran diri : Pasien sebagai Ayah
dari kedua anaknya.
Masalah keperawatan :
1. Ansietas
2. .......................................
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Menikah
2) Orang terdekat :Kedua orang anaknya
3) Perubahan konflik / peran : Tidak ada.
4) Interaksi dengan orang lain : Baik
Masalah keperawatan :
1. Tidak ada masalah
2:............................................

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah / disfungsi seksual : Tidak ada.
Masalah keperawatan :
1. Tidak ada masalah
2:.........................................

9. COPING / STRESS TOLERANCE


a.Coping respons
1) Rasa sedih / takut / cemas / putus asa / trauma:
Pasien bercerita dengan anaknya.
2) Kemampuan untuk mengatasi (koping) : Baik.
3) Perilaku yang menampakkan cemas :Pasien
tampak gelisah
Masalah keperawatan :
1. Tidak ada masalah
2:............................................

10. LIFE PRINCIPLES


a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Tidak ada.
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak ada.
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak ada.
4) Kemampuan memecahkan masalah : Kurang
Masalah keperawatan :
1. Tidak ada masalah
2:.........................................

11. SAFETY / PROTECTION


a. Alergi : Tidak ada.
b. Penyakit autoimune : Tidak ada.
c. Tanda infeksi : Tidak ada.
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada.
Masalah keperawatan :
1. Tidak ada masalah
2:.........................................

12. COMFORT
a. Kenyamanan / nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : cairan pada
pleura
2) Quality ( bagaimana kualitasnya) : Seperti tertusuk
jarum tembus
sampai ke
punggung.
3) Regio (dimana letaknya) : Pada dada kanan.
4) Scala (berapa skalanya) : Skala nyeri 5
5) Time (waktu) : Tidak menentu/
hilang timbul.
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada.
c. Gejala yang menyertai : Tidak ada.
Masalah keperawatan :
1. Nyeri Akut
2:...........................................
13. GROWTH / DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Pasien mampu tumbuh
dan berkembang sesuai
usianya
Masalah keperawatan :
1. Tidak ada masalah
2

DATA LABORATORIUM
Tanggal : 21-Maret-2017
Jenis Hasil Harga
Satuan
pemeriksaan pemeriksaan normal

WBC 24.3 4.0-10.0 10^3/uL

Lymph# 1.9 0.8-4.0 10^3/uL

Mid# 1.1 0.1-1.5 10^3/uL

Gran# 21.3 2.0-7.0 10^3/uL

Lymph% 7.7 20.0-40.0 %

Mid% 4.6 3.0-15.0 %

Gran% 87.7 50-70 %

RBC 5.22 3.50-5.00 10^6/uL

HGB 14.9 11.0-15.0 g/dl

HCT 45.7 37.0-47.0 %

MCV 87.5 80.0-100.0 Fl

MCH 28.5 27.0-34.0 Dg

MCHC 32.6 32.0-36.0 g/dL

RDW-CV 14.3 11.0-16.0 %

RDW-SD 50.1 35.0-56.0 Fl

PLT 433 150-450 10^3/uL

MPV 8.2 6.5-12.0 Fl


PDW 15.9 9.0-17.0

PCT 3.55 1.06-2.82 Ml/L

P-LCC 102 30-90 10^3/uL

P-LCR 23.6 11.0-45.0 %

DBIL 0.99 0-0.35 Mg/dL

TBIL 1.67 0.2-1.2 Mg/dL

SGOT 24.3 0-31 U/L

SGPT 38.9 0-31 U/L

ALP 319 98-279 U/L

Gama GT 109.1 8-34 U/L

TP 6.2 6.6-8.3 g/dL

Glob 3.8 2-3.9 g/dL

Alb 2.4 3.5-5.5 g/dL

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Hasil : Efusi Pleura dextra


PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Nama : Tn. R No.RM : 0379773

Cara
Tanggal Nama obat Dosis
pemberian

20-Maret- Cefoperazone IV 2x1gr


2017
Dexametason IV 3x5mg

Santagesic IV 3x1000mg

Ranitidin IV 2x50mg

NaCl IV 16tpm
ANALISA DATA

Nama : Tn. R No.RM : 0379773

No. Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Agen cedera Nyeri akut


dada sebelah kanan tembus ke fisik
punggung

DO :

1. K/U Lemah

2. Skala nyeri 5

3. Nyeri seperti tertusuk jarum

4. Nyeri hilang timbul

5. Pasien tampak menahan nyerinya

6. TTV : TD : 130/80mmHg

N : 90x/menit

R : 30x/menit

S : 36.30C

2. DS : Pasien mengatakan sesak nafas Mokus dalam Ketidakefektifan


jumlah berlebih bersihan jalan nafas
DO:
1) K/U Lemah
2) Pemeriksaan Pada paru
Inpeksi
a) Pola nafas tidak teratur
b) Ekspansi dada tidak
simetris
c) Batuk, ada sputum
berwarna putih kental dan
berbau busuk
d) Tampak retraksi dinding
dada
Palpasi
a) Vocal premitus antara
kanan dan kiri tidak sama,
sebelah kanan kurang
getarannya
Perkusi
a) Pekak pada paru dextra
Auskultasi
a) Terdengar suara tambahan
ronchie pada paru kanan
3) TTV :
TD : 130/80mmHg
N : 90x/menit
R : 30x/menit
S : 36.30C

3. DS : Pasien mengatakan sesak nafas Penumpukan Ketidakefektifan Pola


cairan dirongga nafas
DO pleura
1) K/U Lemah
2) kemampuan bernafas kurang
baik, irregular
3) Ekspansi dada tidak simetris
antara kanan dan kiri, sebelah
kanan lebih lambat
4) Pola nafas tidak teratur
5) Tampak retraksi dada

4. DS : Penurunan Ansietas
1) Pasien mengatakan takut kondisi fisiologis
jika cairan dalam paru-
parunya tidak kunjung
hilang.
2) Pasien mengatakan takut
jika sakitnya tidak kunjung
sembuh.
3) Pasien ingin segera pulang
DO :
1)Pasien tampak gelisah
2)Pasien terkadang melamun
3)Kontak mata berkurang
DAFTAR DIAGNOSA

Nama : Tn. R No.RM : 0379773

Tanggal Diagnosa keperawatan Tanggal teratasi Paraf

21-Maret- Nyeri akut berhubungan dengan agen -


2017 cedera fisik

21-Maret- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas -


2017 berhubungan dengan mokus dalam
jumlah berlebih

Ketidakefektifan pola nafas


21-Maret- -
berhubungan dengan penumpukan
2017
cairan dirongga pleura

-
21-Maret-
Ansietas berhubungan dengan
2017
perubahan kondisi fisiologis
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. R No.RM : 0379773

Hari/ Diagnosa NOC NIC


keperawatan
tanggal

Selasa, 21 Nyeri akut NOC : NIC :


maret 2017 berhubungan dengan
agen cedera fisik 3. Kontrol Nyeri Manajemen nyeri
4. Tingkat Nyeri
1. lakukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengkajian nyeri secara komprehensif yang
selama 5x24 jam diharapkan nyeri dapat meliputi lokasi karakteristik, onset/durasi,
berkurang atau menghilang dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
hasil : dan faktor pencetus
Kontrol Nyeri 2. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik untuk mengetahui
1. Mengenali kapan nyeri terjadi pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan
2. Mengenali apa yang terjadi dengan gejala
pasien terhadap nyeri
nyeri 3. Gali bersama
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol
pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau
4. Menggunakan tindakan pencegahan
5. Menggunakan tindakan pengurangan nyeri memperberat nyeri
4. Berikan
tanpa analgesic
informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
Level Nyeri berapa lama nyeri akan dirasakan
5. Ajarkan prinsip-
1. Nyeri yang prinsip manajemen nyeri
dilaporkan 6. Pastikan
2. Ekspresi Nyeri pemberian analgesic dan atau strategi non
wajah farmakologi sebelum dilakukan prosedur yang
3. Frekuensi nafas dapat menimbulkan nyeri
4. Tekanan darah Pengalihan/Distraksi
5. Berkeringat
6. Peningkatan Heart 7. Identifikasi
rate bersama pasien mengenai daftar kegiatan yang
menyenangkan (misalnya, olahraga, berjalan kaki,
berbicara dengan teman atau keluarga)
8. Ajarkan pasien
cara terlibat di dalam pengalihan (misalnya kata
netral, penggunaan peralatan maupun bahan)
sebelum saat hal tersebut dibutuhkan, jika
memungkinkan
9. Sarankan pasien
untuk berlatih teknik distraksi/pengalihan sebelum
waktu yang dibutuhkan, jika memungkingkan
10. Bedakan isi
teknik distraksi/pengalihan, berdasarkan
keberhasilan penggunaan dimasa lalu dan usia atau
tingkat perkembangan
11. Gunakan satu
teknik pengalihan atau digabung dengan teknik
pengalihan lainnya yang sesuai
12. Evaluasi dan
dokumentasikan respon pasien terhadap kegiatan
pengalihan

Terapi Relaksasi

13. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi


serta jenis relaksasi yang tersedia (misalnya, music,
meditasi, bernafas dengan ritme, relaksasi rahang,
dan relakasi otot progesif)
14. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
relaksasi misalnya bernafas dalam, menguap,
pernafasan perut, atau bayangan yang
menenangkan
15. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada
pasien
16. Dorong pasien untuk mengulang praktik teknik
relaksasi, jika memungkinkan
17. Dorong pengulangan teknik praktik-praktik tertentu
secara berkala
18. Dorong kontrol sendiri ketika relaksasi dilakukan
19. Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi
yang dicapai secara teratur, dan monitor
ketegangan otot secara periodik, denyut nadi,
tekanan darah,dan suhu tubuh dengan tepat
Hari ke-1
IMPLEMENTASI

Nama : Tn. R No.RM : 0379773

No. Hari/
Jam Implementasi Jam Evaluasi
DX. tanggal

1. Selasa, 21 10.00 1. melakukan pengkajian nyeri yang dirasakan pasien dan 22.00 S: Pasien mengatakan masih terasa
Maret 2017 menunjukkan skala nyeri 0-10 ke pasien. sangat nyeri pada dada sebelah
kanan tembus ke punggung
2. Mendengarkan keluhan pasien tentang
10.30 rasa ketidaknyamanan nyeri O:

1. K/U Lemah
3. melakukan pemeriksaan fisik kepada 2. Pasien tambak menahan nyeri
11.00 3. Skala nyeri 5
pasien
4. Nyeri seperti tertusuk jarum
5. Nyeri hilang timbul
4. memposisikan pasien senyaman mungkin 6. TTV :
12.00
TD : 130/80mmHg
N : 94x/menit
5. memberikan informasi mengenai nyeri, R : 30x/menit
12.00 seperti penyebab nyeri S: 36.30C
7. Santagesik 1000mg (+)

A : Masalah belum teratasi


6. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
13.00 ketidaknyamanan nyeri pada pasien P : Lanjutkan intervensi 1-19

7. Mengajari teknik distraksi (berbicara


13.15 dengan orang lain atau keluarga untuk pengalihan nyeri)
8. Menyarankan pasien untuk melakukan
14.00 teknik distraksi setiap hari untuk mengurangi nyeri

9. Mendorong keluarga untuk memberi


dukungan kepada pasien dalam teknik ditraksi untuk
14.10
mengurangi nyeri pasien

10. Mengkolaborasikan pemberian analgesik Santagesic


14.15 1000mg

11. Mengajari teknik relaksasi ( bernafas dalam dengan


ritme)
16.00

12. Menyarankan pasien untuk mengulangi teknik relaksasi


( nafas dalam dengan ritme)
16.15
13. Mendorong pasien mengulangi teknik praktik-praktik
relaksasi secara berkala

16.30
14. Mengulangi teknik distraksi pada pasien (berbicara
dengan orang lain untuk mengalihkan nyeri)

18.00 15. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik distraksi


16. Mengulangi teknik relaksasi (tarik nafas dalam beritme
untuk mengurangi nyeri)
18.30 17. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
19.00 berkala

18. Mengkolaborasikan pemberian analgesik Santagesic


20.00 1000mg

21.15
Hari ke-2

IMPLEMENTASI

Nama : Tn. R No. RM : 0379773

No Dx Hari/tangga Jam Implementasi Jam evaluasi


l

1. Rabu, 22 07.30 1. Mengkolaborasikan pemberian analgesik Santagesic 22.00 S: Pasien mengatakan masih terasa
Maret 2017 1000mg sangat nyeri pada dada sebelah kanan
tembus sampai ke punggung.
2. melakukan pengkajian nyeri yang dirasakan pasien
08.15 dan menunjukkan skala nyeri 0-10 ke pasien. O:

1. K/U Lemah
2. Skala nyeri 5
08.30 3. Mendengarkan keluhan pasien tentang rasa 3. Pasien tampak menahan
ketidaknyamanan nyeri nyeri
4. Nyeri seperti tertusuk
4. melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien jarum
09.00 5. Nyeri hilang timbul
6. TTV :
TD : 130/70mmHg
5. memposisikan pasien senyaman mungkin N : 90x/menit
09.15 R : 28x/menit
6. Mengobservasi reaksi nonverbal dari S: 36.40C
ketidaknyamanan nyeri pada pasien 7. Santagesik 1000mg (+)
09.30 7. Mengajari teknik distraksi (berbicara dengan orang A : Masalah belum teratasi
lain atau keluarga untuk pengalihan nyeri)
09.45 P : Lanjutkan intervensi 1-19
8. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik
distraksi setiap hari untuk mengurangi nyeri
9. Mendorong keluarga untuk memberi dukungan
kepada pasien dalam teknik ditraksi untuk
10.00 mengurangi nyeri pasien

11.00 10. Mengkolaborasikan pemberian analgesik Santagesic


1000mg

11. Mengajari teknik relaksasi ( bernafas dalam dengan


14.15 ritme)

12. Menyarankan pasien untuk mengulangi teknik


relaksasi ( nafas dalam dengan ritme)
15.00
13. Mendorong pasien mengulangi teknik praktik-
15.30 praktik relaksasi secara berkala

14. Mengulangi teknik distraksi pada pasien (berbicara


dengan orang lain untuk mengalihkan nyeri)

16.00 15. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik


distraksi
18.00
16. Mengulangi teknik relaksasi (tarik nafas dalam
beritme untuk mengurangi nyeri)

17. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik


18..30 relaksasi berkala

19.30 18. Mengkolaborasikan pemberian analgesik Santagesic


1000mg

20.00

21.15
Hari ke-3
IMPLEMENTASI

Nama : Tn. R No. RM : 0379773

No Dx Hari/tangga Jam Implementasi Jam evaluasi


l

1. Kamis, 23 07.30 1. Mengkolaborasikan pemberian analgesik 22.00 S: Pasien mengatakan nyeri pada dada
Maret 2017 Santagesic 1000mg sebelah kanan berkurang

2. melakukan pengkajian nyeri yang dirasakan pasien O:


08.15 dan menunjukkan skala nyeri 0-10 ke pasien.
1. K/U Lemah
2. Skala nyeri 4
3. Mendengarkan keluhan pasien tentang rasa 3. Nyeri seperti tertusuk jarum
08.30 ketidaknyamanan nyeri 4. Nyeri hilang timbul
5. TTV :
4. melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien TD : 120/80mmHg
N : 98x/menit
09.00 R : 29x/menit
S: 37.10C
5. memposisikan pasien senyaman mungkin 6. Santagesik 1000mg (+)

9.15 A : Masalah teratasi sebagian


6. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
P : Lanjutkan intervensi 1-19
ketidaknyamanan nyeri pada pasien
09.30
7. Mengajari teknik distraksi (berbicara dengan orang
lain atau keluarga untuk pengalihan nyeri)
09.45
8. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik
distraksi setiap hari untuk mengurangi nyeri
9. Mendorong keluarga untuk memberi dukungan
10.00 kepada pasien dalam teknik ditraksi untuk
mengurangi nyeri pasien
11.00

10. Mengkolaborasikan pemberian analgesik


Santagesic 1000mg

14.15 11. Mengajari teknik relaksasi ( bernafas dalam dengan


ritme)

12. Menyarankan pasien untuk mengulangi teknik


15.00 relaksasi ( nafas dalam dengan ritme)

15.30
13. Mendorong pasien mengulangi teknik praktik-
praktik relaksasi secara berkala

16.00 14. Mengulangi teknik distraksi pada pasien (berbicara


dengan orang lain untuk mengalihkan nyeri)

15. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik


18.00
distraksi

16. Mengulangi teknik relaksasi (tarik nafas dalam


18..30 beritme untuk mengurangi nyeri)
17. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi berkala

19.30 18. Mengkolaborasikan pemberian analgesik


20.00 Santagesic 1000mg

21.15
Hari ke-4
IMPLEMENTASI

Nama : Tn. R No. RM : 0379773

No Dx Hari/tangga Jam Implementasi Jam Evaluasi


l

1. Jumat, 24 07.30 1. Mengkolaborasikan pemberian analgesik Ketorolac 22.00 S: Pasien mengatakan nyeri pada dada
Maret 2017 30mg sebelah kanan luka pada selang

2. melakukan pengkajian nyeri yang dirasakan pasien O:


08.15 dan menunjukkan skala nyeri 0-10 ke pasien.
7. K/U Lemah
8. Skala nyeri 5
3. Mendengarkan keluhan pasien tentang rasa 9. Nyeri seperti tertusuk jarum
08.30 ketidaknyamanan nyeri 10. Nyeri hilang timbul
11. Terpasang selang WSD (+)
4. melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien 12. Draine 500cc
13. TTV :
terutama fokus ke pemeriksaan paru
09.00 TD : 130/80mmHg
N : 100x/menit
R : 28x/menit
5. memposisikan pasien senyaman mungkin S: 37.20C
9.15 3) ketorolac 30mg (+)
6. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
A : Masalah belum teratasi
ketidaknyamanan nyeri pada pasien
09.30 P : Lanjutkan intervensi 1-19
7. Mengajari teknik distraksi (berbicara dengan orang
lain atau keluarga untuk pengalihan nyeri)
09.45
8. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik
distraksi setiap hari untuk mengurangi nyeri
10.00

9. Berkolaborasi dengan tim medis dalam


pemasangan WSD
11.00

10. Melakukan pengkajian nyeri yang dirasakan pasien


dan menunjukkan skala nyeri 0-10 ke pasien.

14.15
11. Mendengarkan keluhan pasien tentang rasa
ketidaknyamanan nyeri
12. melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien
15.00 terutama fokus ke pemeriksaan paru

15.30
13. Mengajari teknik relaksasi ( bernafas dalam dengan
ritme)

16.00
14. Menyarankan pasien untuk mengulangi teknik
relaksasi ( nafas dalam dengan ritme)

18.00 15. Mendorong pasien mengulangi teknik praktik-


praktik relaksasi secara berkala

18..30 16. Mengulangi teknik distraksi pada pasien (berbicara


dengan orang lain untuk mengalihkan nyeri)

17. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik


19.00 distraksi

18. Mengulangi teknik relaksasi (tarik nafas dalam


beritme untuk mengurangi nyeri)
19.30

19. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik


20.00 relaksasi berkala

20. Mengkolaborasikan pemberian analgesik Ketorolac


30 mg
20.30

21.15
Hari ke-5
IMPLEMENTASI

Nama : Tn. R No. RM : 0379773

No Dx Hari/tangga Jam Implementasi Jam evaluasi


l

1. Sabtu , 25 07.30 1. Mengkolaborasikan pemberian analgesik 22.00 S: Pasien mengatakan nyeri pada dada
Maret 2017 Ketorolac 30 mg sebelah kanan berkurang

2. Melakukan rawat luka pada luka selang WSD dan O:


08.00 mengobservasi keadaan luka
1.
K/U Lemah
2.
Skala nyeri 4
3. melakukan pengkajian nyeri yang dirasakan 3.
Nyeri seperti tertusuk jarum
08.30 pasien dan menunjukkan skala nyeri 0-10 ke 4.
Nyeri hilang timbul
5.
Terpasang WSD (+)
pasien. 6.
Draine 300cc
7.
TTV :
4. Mendengarkan keluhan pasien tentang rasa
09.00 TD : 120/80mmHg
ketidaknyamanan nyeri N : 98x/menit
R : 26x/menit
5. melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien S: 37.10C
9.15 terutama fokus ke pemeriksaan paru 4) Ketorolac 30mg (+)

A : Masalah belum teratasi


6. memposisikan pasien senyaman mungkin
09.30 P : Lanjutkan intervensi 1-19

7. Mengobservasi reaksi nonverbal dari


ketidaknyamanan nyeri pada pasien
09.45

8. Mengajari teknik distraksi (berbicara dengan


10.00 orang lain atau keluarga untuk pengalihan nyeri)

9. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik


11.00 distraksi setiap hari untuk mengurangi nyeri

10. Mendorong keluarga untuk memberi dukungan


kepada pasien dalam teknik ditraksi untuk
14.00 mengurangi nyeri pasien

11. Mengkolaborasikan pemberian analgesik


Ketorolac 30 mg
14.15

12. Mengajari teknik relaksasi ( bernafas dalam


dengan ritme)
15.00
13. Menyarankan pasien untuk mengulangi teknik
relaksasi ( nafas dalam dengan ritme)

15.30
14. Mendorong pasien mengulangi teknik praktik-
praktik relaksasi secara berkala

16.00
15. Mengulangi teknik distraksi pada pasien
(berbicara dengan orang lain untuk mengalihkan
nyeri)
18.00

16. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik


distraksi
18..30

17. Mengulangi teknik relaksasi (tarik nafas dalam


beritme untuk mengurangi nyeri)
19.30 18. Menyarankan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi berkala
20.00

19. Mengkolaborasikan pemberian analgesik


Ketorolac 30 mg
21.15